Jurnal ​new england ​ ​obat

Original Article
Sebuah Percobaan Acak Antibiotik profilaksis untuk Bedah
Keguguran
D. Lissauer, A. Wilson, CA Hewitt, L. Middleton, JRB Bishop, J. Daniels, A. Merriel, A. Minggu, C.
Mhango , R. Mataya, F. Taulo, T. Ngalawesa, A. Chirwa, C. Mphasa, T. Tambala, G. Chiudzu, C.
Mwalwanda, A. Mboma, R. Qureshi, I. Ahmed, H. Ismail, OT Oladapo, G. Mbaruku, * J. Chibwana, G.
Watts, B. Simon, J. Ditai, C. Otim Tom, JF Acam, J. Ekunait, H. Unzia, M. Iyaku, JJ Makiika, J. Zamora,
T. Roberts, I. Goranitis, S. Bar - Zeev, N. Desmond, S. Arulkumaran, ZA Bhutta, AM Gulmezoglu, dan A.
Coomarasamy
ABSTRAK
LATAR BELAKANG ​Nama lengkap penulis,de-akademis
intervensibedahdiperlukan dalam beberapa kasus aborsi spontan untuk menghilangkan ​kerakusan, dan afiliasinya
tercantum dalam Lampiran. Alamat permintaan cetak ulang untuk Dr. Lissauer di Institut Metabolisme dan Sistem Penelitian, University of
Bir-
mempertahankan produk konsepsi. Profilaksis antibiotik dapat mengurangi risiko infeksi panggul, yang merupakan
komplikasi penting dari operasi ini, terutama di negara-negara dengan sumber daya rendah. ​mingham, Rumah Sakit
Wanita Birmingham, Mindelsohn Way, Birmingham B15 2TG,
METODE ​Inggris, bham. ac. uk
atau pada d. m. lissauer @
Kami melakukan uji coba acak tersamar ganda, terkontrol plasebo, menyelidiki apakah profilaksis antibiotik
sebelum operasi untuk menyelesaikan aborsi spontan ​* Meninggal.
akan mengurangi infeksi panggul di kalangan perempuan dan remaja di sumber daya rendah N​ Engl J Med 2019; 380:
1012-21.
negara. Kami secara acak menugaskan pasien pada dosis preoperatif tunggal 400 mg ​DOI: 10.1056 / NEJMoa1808817
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.
doksisiklin oral dan 400 mg metronidazole oral atau plasebo identik. Hasil utama adalah infeksi panggul dalam 14
hari setelah operasi. Infeksi pelvis didefinisikan oleh adanya dua atau lebih dari empat gambaran klinis (keputihan
purulen, pireksia, nyeri tekan uterus, dan leukositosis) atau oleh kehadiran salah satu dari ciri-ciri ini dan kebutuhan
yang diidentifikasi secara klinis untuk memberikan antibiotik. Definisi infeksi panggul telah diubah sebelum
pembukaan data; definisi asli yang ketat adalah dua atau lebih fitur klinis, tanpa merujuk pada pemberian antibiotik.
HASIL ​Kami mendaftarkan 3412 pasien di Malawi, Pakistan, Tanzania, dan Uganda. Sebanyak 1705 pasien
ditugaskan untuk menerima antibiotik dan 1707 untuk menerima plasebo. Risiko infeksi panggul adalah 4,1% (68
dari 1676 kehamilan) pada kelompok antibiotik dan 5,3% (90 dari 1684 kehamilan) pada kelompok plasebo (rasio
risiko, 0,77; interval kepercayaan 95% [CI], 0,56 hingga 1,04; P = 0,09). Infeksi panggul menurut kriteria ketat
aslinya didiagnosis pada 1,5% (26 dari 1700 kehamilan) dan 2,6% (44 dari 1704 kehamilan), masing-masing (rasio
risiko, 0,60; 95% CI, 0,37 hingga 0,96). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam efek samping.
KESIMPULAN ​Profilaksis antibiotik sebelum operasi keguguran tidak menghasilkan risiko infeksi panggul yang
jauh lebih rendah, seperti yang didefinisikan oleh kriteria luas pragmatis, daripada plasebo. (Didanai oleh Medical
Research Council dan lainnya; AIMS Current Controlled Trials number, ISRCTN97143849.)
