BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian 11 Maret 2019 Pukul 12.00 Wib

Oleh Kelompok 3

I. IDENTITAS

A. PASIEN

Nama : Bp. W

Tempat tanggal lahir/usia : 22 Mei 1959 ( 59 tahun )

Agama : Islam

Status perkawinan : kawin

Pendidikan : SMK

Pekerjaan :Wiraswasta

Lama bekerja : 40 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Tanggal masuk RS : 11 Maret 2019

NO.RM :01189xxx

Ruang : IMC-ICCU

Diagnosa medis : Odema pulmo

Alamat : Klaten

B. Keluarga

Nama : Ibu P

Hubungan : Istri
 Umur : 56 th

Pendidikan : Smk

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Klaten

C. Kesehatn pasien

1. Keluhan utama saat dikaji : pasien mengatakan sesak nafas

2. Keluhan tambahan : pasien mengatakan dada ampek sebelah

kanan dan tidak kuat saat banyak bergerak.

3. Alasan masuk RS : pasien mengatakan karena sesak nafas.

4. Riwayat penyakit sekaran : pada hari Minggu tanggal 10 Maret 2019

pukul 22.00 WIB, Bp M tiba-tiba langsung lemas dan mengalami sesak

nafas. Lalu bapak M dibawa ke RS Bethesda oleh keluarganya dan

sampai di IGD RS Bethesda adalah pukul 00.30 WIB. Di UGD pasien

dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil Sinus Tachicardia dan

dilakukan tindakan pasang infus RL lini pada tangan kiri lalu diberikan

terapi injeksi furosemide 2amp, ISDN 5mg, furosemide dalam NaCl 3

ampul dengan syring pump, dan Ceftriaxone 2amp. Lalu pada tanggal

11 Maret 2019 pukul 08.00WIB pasien dipindahkan ke ICCU. Di ICCU

pasien dilanjutkan terapi Furosemid 2cc/jam. Keadaan pasien compos

mentis, pasien masih mengeluh sesak nafas dan dada terasa ampeg.

5. Riwayat Penyakit yang lalu : Keluarga mengatakan memiliki riwayat

DM saat pertama kali di lakukan pengecekan 1 tahun yang lalu gula

460mmHg dan terakhir gula nya saat di cek 171mmHg.

6. Alergi : keluarga mengatakan tidak terdapat alergi makanan dan obat.

B. GENOGRAM

Keterangan

Klien =→ Tinggal

serumah = -------

Laki laki =

Perempuan =

Sudah meninggal =

DM : keluarga tidak terdapat riwayat diabetes militus.

Pasien anak ke 3 dari 8 bersaudara yang meninggal 2 saudara, klien tinggal

serumah dengan istrinya, mempunyai 4 anak yang 2 sudah meninggal waktu umur

7 dan 5 tahun

Klien mempunyai 4 cucu yang 2 cowok dan 2 cewek.

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola nutrisi-metabolik

1. Sebelum sakit
  3x/24jam

 Nasi, sayur berkuah

 1 porsi

 Makan di rumah

 Nafsu makan baik

 Minum 1600cc/jam

 Minum teh dan air putih

 Bb 6 bulan terakhir tetap

2. Selama sakit

 3x24 jam (pk 08.00, pk 13.00, pk 16.00)

 Makanan dapat masuk lancar

 Diit bubur

 Klien mengatakan makan buburnya habis 1 piring

 Klien mengatakan untuk minum 2 gelas (400 cc )

B. Pola Eliminasi

1. Sebelum sakit

a. BAB (Buang Air Besar)

 BAB 1x di pagi hari

 Warna coklat

 Konsistensi lembab
  Jongkok

 Tidak ada keluhan

b. BAK (Buang Air Kecil)

 6-8 x / 24 jam

 800 cc/ 24 jam - 1400 cc/ 24jam

 Warna kuning jernih

 Bau khas amoniak

 Tidak ada keluhan

2. Selama sakit

a. BAB

 Belum BAB

 Terpasang pampers dewasa

b. BAK

 Terpasang kateter

 2000cc / 8jam

 Warna kuning jernih

 Bau khas amoniak

 Tidak ada keluhan

C. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur

1. Sebelum sakit

a. Keadaan aktivitas sehari - hari

 Lingkungan luar, terdapat tangga di luar rumah

  Klien tidak menggunakan alat bantu berjalan

 Kegiatan klien sehari hari benkel di depan rumah

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi di tt √

Pindah √

Ambulasi √

Naik tangga √

Memasak √

Belanja √

Merapikan rumah √

Keterangan 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang

lain, 3 : perlu bantuan orang lain dan alat, 4 : trgantung total

b. Kebutuhan tidur

 Jumlah tidur sehari :

