LABORATORIUM LINGKUNGAN

BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

A. DOKUMEN LEVEL 1 (PANDUAN MUTU)

NO. NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN TANGGAL TERBIT REVISI

1 PM/3.1/LL Umum 09 November 2015 1
2 PM/3.2/LL Maksud dan Tujuan 09 November 2015 1
3 PM/3.3/LL Profil Laboratorium 09 November 2015 2
4 PM/3.4/LL Lingkup Implementasi 09 November 2015 1
5 PM/3.5/LL Istilah dan Definisi 09 November 2015 1
6 PM/4.1/LL Organisasi 09 November 2015 1
7 PM/4.2/LL Sistem Manajemen Mutu 09 November 2015 1
8 PM/4.3/LL Pengendalian Dokumen 09 November 2015 1
9 PM/4.4/LL Kaji Ulang Perminntaan Tender dan Kontrak 09 November 2015 1
10 PM/4.5/LL Sub Kontrak Pengujian 09 November 2015 1
11 PM/4.6/LL Pembelian jasa dan Perbekalan 09 November 2015 1
12 PM/4.7/LL Pelayanan Kepada Costumer 09 November 2015 1
13 PM/4.8/LL Pengaduan 09 November 2015 1
14 PM/4.9/LL Pengendalian Pekerjaan Yang Tidak Sesuai 09 November 2015 1
15 PM/4.10/LL Peningkatan 09 November 2015 1
16 PM/4.11/LL Tindakan Perbaikan 09 November 2015 1
17 PM/4.12/LL Tindakan Pencegahan 09 November 2015 1
18 PM/4.13/LL Pengendalian Rekaman 09 November 2015 1
19 PM/4.14/LL Audit Internal 09 November 2015 1
20 PM/4.15/LL Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
21 PM/5.1/LL Umum 09 November 2015 1
22 PM/5.2/LL Personel 09 November 2015 1
23 PM/5.3/LL Kondisi Akomodasi dan Lingkungan 09 November 2015 1
24 PM/5.4/LL Metode Pengujian dan Validasi Metode 09 November 2015 1

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

19 PM/5.5/LL Peralatan 09 November 2015 1
20 PM/5.6/LL Ketertelusuran Pengukuran 09 November 2015 1
21 PM/5.7/LL Pengambilan Sampel 09 November 2015 1
22 PM/5.8/LL Penanganan Barang yang Diuji 09 November 2015 1
23 PM/5.9/LL JaLLnan Mutu Hasil Pengujian 09 November 2015 1
24m PM/5.10/LL Pelaporan Hasil 09 November 2015 1

B. DOKUMEN LEVEL 2 (PROSEDUR KERJA)

NO. NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN TANGGAL TERBIT REVISI
PK/3.1/LL Umum 09 November 2015 1
PK/3.2/LL Maksud dan Tujuan 09 November 2015 1
1 PK/4.1/LL Organisasi 09 November 2015 1
4 PK/4.2/LL Sosialisasi Sistem Manajemen 09 November 2015 1
5 PK/4.3/LL Pengendalian Dokumen 26 Februari 2016 3
6 PK/4.4/LL Kaji Ulang Perminntaan Tender dan Kontrak 09 November 2015 1
7 PK/4.5/LL Subkontrak Pengujian 09 November 2015 1
8 PK/4.6/LL Pembelian Jasa dan Perbekalan 09 November 2015 1
9 PK/4.7/LL Pelayanan Kepada Pelanggan 09 November 2015 1
10 PK/4.8/LL Pengaduan 26 Februari 2016 2
11 PK/4.9/LL Pengendalian Pekerjaan Yang Tidak Sesuai 09 November 2015 1
12 PK/4.10/LL Peningkatan Sistem Manajemen Mutu 09 November 2015 1
13 PK/4.11/LL Tindakan Perbaikan 09 November 2015 1
14 PK/4.12/LL Tindakan Pencegahan 09 November 2015 1
15 PK/4.13/LL Pengendalian Rekaman 09 November 2015 1
16 PK/4.14/LL Audit Internal 09 November 2015 1
17 PK/4.15/LL Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
PK/5.1/LL Umum 09 November 2015 1
18 PK/5.2/LL Personel 09 November 2015 1

