1/3

RUJUKAN INTERNAL
 No. Dokumen : Klinis/ /Asb/VI/2016

SOP No. Revisi :0

dr. SITI CHOIROH
Tgl.Terbit : 26 Maret 2019 NIP. 19760710 201001 2 013
Halaman : 1- 3

1.Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/
lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan agar dapat diberikan
pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut oleh pihak yang berwenang.
2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan rujukan dalam puskesmas
guna pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut.
3.Kebijakan Keputusan kepala UPTD Puskesmas Asembagus Nomor :
440/286.1/431.201.7.1.16/2016 Tanggal : 16 Mei 2016 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Asembagus
4.Referensi Kesepakatan Bersama
5.Alat dan Bahan Buku Rujukan Internal
6. Prosedur / langkah 1. Petugas mempersiapkan Buku Rujukan dan mengisi hasil
- langkah kajian pada rekam medis pasien,
2. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria
pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk guna mendapatkan
pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut,
3. Petugas memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk,
4. Petugas menulis secara lengkap data di dalam buku rujukan
meliputi :
 Identitas pasien
 Hasil anamnesa atau kajian terhadap pasien
 Permohonan pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut
 Tanggal dan paraf petugas
5. Petugas menyerahkan buku rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien. ( untuk pasien yang memerlukan
pendampingan, petugas menghantarkan pasien ke poli/ unit
tujuan)

7. Diagram alir
Petugas melakukan kajian atau
Mempersiapkan anamnesa terhadap pasen dan
alat rujukan berupa mengisi hasil kajian pada rekam
buku rujukan medis pesien
internal

2/3
 Menjelaskan alasan dirujuk
untuk pemeriksaan/ pengobatan
Mengisi secara lebih lanjut
lengkap data pada
surat rujukan internal

Menyerahkan buku rujukan

pada pasien dan keluarga

Pendampingan
dilakukan pada
Mendampingi pasien jika
pasien yang
diperlukan
membutuhkan,
misal pada pasien
rawat inap di
puskesmas

8. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan
1. BP Umum
9. Unit Terkait
2. KIA
3. Poli MTBS
4. Poli Gigi
5. Rawat Inap
6. UGD
7. Laboratorium

Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

3/3
2/3