Tidur malam 8-9 jam, Mengutamakan tidur malam, tidak pernah

tidur siang.

 tidur dengan istri

 Tidur dengan bantal dan selimut

 Tidak ada keluhan

 c. Kebutuhan istrirahat

 Keluarga mengatakan dengan duduk-dudu di depan rumah

 Keluarga mengatakan 1-2 jam

2. Selama sakit

a. Keadaan aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan /minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di TT √

Berpindah √

Ambulasi √

Keterangan 0: mandiri 1:alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu

orang lain dan alat 4: tergantung total

b. Kebutuhan tidur :

Kesadaran composmetis, pasien tiduran selama sakit, untuk tidur

dilakukan 10 jam

c. Kebutuhan istirahat :

Pasien bedrest, di sarankan untuk istirahat

D. Pola kebersihan diri (sebelum sakit)

1. Kebersihan kulit

- Keluarga mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore

- Mandi menggunakan sabun,

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

2. Kebersihan rambut

- Keluarga mengatakan mencuci rambut dengan shampo

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

3. Kebersihan telinga

- Keluarga mengatakantelinga dibersihkan saat mandi

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

4. Kebersihan mata

- Keluarga mengatakan membersihkan saat mandi

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

5. Kebersihan mulut

- Keluarga mengatakan menggosok gigi 2x/ hari saat mandi

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

6. Kebersihan kuku

- Keluarga mengatakansaat kuku sudah panjang dan kotor

- Keluarga mengatakan tidak ada keluhan

E. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Penggunaan tembakau : klien mengatakan dahulu merokok 1 bungkus

per harinya, merokok gudang garam.

 2. NAPZA : Keluarga mengatakan tidak mengkonsumsi NAPZA

3. Alkohol : Keluarga mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol.

F. Pola reproduksi-seksualitas

1. Gangguan hubungan seksual : Klien mempunyai 4 anak yang 2 sudah

meninggal di umur 5 dan 7 tahun. Selama berhubungan seksual tidak ada

keluhan.

G. Pola kognitif-persepsi/sensori

1. Keadaan mental

- Keadaan klien composmetis

- E4 V5 M6 (GCS)

2. Berbicara

Klien biasa bicara dengan Bahasa jawa.

3. Kemampuan membaca

Klien mengatakan dapat membaca

4. Kemampuan berkomunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik

5. Kemampuan memahami informasi

Kline dapat memahami informasi yang di berikan oleh perawat

6. Pendengaran

Klien mengatakan dapat mendengarkan dengan baik.

 7. Penglihatan

Klien mengatakan dapat melihat dengan jelas

8. Nyeri

Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dada

H. Pola konsep diri

1. Identitas diri: klien mengatakan mampu mengungkapkan namanya

2. Ideal diri:klien mengatakan ingin sekali sehat dan berkegiatan seperti

biasa.

3. Harga diri: klien mengatakan sebagai kepala keluarga, jika tidak bisa

bekerja maka tidak bisa menghidupi keluarga.

4. Gambaran diri; klien mampu mengungkapkan tidak mempunyai

kekurangan pada fisik, keadaannya tangannya ada 2 kakinya ada 2 kiri

dan kanan.

5. Peran diri: klien mengatakan di masyarakat cukup baik, dan mengkiuti

aktifitas dengan baik seperti (ronda, kerja bhakti) tidak ada keluhan

I. Pola koping

1. Keluarga mengatakan mengambil keputusan dibantu istri dan anaknya

2. Hal yang dilakukan jika memiliki masalah : klien bercerita dengan

istrinya
J. Pola peran hubungan

1. Status pekerjaan : keluarga mengatakan masih bekerja sebagai benkel di

rumah

2. Jenis pekerjaan : bengkel di rumah

3. Keluarga mengatakan masih aktif dalam kelompok masyarakat

4. Sistem pendukung

Ada, pasangan, tetangga dan keluarga besar dan kerabat

5. Kesulitan dalam keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga selama ini

6. Status mental

Keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga lain baik

Keluarga mengatakan hubungan dengan masyarakat baik tidak pernah

ada keluhan selama hidup bermasyarakat.