1012
n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019 ​Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret 2019 Hanya untuk
penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Antibiotik profilaksis untuk pembedahan ​ G​ keguguranlobal, ​

remaja tetapi 10 ​
208 juta wanita dan ​
menjadi hamil
setiap tahun,​1 ​hingga 20% kehamilan berakhir dengan aborsi spontan.​2 ​Dalam banyak kasus ini, pembedahan
diperlukan untuk menghilangkan produk konsepsi​3 yang tertinggal​; operasi semacam itu adalah salah satu operasi
ginekologis yang paling umum dilakukan di seluruh dunia. Infeksi adalah konsekuensi potensial yang serius dari
pembedahan untuk menyelesaikan aborsi spontan, khususnya di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah.​4 ​Infeksi panggul dapat menyebabkan penyakit dan kematian yang serius,​5 ​serta konsekuensi jangka
panjang dari jaringan parut panggul, termasuk peningkatan angka kehamilan ektopik dan infertilitas.​6 ​Profilaksis
antibiotik sebelum beberapa operasi telah terbukti mengurangi risiko infeksi pascaoperasi. Sebuah tinjauan
Cochrane terhadap 19 percobaan terkontrol dan terkontrol dari penggunaan profilaksis anti-biotik sebelum evakuasi
uterus untuk pemutusan kehamilan yang diinduksi menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis mengurangi infeksi
panggul untuk indikasi spesifik ini.​7 ​Namun, untuk operasi salah kaprah, bukti kurang menunjukkan efektivitas,​8
dengan empat penelitian kecil, pusat tunggal tidak menunjukkan manfaat signifikan dari antibiotik profilaktik.
Selain ukurannya yang kecil,​4,9-11 ​studi ini memiliki tions limita- methodologic lainnya, termasuk tidak memadai
dosis antibiotik​9 ​dan ketidakpatuhan terhadap protokol penelitian.​4
Pedoman internasional mengenai antibiotik profilaksis untuk pembedahan untuk aborsi spontan yang tidak lengkap
tidak konsisten. Beberapa tidak merekomendasikan antibiotik, mencerminkan kurangnya bukti kemanjuran,​12-14
sedangkan yang lain mengakui kurangnya bukti tetapi masih mengadvokasi penggunaannya berdasarkan
ekstrapolasi temuan dari indikasi lain.​15
Pertanyaan apakah menggunakan antibiotik profilaksis sangat penting di negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Tingkat pembedahan untuk aborsi spontan tidak lengkap adalah tinggi karena serapan rendah dari
pendekatan manajemen non-,​16 ​bedahinsiden infeksi yang lebih tinggi setelah operasi di negara-negara ini daripada
di negara-negara berpenghasilan tinggi,​17-19 ​dan akses yang buruk ke sumber daya untuk perawatan untuk wanita
yang mengalami komplikasi.​20 ​Bukti berkualitas tinggi diperlukan untuk peresepan anti-mikroba yang rasional.​21
Kami merancang uji coba acak internasional, kelompok paralel, double-blind, terkontrol plasebo, (Antibiotik dalam
Operasi Keguguran [AIMS]) untuk menyelidiki apakah, di antara wanita dan remaja yang
menjalani operasi untuk aborsi spontan yang tidak lengkap, penggunaan antibiotik profilaksis presurgeri (doksisiklin
oral, 400 mg, dan metronidazol oral, 400 mg) akan mengurangi risiko infeksi panggul. Uji coba dilakukan di empat
negara: Malawi, Pakistan, Tanzania, dan Uganda.
Metode
Pengawasan Percobaan Percobaan ​AIMS disetujui oleh badan etik dan regulator di setiap negara dan komite
etika Inggris Raya (nomor referensi, LSTM13.15). Doksisiklin dan metronidazol dibeli dari pabrikan di Inggris, dan
obat-obatan tersebut dienkapsulasi dan dikemas secara berlebihan, bersamaan dengan plasebo yang cocok, oleh
Sharp Clinical Services UK. Perusahaan ini tidak memiliki peran dalam desain, pelaksanaan, analisis, atau pelaporan
uji coba. Pengawasan uji coba disediakan oleh komite pengarah uji coba independen dan data independen dan
komite pemantauan keselamatan, yang anggota-anggotanya meninjau data keselamatan yang diperoleh selama
periode perekrutan. Uji coba didaftarkan sebelum dimulainya, dan protokol ini diterbitkan sebelumnya​22 ​dan tersedia
dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org. Penulis pertama dan terakhir menjamin keakuratan dan
kelengkapan data serta analisis dan untuk kesetiaan uji coba terhadap protokol.
