CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama Pasien : Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Alamat :

I. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Anamnesis Sistematis :

Riwayat :
II. OBJEKTIF
STATUS PRESENT
Sakit ringan / sedang / berat
Gizi kurang / cukup / baik BB : ……….kg TB : ………cm
Komposmentis / Inkomposmentis

TANDA VITAL
Tekanan Darah : ……………… mmHg
Nadi : ……………... kali / menit
Pernapasan : …………...… kali / menit Tipe : …………………
Suhu : ……………… 0C
Kepala : Ekspresi : ……… Deformitas : …..……..
Simetris muka : ………. Rambut : ………....
Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus
Gerakan : ………
Tekanan bola mata : ………
Kelopak mata : ………
Konjungtiva : Anemis + / -
Sklera : Ikterus + /-
Kornea : ………
Pupil : ………
Telinga : Tophi + / -
Nyeri tekan di proc. Mastoideus + / -
Pendengaran : ……………...
Hidung : Perdarahan + / - Sekret + / -
Mulut :
Bibir : …………… Lidah : ……………...
Gigi geligi : …………… Tonsil : ……………...
Gusi : …………… Farings : ……………...
Leher :
Kelenjar getah bening : …………………….
Kelenjar gondok : …………………….
DVS : …………………….
Pembuluh darah : …………………….
Kaku kuduk : …………………….
Tumor : …………………….
Dada :
 Inspeksi : Bentuk : ……………………..
Pembuluh darah : ……………………..
Buah dada : ……………………..
Sela iga : ……………………..
Lain-lain : ……………………..

Paru :
 Palpasi : Fremitus raba : …………………..
Nyeri tekan : …………………..
 Perkusi : Paru kiri : …………………..
Paru kanan : …………………..
Batas paru – hepar : ……….………….
Batas paru belakang kanan : ……………..……
Batas paru belakang kiri : …………………..
 Auskultasi : Bunyi pernapasan : …………………..
Bunyi tambahan : …………………..
Jantung :
 Inspeksi : …………………
 Palpasi : ………………....
 Perkusi : …………………
 Auskultasi : BJ I / II : …………………..
Bunyi tambahan : …………………..
Perut :
 Inspeksi :

 Palpasi : Hati : …………………..

Limpa : …………………..
Ginjal : …………………..
Lain-lain : ………………….
 Perkusi : …………………..
 Auskultasi : ………………..…

Punggung :
 Palpasi : ………………….
 Nyeri ketok : ………………….
 Auskultasi : ………………….
 Gerakan : ………………….
 Lain-lain : ………………….

Alat Kelamin : ……………………….

Anus dan Rectum : ……………………….
Ekstremitas : ……………………….
 Pemeriksaan Penunjang :

III. ASSESMENT

IV. PLANNING
Pengobatan :

Rencana pemeriksaan :