K. Pola nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit

Agama : keluarga mengatakan islam

Klien mengatakan tidak ada larangan keagamaan

Klien mengatakan tidak ada keterbatasan saat sholat

2. Selama sakit
 Klien mengatakan tidak dapat melakukan kegiatan keagamaan

III. Pemeriksaan fisik

A. Pengukuran TB : 168 cm

B. Pengukuran BB: 70 kg

IMT : BB(kg)/ TB(m)2 : 70 / 2,8 = 25 (Normal)

C. Pengukuran tanda vital:

1. Tekanan darah : 134/84, diukur di nadi brakhialis, posisi pasien tidur,

ukuran manset 16

2. Nadi : 108 x/ menit, irreguler, diukur di nadi radialis, kualitas kuat

3. Suhu: 36.8 °C, diukur di frontalis, alatnya digital

4. Respirasi : 31x/menit, reguler, tipe pernafasan dada

D. Tingkat Kesadaran

Kuantitatif : 15 E4V5M6

Kualitatif : Compos Mentis

E. Keadaan Umum :

Tampak sakit sedang, terpasang infus RL 500 di tangan kanan, terpasang

syringe pump di tangan kiri,

RR 31 x/menit, kesadaran pasien compos mentis, pasien dapat

berkomunikasi secara efektif, pasien tampak keletihan, pasien tampak

tidak nyaman setelah beraktivitas.

F. Urutan Pemriksaan Fisik :

1.Kepala

- Bentuk kepala simetris

- Persebaran rambut tidak merata

- Rambut berwarna pirang dan terdapat uban

- Tidak ada ketombe dan tidak mudah rontok

- Terdapat bekas luka herpes yang sudah mengering di pelipis kiri

2. Mata

- Kedua mata bersih, tidak terdapat kotoran.

- Sklera kedua mata berwarna kemerahan.

- Konjungtiva berwarna merah muda

- Reflek terhadap cahaya (+)

- Tidak ada gangguan pergerakan bola mata

3. Telinga

- Bentuk kedua telinga simetris

- Terdapat seeikit serumen

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak keluar cairan dari telinga

- Tidak menggunakan ascesoris

- Dapat mendengar dengan baik

4. Hidung

- Septum berada ditengah

- Tidak ada sekret di hidung

- Terpasang O2 nasal kanul 6 lpm

- Tidak ada nyeri sinus

- Tidak menggunakan ascesoris

5. Mulut dan Tenggorokan

- Bibur berwarna gelap

- Mampu berbicara dengan jelas

- Warna lidah merah muda

- Palatum utuh

- Uvula berada di tengah

- Tonsil T1

- Gigi tanggal 5

- Tidak bau nafas

- Tidak menggunakan ascesoris

- Tampak pernafasan bibir

6. Leher

- Bentuk simetris

- Tidak ada hiperpigmentasi

- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

-Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada pembesaran tyroid dan paratyroid

7. Tengkuk

- Tidak ada kaku kuduk

8. Dada

a. Inspeksi

- Bentuk simetris

- Terdapat retraksi dinding dada

- Tidak ada kelaianan bentuk dada

- Adanya penggunaan otot bantu pernafasan

- Tidak ada ketertinggalan gerak

- Jenis pernafasan dada

- Ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi

- Tidak ada krepitasi

- Pengembangan dada simetris

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada massa

- Pernafasan cepat, jenis pernafasan dada

- Heart rate : 108 x/menit

c. Perkusi
- Batas jantung :

