FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Jenis Kelamin : ……………………
Agama : ……………………
Suku : ……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Tanggal masuk panti : ……………………

Riwayat Kesehatan
Diagnosis medis (bila ada) : ……………………
Keluhan Utama : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………..................................................
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………
Riwayat Keluarga
- Genogram
- Orang terdekat dengan klien
Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : ..................................................................
- Alamat pekerjan : .................................................................
- Jarak dari rumah : ..................................................................
- Alat transportasi : ..................................................................
- Pekerjaan sebelumnya:..................................................
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada
 4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! ……………………………………....
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..…………………………………..

5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : ……………………..
b. Jenis makanan : ……………………..
c. Nafsu makan : ……………………..
2. Eliminasi
a. Berkemih
- Frekuensi : ………………………
- Warna : ………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………………………….
b. Defekasi
- Frekuensi : …………………………….
- Warna, konsistensi : ………………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi: …………………………............................
3. Higiene personal
a. Mandi (frekuensi) : ………………………………………………
b. Sikat gigi : …………………………………………………
c. Cuci rambut : …………………………………………………..
d. Gunting kuku : …………………………………………………..
e. Ganti pakaian : …………………………………………………..
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur : ………………………………………………………
b. Tidur siang (ya/tidak) : ………………………………………………………
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : ………………………………………………..
b. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………..
c. Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………….

D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 =
tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
 Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

Indeks Kemandirian Katz : ……………………

E. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,
 lainnya. Sebutkan ! ……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak

F. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca,
gelas, paku, dll.)

G. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor NO Pertanyaan Jawaban

+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !

Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :
-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :

NO Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan saya
 3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap Affection
emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama – sama

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak Total

pernah = 0
Kesimpulan :
Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

INVENTARIS DEPRESI BECK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :

Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
 0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD