No Form :

Form Tanda Terima APD

TANDA TERIMA APD

Bahwa nama yang tercantum dibawah ini :
Nama :

Posisi :

Seksi :

telah menerima APD berupa :

NO NAMA APD JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai, dan akan selalu merawat dan
menggunakannya sesuai dengan pekerjaan.

Tanggal :

Penerima APD, Pemberi APD,

Rangkap 1 : Safety Officer ; Rangkap 2 : Penerima APD