atas : ICS 2

bawah: ICS 7

Kiri : Line Axilaris sinistra

Kanan : Linea midclavikularis dekstra

- Batas Paru

atas : ICS 2

bawah : hepar

Pekak pada paru kanan dan kiri

d. Auskultasi

- Terdengar suara vesikuler di lapang dada

- Terdengar suara tambahan wheezing

- Terdengar bunyi jantung I dan II

- Terdengar bunyi jantung tambahan BJ III

9. Payudara : Jenis kelamin laki-laki

10. Punggung :

- Bentuk simetris

- Tidak ada kelainan bentuk

- Tidak ada luka

11. Abdomen :

a. Inspeksi

- Warna kulit kecoklatan

- Tidak ada hiperpigmentasi

- Tidak ada luka

- Bentuk simetris

b. Auskultasi

- Bising usus 30 x/menit

c. Perkusi

- Tidak ada pembesaran organ

- Tidak terdapat ascites

- Suara tympani di rongga perut

d. Palpasi

- Tidak teraba adanya massa

- Tidak ada nyeri tekan

12. Anus dan Rektum

- Tidak ada massa

- Tidak ada pembesaran vena

13. Genetalia

- Tidak ada luka

- Tidak ada ada cairan

- Scrotum lengkap

- Tidak ada kelainan bentuk pada penis

14. Ekstrimitas

a. Atas

- Anggota gerak lengkap

- Tidak ada kelainan jari

- Bentuk simetris

- Tidak terdapat edema

- Tidak ada clubbing finger

- Kekuatan Otot 5|5

b. Bawah

- Terdapat pitting edema +1

- Anggota gerak lengkap

- Kekuatan otot 4|4

15. Reflek

- Reflek Fisiologis :

Biseps +

Triseps +

Lutut +

Achiles +
 - Reflek Patologis :

- Babinski (-)

IV. Rencana pulang

1. Edukasi mengenai pembatasan cairan minum

2. Edukasi untuk mengurangi aktivitas fisik

3. Edukasi diet rendah gula

4. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : puskesmas dan rumah

sakit

5. Ditempat tinggal pasien tinggal dengan istri

6. Tidak memerlukan bantuan perawatan khusus dirumah

V. Program Tindakan

1. Pemeriksaan ulang Natrium, Kalium, CK-MB, Albumin dan Troponin I

2.Pemberian obat injeksi dan oral sesuai program

3. Perekaman EKG (bila perlu)

4. Edukasi pembatasan cairan oral

5. Posisi kepala Elevasi 30 °

VI. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik

1. Rontgen Thorax

Tanggal 11/03/2019

Jam 07.29 a.m.

Kesan:

Cardiomegali disertai tanda peningkatan corakan vaskuler pulmo mengarah

oedema pulmonum.

2. Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal 11/03/2019

Jam : 02.02 a.m.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Monosit 8,9 % 2-8

MCHC 31,7 g/dL 32.0-36.0

PDW 20.2 fL 9.0-13.0

Ureum 122.0 mg/dL 17.0-54.0

Creatinin 3,90 mg/dL 0.73-1.18

3. EKG

Tanggal : 11 Maret 2019

Jam 00.35 WIB

Hasil : Sinus Tachicardia

VII. Program Pengobatan

1. Isosorbide dinitrate (ISDN) 3x5mg. Pukul : 02:35, 12:00, 18:00

2. Irbesartan 1x150 mg. Pukul: 18:00

3. Cefrtiaxone 2x 1gr. Pukul :5:00, 20:00.

4. Furosemid 2amp. Pukul: 01:40

5. Combivent 3x1 + Flixotide 3x1. Pukul : 12:00, 18:00, 06.00

6. Morfin 2mg b/p

ANALISA OBAT :

no Nama obat indikasi Kontra indikasi Efek Implikasi keperawatan

samping

1 Isosorbide -Angina,  -Hipersensitivitas  -Pusing -Pantau reaksi alergi

dinitrate atau  -Sakit kepala

alergi
-Penyakit -Pantau efek samping :
(ISDN)  -Mual
terhadap Isosorbid
jantung Sakit kepala, Mual, Munta
Dinitrat  -Muntah
3x5mg koroner
 -Hipotensi berat

2 Irbesartan -menurunkan -gagal jantung -lemas -pantau tekanan darah

1x150 mg tekanan darah

-diabetes -mengantuk -pantau riwayat penyakit

Oral -mencegah
- -diare -pantau efek samp
(dewasa serangan
ketidakseimbanga
 150-300 jantung n elektrolit -pusing lemas,mengantuk,diare,pus

mg/hari)
-mencegah

masalah ginjal

3 Cefrtiaxone -Antibiotik -Anemia -Nyeri -Pantau tanda tanda infeksi

2x 1gr
-Penyakit ginjal -Mual -pantau efek samp

(dewasa 1- nyeri,mual,muntah
-Muntah
2gr/hari)

oral

4 Furosemid -Hipertensi -Gagal ginjal Mual, -Balance cairan

2amp muntah
-Edema -hipovolemia -Pantau TTV

Syringpump

2cc/jam

5 Combivent -penyakit paru -kejang-kejang -Pusing -Pantau efek samping

3x1 obstruksi seperti epilepsy mual, pusing, radang teng

–Berdebar
kronik (PPOK) dan serak
-penyakit hati/liver
-asma -Mual
-Pantau saturasi O2.
- penyakit ginjal
-Radang