Pasien Uji Coba ​Perempuan dan remaja direkrut dari rumah sakit di empat negara: Malawi (tiga rumah sakit),
Pakistan (lima rumah sakit), Tanzania (tiga rumah sakit), dan Uganda (dua rumah sakit). Pasien memenuhi syarat
untuk dimasukkan jika mereka telah menerima diagnosis aborsi spontan pada usia kehamilan kurang dari 22 minggu
dan dijadwalkan menjalani evakuasi bedah uterus. Kriteria eksklusi adalah bukti aborsi yang diinduksi, bukti infeksi
panggul saat ini, kebutuhan untuk operasi segera, penggunaan antibiotik saat ini atau baru-baru ini (dalam 7 hari),
usia lebih muda dari 16 tahun, atau kontraindikasi lain untuk doksisiklin atau metro- nidazole. Diagnosis keguguran
dibuat oleh dokter dan dikonfirmasi pada ultrasonografi jika diindikasikan. Pembedahan dilakukan sesuai dengan
praktik lokal yang biasa.
Informasi uji coba diberikan dalam format verbal dan tertulis dalam bahasa lokal, dan in-
A Quick Take tersedia di NEJM.org
n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019 ​1013
The New England Journal of Medicine Diunduh dari nejm .org pada 13 Maret 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain
tanpa izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
The ​Inggris jurnal ​baru ​kedokteran
menilai bahwa ada adalah infeksi panggul
dan perawatan itu diperlukan. Ada
structionsmengenai perawatan tindak lanjut juga disediakan
kekhawatiran bahwa kriteria awal,
dalam bentuk gambar. Informed consent tertulis diberikan
meskipun sangat spesifik, dapat
oleh semua pasien sebelum operasi dan pembedahan.
menyebabkan diagnosis yang tidak
terjawab pada beberapa pasien dengan
Desain Percobaan dan Regimen Obat ​Pasien secara acak
infeksi. Ini berpotensi masalah
diberikan rasio 1: 1 untuk menerima doksisiklin (400 mg, keselamatan pasien, terutama di mana
diambil secara oral sebagai empat tablet) dan metronidazol akses pasien ke perawatan terbatas. Oleh
(400 mg, diambil secara oral sebagai satu tablet) atau lima karena itu, setelah berdiskusi dengan
tempat-bos yang cocok, diambil kira-kira 2 jam sebelum komite pengarah uji coba dan komite
operasi. Penampilan, rute, dan pemberian intervensi yang pemantauan data dan keselamatan,
ditugaskan identik pada kelompok antibiotik-profilaksis dan diputuskan bahwa kriteria diagnostik
kelompok plasebo. untuk menentukan infeksi panggul harus
Pengacakan terkomputerisasi dilakukan secara terpusat melalui diperlebar. Definisi asli yang ketat dari
fasilitas Internet yang aman, dengan penggunaan infeksi panggul direklasifikasi sebagai
minimalisasi untuk menyeimbangkan tugas kelompok uji hasil sekunder. Perubahan ini dilakukan
coba sesuai dengan usia pasien (<35 atau ≥35 tahun), usia sebelum data tidak dibutakan.
kehamilan (<12 minggu, ≥12 minggu, atau tidak jelas) , Hasil sekunder lainnya adalah
jenis keguguran (tidak lengkap atau tidak terjawab), dan komponen dari hasil primer awal,
status sehubungan dengan infeksi virus HIV (dikenal positif, penggunaan antibiotik tambahan,
negatif, atau tidak diketahui). Pasien, dokter, dan staf analgesia tambahan (selain analgesia
penelitian tidak mengetahui tugas kelompok uji coba selama pasca operasi standar), penerimaan rumah
uji coba. Unblinding hanya diizinkan jika terjadi keadaan sakit yang tidak direncanakan, konsultasi
darurat medis. yang tidak direncanakan, durasi gejala,
dan jumlah hari sebelum pasien kembali
Ukuran Hasil Hasil ​utama adalah infeksi panggul dengan- dalam untuk kegiatan biasa. Efek samping
14 hari setelah operasi keguguran. Diagnosis menuntut adanya dua termasuk kematian ibu, diare, muntah,
atau lebih dari empat gambaran klinis - keputihan yang berwarna alergi, anafilaksis, efek samping serius,
kuning, hijau, atau berbau busuk; pireksia (> 38,0 ° C menurut dan transfusi darah.