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

19 PK/5.3/LL Kondisi Akomodasi dan Lingkungan 09 November 2015 1
20 PK/5.4/LL Metode Pengujian dan Validasi Metode 09 November 2015 1
24 PK/5.5/LL Peralatan 09 November 2015 1
25 PK/5.6/LL Ketertelusuran Pengukuran 09 November 2015 1
26 PK/5.7/LL Pengambilan Sampel 09 November 2015 1
27 PK/5.8/LL Penanganan Barang yang Diuji 09 November 2015 1
28 PK/5.9/LL Jaminan Mutu Hasil Pengujian 09 November 2015 1
29 PK/5.9/LL Jadwal Uji Kinerja Alat 25 Februari 2016 0
30 PK/5.10/LL Pelaporan Hasil 09 November 2015 1

C. DOKUMEN LEVEL III : INSTRUKSI KERJA KERJA ALAT (IKA)

1 IKA/5.5.1/LL Pengoperasian dan Perawatan Spektrofotometer pharo 100 26 Maret 2016 0
2 IKA/5.5.2/LL Pengoperasian dan Perawatan Oven Memmert 26 Maret 2016 0
3 IKA/5.5.3/LL Pengoperasian dan Perawatan AAS Buck Scientific 26 Maret 2016 0
IKA/5.5.4/LL Pengoperasian dan Perawatan Sound Level Meter San Fix GM 26 Maret 2016 0
4
1356
5 IKA/5.5.5/LL Pengoperasian dan Perawatan Impinger 26 Maret 2016 0
6 IKA/5.5.6/LL Pengoperasian dan Perawatan COD Reaktor HACH DRB 200 26 Maret 2016 0
7 IKA/5.5.7/LL Pengoperasian dan Perawatan pH Meter 26 Maret 2016 0

D. DOKUMEN LEVEL III : INSTRUKSI KERJA KHUSUS (IKK)

NO. NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN TANGGAL TERBIT REVISI
1 IKK/5.4.1/LL Pembuatan Ketidakpastian Pengujian Zn 26 Maret 2016 0
2 IKK/5.4.2/LL Uji Kinerja Oven Memmert 26 Maret 2016 0
3 IKK/5.4.3/LL Jaminan Mutu dan Pengendalian Mutu Pengujian 01 Februari 2016 1
4 IKK/5.4.4/LL Pencucian Peralatan Laboratorium 26 Maret 2016 0
5 IKK/5.4.5/LL Uji Kinerja AAS 205 Buck Scientific 26 Maret 2016 0
6 IKK/5.4.6/LL Uji Kinerja Logam 26 Maret 2016 0

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

7 IKK/5.4.7/LL Uji Verifikasi Udara Ambient Sulfur Dioksida 09 November 2015 0
8 IKK/5.4.8/LL Uji Verifikasi Udara Ambient Oksidan 09 November 2015 0
9 IKK/5.4.9/LL Uji Verifikasi Udara Ambient Nitrogen Oksida 09 November 2015 0
10 IKK/5.5.0/LL Uji Verifikasi Udara Ambient Amoniak 09 November 2015 0
11 IKK/5.5.1/LL Uji Verifikasi COD 09 November 2015 0
12 IKK/5.5.2/LL Uji Verifikasi Spektrofotometer UV/VIS 13 Januari 2016 0
13 IKK/5.5.3/LL Uji Kinerja COD Reaktor 13 Januari 2016 0

E. DOKUMEN LEVEL IV : FORMULIR

NO. NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN TANGGAL TERBIT REVISI
Persyaratan Manajemen
1 Form/4.3.1/LL Daftar Distribusi Dokumen Terkendali 26 Maret 2015 0
2 Form/4.3.2/LL Bukti Pengiriman Dokumen 26 Maret 2015 0
3 Form /4.3.3/LL Berita Acara Pemusnahan Dokumen 26 Maret 2015 0
4 Form /4.4.1/LL Kaji Ulang Permintaan Tender dan Kontrak 26 Maret 2015 0
5 Form /4.5.1/LL Daftar Laboratorium Subkontrak 26 Maret 2015 0
6 Form /4.5.2/LL Pemberitahuan Subkontrak Pengujian 26 Maret 2015 0
7 Form/4.5.3/LL Persetujuan Tentang Subkontrak Pengujian 26 Maret 2015 0
8 Form/4.6.1/LL Daftar Kebutuhan Bahan Kimia 26 Maret 2015
9 Form/4.6.2/LL Peminjaman Peralatan 26 Maret 2015 0
10 Form/4.6.3/LL Permintaan Barang/Bahan 26 Maret 2015 0
11 Form/4.6.4/LL Laporan Keluar Masuk Bahan Habis Pakai 26 Maret 2015 0
12 Form/4.6.5/LL Daftar Pemasok 26 Maret 2015
13 Form/4.6.6/LL Verifikasi Barang dan Jasa 26 Maret 2015 0
14 Form/4.6.7/LL Kartu Stok Alat dan Bahan 26 Maret 2015
15 Form/4.6.8/LL Evaluasi Pemasok 26 Maret 2015 0
16 Form/4.7.1/LL Permohonan Kunjungan Laboratorium 26 Maret 2015 0
17 Form/4.7.2/LL Buku Tamu 26 Maret 2015 0