atau iritasi

pada

tenggorokan,
 -Serak

6 Flixotide -Sesak napas Hipersensitivitas suara serak Pantau efek samping,

saturasi O2
3x1 -Batuk

-Bising mengi

-Dada terasa

tegang

7 Morfin Nyeri dada Gagal ginjal, -Pusing Pantau TTV, Pantau efek s

hipotensi atau sakit

2mg b/p
kepala

-Mual

-Mulut

terasa kering

-Tubuh

berkeringat.
 VI. PROGRAM TINDAKAN

1. Oral hygiene (1x24 jam)

2. Perawatan luka pada kaki dan kepala

3. Perawatan mandi

4. Melakukan suction

5. Pemberian makanan melalui ngt

VII. Luas pendarahan

L : pxlxslice/2 = 1,1x1,2x9/2 = 11,8/2 = 5,94 cm (terindikasi kraniotomi >3cm)

ANALISIS DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Resiko Cedera otak

(Kesadaran : Sopor) ketidakefektivan

perfusi jaringan otak

DO :

GCS = E2 V2 M2 = 6

TD = 120/70 mmHg

Ada pendarahan (IVH)

Benturan kepala
DS : Defisit perawatan diri : Penurunan kesadaran

(Kesadaran : Sopor) mandi, berpakaian

DO:

- Pasien Nampak tidur

- Pasien tidak mampu

mengakses kamar

mandi

- Pasien tidak mampu

membersihkan diri

secara mandiri

- Terdapat bau khas

- Ketergantungan total

DS : Ketidakefektivan Mukus berlebihan

(Kesadaran : Sopor) bersihan jalan napas

DO :

- Terdapat suara ronchi

- RR : 30x/menit

- Terproduksi sekret

- Reflek menelan :

negative

DS : Kerusakan integritas Tekanan pada tonjolan

(Kesadaran : Sopor) kulit tulang

DO :

- Gangguan integritas

kulit

- Terdapat luka

menghitam di tungkai

kanan dan kiri

- Luka melepuh di

tungkai kanan

- Luka terdapat pada

tonjolan tulang

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Ketidakefektivan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus

berlebihan ditandai dengan

DS :

(Kesadaran : Sopor)

DO :

- Terdapat suara ronchi

- RR : 30x/menit
 - Terproduksi sekret

- Reflek menelan : negatif

2 Resiko ketidakefektivan perfusi jaringan otak dengan factor resiko penyakit

neurologis (CVA Hemorogik) ditandai dengan

DS :

(Kesadaran : Sopor)

DO :

- GCS = E2 V2 M2 = 6

- TD = 120/70 mmHg

- Ada pendarahan (IVH)

- Benturan kepala

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang

ditandai dengan

DS :

(Kesadaran : Sopor)

DO :

- Gangguan integritas kulit

- Terdapat luka menghitam di tungkai kanan 4 cm x 5cm dan kiri 6cm

x 5 cm
 - Luka melepuh di tungkai kanan

- Luka terdapat pada tonjolan tulang

4 Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian berhubungan dengan penurunan

kesadaran ditandai dengan

DS :

(Kesadaran : Sopor)

DO:

- Pasien Nampak tidur

- Pasien tidak mampu mengakses kamar mandi

- Pasien tidak mampu membersihkan diri secara mandiri

- Terdapat bau khas

- Ketergantungan total
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Bp. S

Ruangan :H

Tanggal : 19 November 2018

Nama Mahasiswa : Grace Hardriana Kasdewyk

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN & TUJUAN & KRITERIA HASIL TINDAKAN

DATA PENUNJANG
Tgl 19 November 2018 Tgl 19 November 2018 pukul 07.35 Tgl 19 November 2018 pukul 07.40 Tgl 19 November 2018 pukul

pukul 07.30 Status Pernafasan : - Manajemen jalan nafas 07.40

1. Ketidakefektifan Kepatenan dalam nafas setelah - Kewaspadaan aspirasi

bersihan jalan nafas dlakukan tindakan keperawatan - Bantuan ventilasi

berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan

mucus berlebih ditandai ketidakefektivan bersihan jalan 1. Pantau kepatenan jalan nafas - Mengetahui status jalan nafas

dengan nafas dapat teratasi ditandai dengan 2. Pantau tanda-tanda distress klien

DS : : pernafasan/jumlah respirasi dalam 1 - Mengetahui permasalahan

(Kesadaran : Sopor) 1. Tidak terdengar suara ronchi menit pernafasan dan menentukan