termometri telinga); nyeri tekan uterus, parsial, atau adneksa saat
pemeriksaan; dan jumlah sel putih lebih dari 12 × 10​9 ​per liter - Analisis Statistik ​Ukuran sampel yang
atau kehadiran salah satu fitur klinis selain penilaian klinisi bahwa direncanakan 3400 pasien diperkirakan
antibiotik yang diperlukan untuk pengobatan infeksi panggul. memberikan kekuatan 90% untuk
Pada awal percobaan, infeksi panggul didefinisikan sesuai mendeteksi perbedaan antara kelompok
dengan kriteria yang ketat, dengan diagnosis yang 40% dalam risiko infeksi panggul (rasio
membutuhkan dua atau lebih dari empat fitur klinis di atas. risiko, 0,60)​7 ​dengan risiko awal 7%, dan
Kriteria ketat ini berasal dari kriteria Pusat Pengendalian daya 80% dengan risiko awal 5%, di
dan Pencegahan Penyakit (CDC) dan konsisten dengan bawah asumsi nilai P dua sisi 0,05 dan
pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) saat ini.​12,23,24 kurangnya kepastian hasil primer pada
Namun, selama pelaksanaan uji coba, diamati oleh dokter 10%. Semua hasil biner disajikan sebagai
yang memeriksa bahwa untuk beberapa pasien, hanya satu rasio risiko yang dihasilkan dari model
fitur infeksi regresi binomial. Pengukuran
yang hadir, tetapi gejalanya adalah tingkat berkelanjutan dianalisis dengan
keparahan yang cukup sehingga dokter menggunakan regresi linier dan disajikan
 sebagai perbedaan rata-rata. Semua hilang adalah infeksi panggul dan melalui
analisis dilakukan sesuai dengan prinsip pendekatan imputasi berganda.
intention-to-treat dan disesuaikan untuk Delapan analisis subkelompok yang ditentukan telah
variabel minimalisasi kecuali model dilakukan berdasarkan usia ibu (<35 atau
konvergensi tidak terjadi, dalam hal ini
dihasilkan estimasi yang tidak
disesuaikan. Analisis sensitivitas untuk
New England yang Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret
hasil utama meliputi analisis yang tidak
kegunaan lain tanpa izin. Copyright © 2019 Massachusetts
disesuaikan, analisis protokol, dan mua hak dilindungi.
penilaian data hasil primer yang hilang,
dengan asumsi bahwa semua hasil yang
Antibiotik profilaksis untuk Operasi Keguguran
kelompok plasebo dimasukkan dalam analisis
intention-to-treat, dengan data hasil primer diperoleh pada
≥35 tahun), usia kehamilan (<12 minggu, ≥12 minggu, 3360 (98,7%) dari pasien ini.
atau tidak jelas), status sehubungan dengan HIV infeksi
Karakteristik dasar adalah serupa pada kelompok
(diketahui positif, diketahui negatif, atau tidak diketahui),
antibiotik-profilaksis dan kelompok plasebo (Tabel 1; dan
jenis keguguran (tidak lengkap atau tidak terjawab),
Tabel S1 dalam Lampiran Tambahan, tersedia di
waktu pemberian antibiotik (<2 jam, 2 hingga 4 jam,
NEJM.org). Mayoritas pasien dididik ke tingkat sekolah
atau> 4 jam sebelum operasi), negara (Malawi, Pakistan,
dasar, memperoleh air dari keran atau pompa bersama,
Tanzania, atau Uganda), tempat tinggal pasien (perkotaan
dan menggunakan jamban lubang tanpa ventilasi.
atau pedesaan), dan jenis operasi keguguran (aspirasi
Kuretase tajam digunakan untuk prosedur bedah pada
vakum manual, kuretase isap, atau kuretase tajam).
70,0% pasien, hisap berbasis jarum suntik (aspirasi
Analisis ini terbatas pada hasil primer saja. Efek
vakum manual) pada 23,2%,
pengobatan dalam subkelompok ini diperiksa dengan
dan kuretase isap pada 6,2%; 0,6% sisanya dari
penambahan pengukuran interaksi perlakuan per
pasien tidak menjalani operasi.
subkelompok ke model regresi log-binomial.
Rencana analisis tidak termasuk koreksi untuk
Hasil Utama ​Tingkat infeksi panggul adalah 4,1%
beberapa perbandingan ketika kami melakukan tes untuk
pada kelompok anti-biotik (68 dari 1676
hasil sekunder atau analisis subkelompok. Oleh karena
kehamilan), dibandingkan dengan 5,3% (90 dari
itu, hasilnya dilaporkan sebagai estimasi titik dan interval
1684 kehamilan) pada kelompok plasebo (rasio
kepercayaan 95%. Lebar interval kepercayaan belum
risiko, 0,77; interval kepercayaan 95%) [CI], 0,56
disesuaikan untuk beberapa perbandingan, sehingga
hingga 1,04; P = 0,09) (Tabel 2). Perkiraan titik
interval tidak boleh digunakan untuk menyimpulkan efek
dari analisis sensitivitas yang ditentukan
pengobatan definitif dalam subkelompok atau untuk hasil
sebelumnya konsisten dengan perkiraan titik dari
sekunder. Semua analisis dihasilkan dengan
analisis primer (Tabel S2 dalam Lampiran
menggunakan perangkat lunak SAS, versi 9.4 (SAS
Tambahan).