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

18 Form/4.7.3/LL Umpan Balik Customer 26 Maret 2015 0
19 Form/4.8.1/LL Rekaman Pengaduan 26 Maret 2015 0
20 Form/4.8.2/LL Rekaman Tindak Lanjut Pengaduan 26 Maret 2015 0
21 Form/4.9.1/LL Pengendalian Pekerjaan Yang Tidak Sesuai 26 Maret 2015 0
22 Form/4.10.1/LL Evaluasi Kepuasan Pelanggan 26 Maret 2015 0
23 Form/4.10.2/LL Evaluasi Kerja 26 Maret 2015 0
Form/4.10.3/LL Brifing Mingguan 26 Maret 2015 0
24 Form/4.11.1/LL Rekaman Tindakan Perbaikan 26 Maret 2015 0
25 Form/4.12.1/LL Tindakan Pencegahan 26 Maret 2015 0
26 Form/4.13.1/LL Pemusnahan Rekaman 26 Maret 2015 0
27 Form/4.14.1/LL Jadwal Audit Internal 26 Maret 2015 0
29 Form/4.14.2/LL Pemberitahuan Audit Internal 26 Maret 2015 0
30 Form/4.14.3/LL Penunjukan Pelaksana Audit Internal 26 Maret 2015 0
31 Form/4.14.4/LL Agenda Audit Internal 26 Maret 2015 0
32 Form/4.14.5/LL Lembar ketidaksesuaian 26 Maret 2015 0
33 Form/4.14.6/LL Rencana Corrective Action 26 Maret 2015 0
34 Form/4.14.7/LL Laporan Tindakan Perbaikan 26 Maret 2015 0
35 Form/4.14.8/LL Daftar Hadir Audit Internal 26 Maret 2015 0
36 Form/4.14.9/LL Daftar Pertanyaan (Check List) Audit Internal 26 Maret 2015 0
37 Form/4.15.1/LL Risalah Rapat Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
38 Form/4.15.2/LL Laporan Tindak Lanjut Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
39 Form/4.15.3/LL Daftar Pertanyaan (Check List) Kaji Ulang Manajemen 25 Februari 2016 2
40 Form/4.15.4/LL Pemberitahuan Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
41 Form/4.15.5/LL Undangan Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
42 Form/4.15.6/LL Daftar Hadir Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
43 Form/4.15.7/LL Review Sub Kontrak 26 Maret 2015 0
44 Form/4.15.8/LL Daftar hadir Sosialisasi 09 November 2015 1
45 Form/4.15.9/LL Jadwal Kaji Ulang Manajemen 09 November 2015 1
46 Form/4.15.10/LL Daftar Induk Dokumen 31 Maret 2016 1

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

Persyaratan Teknis: 0
1 Form/5.2.1/LL Uraian Tugas Personel 26 Maret 2015 0
2 Form/5.2.2/LL Daftar Riwayat Hidup Personel 26 Maret 2015 0
3 Form/5.2.3/LL Pengusulan Pelatihan 26 Maret 2015 0
4 Form/5.2.4/LL Rekaman Pelatihan Personel 26 Maret 2015 0
5 Form/5.2.5/LL Surat Tugas Personel 26 Maret 2015 0
6 Form/5.2.6/LL Evaluasi Personel 26 Maret 2015 0
7 Form/5.2.7/LL Evaluasi Pelatihan Personel 26 Maret 2015 0
8 Form/5.3.1/LL Rekaman Pemantauan Kondisi Ruangan 26 Maret 2015 0
9 Form/5.3.2/LL Laporan Kecelakaan Kerja 26 Maret 2015 0
10 Form/5.4.1/LL Pembuatan Reagent 26 Maret 2015 0
11 Form/5.5.1/LL Daftar Inventaris Peralatan 26 Maret 2015 0
12 Form/5.5.2/LL Riwayat Peralatan 26 Maret 2015 0
13 Form/5.5.3/LL Label Peralatan 26 Maret 2015 0
14 Form/5.5.4/LL Rekaman Penggunaan Peralatan 26 Maret 2015 0
15 Form/5.7.1/LL Data Sampling 26 Maret 2015 0
16 Form/5.7.2/LL Check List Dokumen Sampling 26 Maret 2015 0
17 Form/5.8.1/LL Permintaan Pengujian 5 Februari 2015 1
18 Form/5.8.2/LL Surat Tugas Pengujian 5 Februari 2015 1
19 Form/5.8.3/LL BAP Pemusnahan Sampel 26 Maret 2015 0
20 Form/5.10.1/LL Worksheet Analis 26 Maret 2015 0