DO : 2. RR : 16-20x/menit 3. Berikan mayo ukuran 8 intervensi yang tepat

- Terdapat suara 3. Tidak terdapat sputum berlebih 4. Lakukan suction - Menghindari lidah turun

ronchi 4. Jalan nafas paten 5. Pasang oksigen nasal konul/NRM - Membersihkan sputum

- RR : 30x/menit 6. B/p pasang ET - Membantu ventilasi

- Sputum dalam

jumlah berlebihan

- Reflek menelan :

negatif

Tgl 19 November 2018 Tgl 19 November 2018 pukul 07.55 Tgl 19 November 2018 pukul 08.00 Tgl 19 November 2018 pukul
pukul 07.50 Perkusi jaringan serebral setelah Pemantauan Intrakranial 08.05

2. Resiko ketidakefektivan dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau TTV + S = O2 - Mengetahui status pasien

fungsi jaringan otak selama 3 x 24 jam diharapkan 2. Kaji kesadaran + GCS - Faktor penilaian perkusi

dengan factor resiko resiko ketidakefektivan perkusi 4. Bantu ciptakan lingkungan tenang - Membantu klien beristirahat

penyakit neurologis (CVA jaringan serebral tidak terjadi 5. Berkolaborasi dengan fisioterapis - Mengurangi TIK

Hemorogik) dengan kriteria : untuk melatih otot - Menghentikan perdarahan

1. GCS : E3 V3 M4 = 10 6. Berikan obat : - Menurunkan TD

2. TD : - as tranex 2x250mg (oral) - Anti kejang

S (120-139 mmHg) - amlodipin 1x10mg (oral) - Mengurangi cairan tubuh

D (80-89 mmHg) - irbesartan 1x300mg (oral) - Anti kejang

3. Peningkatan kekuatan anggota - Furosemid 2x10mg (oral)

gerak kanan 2 anggota gerak kiri 2 - mannitol 2x125gr (IV)

4. CIP (60-100 mmHg) - Depakote 2x250mg (oral)

5. CPP (60-70 mmHg)

6. TIK (7-15 mmHg)

Tgl 19 November 2018 Tgl 19 November 2018 pukul 08.15 Tgl 19 November 2018 pukul 08.20 Tgl 19 November 2018 pukul

pukul 08.10 - Integritas jaringan : Membran - Perasawatan area insisi 08.25

3. Kerusakan integritas mukosa dan kulit - Perawatan luka

kulit berhubungan dengan - Penyembuhan luka : Primer 1. Observasi luka - Menentukan derajat luka

tekanan pada tonjolan 2. Lakukan perawatan luka - Menghindari infeksi

tulang ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan 3. Kolaborasikan dengan gizi tentang - Membantu proses penyembuhan

DS : keperawatan 3 x 24 jam diharapkan makanan tinggi protein luka

(Kesadaran : Sopor) kerusakan integritas kulit dapat

DO : teratasi, ditandai dengan :

- Gangguan 1. Luka kemerahan

integritas kulit 2. Tidak terdapat pus

- Terdapat luka 3. Tidak berbau busuk

menghitam di 4. Luka bersih

tungkai kanan 5 cm

x 6cm dan kiri 3

cm x 4 cm

- Luka melepuh di

tungkai kanan

Tgl 19 November 2018 Tgl 19 November 2018 pukul 09.05 Tgl 19 November 2018 pukul 09.10 Tgl 19 November 2018 pukul

pukul 09.00 Perawatan diri Bantuan Perawatan Diri 09.15

4. Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebersihan klien - Mengetahui status kebersihan
mandi, berpakaian keperawatan 3x24 jam diharapkan 2. Kaji lingkungan sekitar klien - Menjaga kebersihan lingkungan

berhubungan dengan deficit perawatan diri dapat teratasi, 3. Bantu klien untuk mandi - Membersihkan klien

penurunan kesadaran ditandai dengan : 4. Bantu klien membersihkan lingkungan - Menjaga kebersihan lingkungan

ditandai dengan 1. Pasien bersih 5. Edukasi keluarga untuk menjaga - Menjaga kebersihan lingkungan

