Klinik Bina Wicara “Vacana Mandira”

Jl. Kramat VII / 27 Jakarta 10430

Tlp. 3140636

FORMAT OBSERVASI (i) dan PEMERIKSAAN (ii)

A. Jatidiri
1. Nama dan Jenis Kelamin :
2. Tempat Tanggal Lahir :

B. Kondisi Umum

C. Kemampuan Motorik
1. Motorik Kasar
(i)
(ii)

2. Motorik Halus
(i)
(ii)

3. Visiomotor Koordinasi
(i)
(ii)

4. Lateralisasi
(i)
(ii)

5. Keseimbangan
(i)
(ii)
D. Kemampuan Sensorik
1. Pendengaran
(i)
(ii)

2. Penglihatan
(i)
(ii)

3.Taktil Kinestetik
(i)
 (ii)

E. Kemampuan Bahasa
1. Reseptif
(i)
(ii)
2. Ekspresif
(i)
(ii)
F. Kemampuan Wicara
1. Fone
(i)
(ii)
2. Fonem
(i)
(ii)
G. Kemampuan Suara
(i)
(ii)

H. Kemampuan Irama Kelancaran

(i)
(ii)
I. Kemampuan Organ Bicara
(i)
(ii)

J. Kemampuan Pernafasan
(i)
(ii)

K. Tingkah Laku
(i)

(ii)
L. Kesan Intelegensi
(i)

(ii)

M. Diagnosa
N. Saran

Jakarta, 24 Maret 2010