F.DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

No. Nama Dokumen Keterangan
1. SNI 06-6989-23-2005 Air dan Air Limbah -Bagian:23 Cara Uji suhu dengan termometer
2. SNI 06-6989-3-2004 Air dan Air limbah- Bagian 3: Cara uji padatan tersuspensi total (total
Suspendid Solid, TSS) secara gravimetri

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

3. SNI 06-6989-27-2005 Air dan Air limbah-Bagian 27: Cara uji kadar padatan terlarut total
secara gravimetri
4. SNI 6989-6-2009 Air dan Air limbah- Bagian 6: Cara uji tembaga (Cu) secra
Spektrofotometri Serapan Atom (SSA) nyala
5. SNI 6989-16-2009 Air dan Air limbah –Bagian 16: Cara uji cadmium (Cd0 secara Spektro
Serapan Atom (SSA)-nyala
6. SNI 06-6989-25-2005 Air dan Air Limbah-Bagian25: Cara uji kekeruhan dengan nefelometer
7. SNI 06-6989-22-2004 Air dan Air limbah-Bagian 22: Cara uji nilai Permanganat secara
titrimetri
8. SNI 19-7119-7-2005 Udara Ambien-Bagian 7: Cara uji sulfur dioksida (SO2) dengan metoda
pararosanilin menggunakan spektrofotometer
9. SNI 19-7119-2-2005 Udara Ambien-Bagian2: Cara uji kadar nitrogen dioksida(NO2) dengan
metoda Griess Saltzman menggunakan spektrofotometer
10. SNI 19-7119-1-2005 Udara ambient –Bagian 1: Cara uji kadar amoniak (NH3) dengan
metoda indofenol mengunakan spektrofotometer
11. SNI 19-7119-3-2005 Udara ambient-Bagian3: Cara uji partikel tersuspensi total mengunakan
peralatan volume air sampler (HVAS) dengan metoda gravimetric
12. SNI 19-7119-8-2008 Udara ambient –Bagian 8: Cara uji kadar oksidan dengan metoda
neutral buffer kalium iodide (NBKI) mengunakan spektrofotometer
13. SNI 06-6989-11-2004 Air dan air limbah- Bagian 11: Cara uji derajat keasaman (pH) dengan
mengunakan alat pH meter
14. SNI 7231-2009 Metoda pengukuran intensitas kebisingan di tempat kerja
15. SNI 6989-7-2009 Air dan Air limbah-Bagian 7: Cara uji seng (Zn) secara
Spektrofotometri Serapan Atom (SSA)- nyala
16. SNI 6989-4-2009 Air dan air limbah-Bagian 4: Cara uji besi (Fe) secra Spektrometri
Serapan Atom (SSA)-nyala
17. SNI 6989-2-2009 Air dan air limbah- Bagian 2: Cara uji kebutuhan Oksigen kimiawi

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1
 LABORATORIUM LINGKUNGAN
BLH LEBAK

DAFTAR INDUK DOKUMEN

(Chemical Oxygen Demand/ COD) dengan refluks tertututp secara
spektrofotometri
18. SNI 06.6989-1-2004 Air dan air limbah- Bagian 1: Cara uji daya hantar listrik (DHL)
19. PERMEN LH No.5 Tahun 2014 baku mutu air limbah
20. PERMEN LH No. 41 tahuan 1999 baku mutu udara ambient Nasional
21. Peraturan Pemerintah No.82 Tahun 2001 Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Penemaran Air
22. PERMEN LH No: KEP-48/MENLH/11/1996 Baku Tingkat kebisingan
23. PERMENKES RI No: 416/MENKES/PER/IX/1990 Daftar Persyaratan Kualitas Air bersih
24. PERMENKES No.492/Menkes/Per/IV/2010 Persyaratan Kualitas Air Minum
25. SK Bupati No. 660/Kep.277-BLH/2015 Pembentukan Laboratorium Lingkungan BLH Kab. Lebak

Rek/4.15.10/ LL; Rev 1; 31 Maret 2016

1/1