DS : 2. Pasien tidak berbau khas kebersihan klien

(Kesadaran : Sopor) 3. Pasien rapi

4. Lingkungan sekitar pasien bersih

DO: dan rapi

- Pasien Nampak

tidur

- Pasien tidak mampu

mengakses kamar

mandi

- Pasien tidak mampu

membersihkan diri

secara mandiri

- Terdapat bau khas

- Ketergantungan
total
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Bp. S

Ruangan :H

Diagnosa Medis : C V H H

NO DK/MK Tgl. / Jam PERKEMBANGAN ttd

1 Ketidakefektivan bersihan 19 Implementasi

jalan nafas b/d mucus November 1. Memasang mayo

berlebihan 2018  Mayo ukuran 8 (Hijau)

09.45  Masuk tanpa ada halangan

 Lidah tidak turun

19 2. Memasang O2 nasal kanul

November  3L/menit

2018

09.47

19 3. Memasang ET

November  Ukuran 8 (dewasa)

2018  Masuk 20cm dari bibir pasien

13.55  Terkunci dengan baik

 Auskultasi: kanan dan kiri

sama

 Jalan nafas paten

19 4. Memasang NRM
 November  Disambungkan ke ET

2018  8L/menit

14.10  SaO2 97%

19 Evaluasi

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

14.10 - Terpasang mayo 8 Fr

- Oksigenasi NRM (8L/menit)

- SaO2 97%

- Jalan nafas paten

2 Resiko ketidakefektivan 19 Implementasi

perfusi jaringan otak dengan November 3. Membantu menciptakan lingkungan

factor resiko penyakit 2018 tenang

neurologis (CVA) 10.00  Membatasi jam kunjung

keluarga

19 4. Memberikan as. Tranexamat 250mg

November  Dibeikan bersama zoned

2018  Obat masuk

13.00  Tidak ada alergi

19 Evaluasi

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

14.15 - Lingkungan tenang

- Obat masuk lancar

- Tidak ada alergi

- Obat masuk as. Tranesamat

250 mg, amlodipine 10 mg,

penithoin 100 mg

- Tidak ada indikasi alergi

- GCS E2 VET M2

- EWS :

5=

 Suhu = 33.5°C ----------->

 TD = 100/70 mmHg ----> 2

 O2 = Ya -------------------->

 RR = 24x/menit ---------->

 Sa O2 = 90% -------------->

 Kesadaran = 3 ------------>
 3

---------------------------------

--- +

13

3 Kerusakan integritas kulit b/d 19 Implementasi

tekanan pada tonjolan tulang November 1. Melakukan perawatan luka pada

2018 kaki

10.30  Menutup luka dengan kasa

 Mengganti balon air yang

basah

19 Evaluasi

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

19.50 - Luka cukup menghitam

 - Luka tertutup dengan rapi

- Luas luka kanan 5cm x 6cm

- Kedalaman 0.2cm

NO DK/MK Tgl dan PERKEMBANGAN ttd

Jam

1 Ketidakefektivan bersihan 21 S = (Kesadaran : Sopor)

jalan nafas b/d mucus November O =

berlebihan 2018 - Jalan nafas paten

14.00 - Terdapat suara ronkhis

- Terdapat sekret / mucus pada

jalan nafas

- Masih terpasang ET ukuran 8

dan mayo hijau

21 A = Masalah belum teratasi

November

2018

14.10

21 P = Lanjutkan intervensi 4 + 5

November

2018 4. Lakukan Suction

14.15 5. Nebulizer (inhalasi)

21 I
 November 4. Melakukan Suction

2018  Jalan nafas bersih

14.30  Tidak terdengar ronkhi

 Cairan tersedot 0.5 cc

 Berlendir bersih

5. Inhalasi

- Flisotide 0.5mg

- Ventolin 2.5mg

- Melalui ET

21 E

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

20.45 - Jalan nafas bersih

- Jalan nafas paten

- Saturasi O2 96%

- Terpasang NRM 8L/menit

- Terpasang ET ukuran 8 dan

mayo hijau

2 Resiko ketidakefektivan 21 S = (Kesadaran : Sopor)

perfusi jaringan otak dengan November O =

factor resiko penyakit 2018 - GCS (E2 VET M2)

