KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Kec Sandubaya, Kota
Mataram, Nusa Tenggara Barat. 83232

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Dana Pendidikan Mahasiswa

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Lombok Utara
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Steffi Grafalah Primadonalda
NIM : P07134116050
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung, 30 Juli 1999
Semester : VII (Tujuh)
Prodi : D4 Analis Kesehatan
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Mataram
Telp : 082340029317

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana

pendidikan program diploma 4 (D4) Pemerintah Kabupaten Lombok Utara 2019.
Sebagai bahan pertimbangan untuk Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan
beberapa berkas pendukung, diantaranya :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Fotocopy KHS
6. Fotocopy KRS
 Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya agar kirannya
Bapak Bupati Lombok Utara dan jajarannya bisa mengabulkan permohonan saya
ini demi kelancaran studi saya di Poltekkes Kemenkes Mataram. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Mataram, 26 Oktober 2019

Pemohon

Steffi Grafalah P.

NIM : P07134116004