RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO NAMA PASIEN : (L / P )

JL. HANG KESTURI KM 4,5 KAWASAN INDUSTRI TERPADU TGL LAHIR :

KABIL – BATAM TELP (+62)778-711960 NO. RM :
(TEMPELKAN LABEL PASIEN DISINI)
ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH TANGGAL
(PEDIATRI) / HUMPTY DUMPTY SCALE
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR SKOR SKOR
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia 7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi,anemia, Anoreksia,sinkop,pusing, dsb)
Gangguan Prilaku / Psikiatri 2
Diagnosi lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Faktor Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan / Dalam 48 jam 2
Sedasi / Anestesi ˃ 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi 1
/anestesi
Penggunaan multiple: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
Penggunaan fenotiazin,antidepresan,pencahar,diuretik,narkose)
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR

Nama dan Paraf Perawat yang Menilai

INTERVENSI
( Beri tanda “√ “ pada kolom yang sesuai jika dikerjakan)
1 Naikkan pagar pengaman tempat tidur / Kunci semua jendela
Resiko Rendah inkubator
(skor: 7 – 11) 2 Pastikan Bel mudah dijangkau
3 Roda tempat tidur / box / inkubator berada dalam posisi terkunci
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5 Singkirkan barang yang berbahaya
6 Pastikan lampu tidur hidup pada malam hari
7 Pastikan selalu ada orang tua / keluarga yang menjaga
8 Berikan edukasi pada orangtua / keluarga
9 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
10 Kunjungi dan monitor pasien setiap 2 jam
1 Lakukan semua pedoman pencegahan pasien jatuh resiko rendah
Resiko Tinggi 2 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
(skor :12 - 23) 3 Tempatkan pasien pada tempat yang dekat dengan Nurse Station
(bila mungkin)
4 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
5 Pasang Gelang / Penanda Resiko Jatuh
6 Beri tanda segitiga warna kuning pada tempat tidur pasien

Nama dan Paraf Perawat yang melakukan Intervensi