neurologis 14.40 - Sa O2 96%

21 A = Masalah belum teratasi

November P = Lanjutkan intervensi 3 dan 4

2018

14.45 3. Bantu ciptakan lingkungan tenang

4. Berikan obat menghentikan

perdarahan

21 I

November 3. Membantu ciptakan lingkungan

2018 tenang

16.55  Keluarga dibatasi jam

kunjungnya

21 4. Memberikan obat menghentikan

November perdarahan

2018  Ar. Tarexamat 250mg,

17.00 amlodipine 10 mg, penithoin

100 mg

 Masuk bersama zonde

5. Memasang manitol 125mg IV line

20 tpm
 21 E=

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

20.50 - Lingkungan tenang

- Obat masuk lancer

- Tidak ada alergi

- Obat masuk lancar

3 Kerusakan integritas kulit b/d 21 S = (Kesadaran : Sopor)

tekanan pada tonjolan tulang November O =

2018 - Pasien berbau khas

14.20 - Pasien berkeringat

- Pasien tampak kotor

21 A = Masalah belum teratasi

November P = Lanjutkan Intervensi 3 dan 4

2018

14.23 3. Bantu klien mandi

4. Bantu klien membersihkan

lingkungan

21 I = 3. Membantu klien mandi

November  Klien bersih

2018  Klien tidak berbau khas

14.30  Klien tidak berkeringat

21 4. Membantu klien membersihkan

 November lingkungan

2018  Membereskan tempat tidur

14.45  Menata ulang tempat tidur

21 E

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

14.50 - Klien bersih

- Klien tidak berbau khas

- Lingkungan bersih dan rapi

NO DK/MK Tgl dan PERKEMBANGAN ttd

Jam

1 Ketidakefektivan bersihan 22 S = (Kesadaran : Sopor)

jalan nafas b/d mucus November O =

berlebihan 2018 - Terdapat suara ronkhi

07.00 - Keluar cairan pada mayo

22 A = Masalah belum teratasi

November

2018

07.10

22 P = Lanjutkan intervensi 4

November

2018 4. Lakukan Suction

 07.15

22 I

November 4. Melakukan Suction

2018  Suction pada ET

7.20  Tidak terdengar ronkhi

 Cairan tersedot 0.5 cc,

berwarna putih keruh,

berlendir.

 Suction pada mulut dan mayo

22 E

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

13.45 - Jalan nafas bersih

- Jalan nafas paten

- Tidak terdengar suara ronkhi

A = Masalah teratasi

P = Hentikan intervensi/Lanjutkan

intervensi (b/p)

2 Resiko ketidakefektivan 22 S = (Kesadaran : Sopor)

perfusi jaringan otak dengan November O =

factor resiko penyakit 2018 - GCS (E1 VET M2)

neurologi 07.25 - Sa O2 96%

22 A = Masalah belum teratasi

November P = Lanjutkan intervensi 4+5

07.30

4. Berikan obat anti perdarahan

5. Monitor TTV

22 I

November 4. Memberikan obat anti perdarahan

2018  Obat asam tranexamat 250 mg,

08.00 amplodipin 10 mg, penythoin

250 mg

 Masuk bersama zonde

5. Monitor TTV

 TD 90/60 mmHg

 Nadi 92x/menit

 RR 22x/menit

 SpO2 97%

22 E=

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=

13.50 - E2VetM2
 EWS

Suhu = 36,9°C ------------> 0

TD = 90/60 mmHg -------> 3

O2 = Ya --------------------> 2

RR = 35x/menit -----------> 3

SpO2 = 97% ---------------> 0

Kesadaran = 3 -------------> 3

Nadi 102-------------------->1

------------------------------------ +12

3 Kerusakan integritas kulit b/d 22 S = (Kesadaran : Sopor)

tekanan pada tonjolan tulang November O =

2018 - Terdapat luka lepuh pada

08.05 tungkai kanan

- Terdapat luka menghitam

 - Luas luka 5cmx6cm pada

tungkai kanan

- Luas luka 3cmx4cm pada

tungkai kiri

- Kedalaman 0,5 cm

22 A = Masalah belum teratasi

November P = Lanjutkan Intervensi 2

2018

08.10 2. Lakukan perawatan luka

22 I = 3. Melakukan perawatan luka pada

November tungkai kaki

2018  Luka kiri di insisisi di tutup

08.20 softratule dan kassa

 Luka kanan di aspirasi cairan

0,5 cc

 Luka kanan kemerahan, ditutup

softratule

 Luka tertutup rapat

22 E

November S = (Kesadaran : Sopor)

2018 O=
08.25  Luka tertutup rapat

 Luka 3cmx4cm dan 5cmx6cm

 Kedalaman 0,5cm

A= masalah belum teratasi

P= Lanjutkan intervensi perawatan

luka