Institute).
Hasil Sekunder ​Tingkat infeksi panggul yang
Hasil didiagnosis menurut definisi ketat asli adalah
1,5% (26 dari 1700 kehamilan) pada kelompok
Populasi Percobaan ​Tugas kelompok percobaan, mangkir, antibiotik-profilaksis, dibandingkan dengan 2,6%
dan alasan penarikan dirangkum dalam Gambar 1. Dari (44 dari 1704 kehamilan) pada kelompok plasebo
4098 perempuan dan remaja yang dinilai memenuhi syarat, (rasio risiko , 0,60; 95% CI, 0,37 hingga 0,96).
3412 menjalani pengacakan dari Juni 2014 hingga April Lebih sedikit pasien dalam kelompok
2017. A Sebanyak 1705 pasien ditugaskan untuk profilaksis antibiotik-profilaksis daripada kelompok plasebo
antibiotik dan 1707 untuk plasebo. Setelah penarikan, 1700 yang menerima analgesia tambahan (rasio risiko,
pasien dalam kelompok antibiotik-profilaksis dan 1704 pada
0,72; 95% CI, 0,57 hingga 0,92) atau melakukan
konsultasi yang tidak direncanakan (rasio risiko,
0,60; 95% CI, 0,37 hingga 0,97 ). Hasil sekunder
yang ditentukan sebelumnya, seperti durasi nyeri
atau perdarahan, tidak berbeda secara substansial
antara kedua kelompok (Tabel 2).
Analisis Subkelompok ​Tidak ada interaksi yang
signifikan sesuai dengan usia ibu, usia kehamilan
saat operasi, ada atau tidak adanya infeksi HIV,
jenis keguguran, negara rekrutmen, waktu antara
administrasi intervensi percobaan dan awal
operasi, atau tinggal di lokasi perkotaan atau
pedesaan (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).
Satu-satunya interaksi signifikan yang
menunjukkan efek subkelompok adalah untuk
jenis operasi (P = 0,02 untuk interaksi). Efek
anti-biotik profilaksis pada risiko infeksi panggul
tampak lebih besar pada pasien yang menjalani
aspirasi vakum manual (tingkat infeksi, 1,3% pada
kelompok antibiotik-profilaksis dan 4,1% pada
kelompok plasebo; rasio risiko, 0,32; 95% CI,
0,12 hingga 0,86) dibandingkan pada mereka yang
menjalani kuretase tajam (tingkat infeksi, 5,3%
pada kelompok antibiotik-profilaksis dan 6,0%
pada kelompok plasebo; rasio risiko, 0,89; 95%
CI, 0,64 hingga 1,23); Namun, tidak ada koreksi
yang dilakukan untuk beberapa perbandingan.

n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019 ​1015

Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak
ada kegunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Jurnal ​new england ​ ​obat
4098 Perempuan dan remaja dinilai untuk kelayakan
686 Apakah dikecualikan
213 Ditolak untuk berpartisipasi
60 Tidak ingin mengambil obat 116 Tidak ingin menghadiri tindak lanjut
50 Punya suami yang menolak 17 Kalau tidak ada alasan yang diberikan 230 Had lainnya alasan
3412 Melakukan pengacakan
1705 Ditugaskan untuk menerima
1707 Ditugaskan untuk menerima antibiotik profilaksis
plasebo
1702 Menerima antibiotik profilaksis
707 Menerima antibiotik <2 jam sebelum
operasi dimulai 739 Menerima antibiotik 2–4 jam sebelum
operasi dimulai 247 Diterima antibiotik> 4 jam sebelum
operasi dimulai 9 Tidak menjalani operasi 3 Tidak menerima profilaksis antibiotik
2 Intervensi yang1 Penarikan
ditolak24 Tidak termasuk
23 Tidak ada tindak lanjut
1 Apakah telepon tindak lanjut
dengan data minimal yang dikumpulkan
Gambar 1. ​Pendaftaran, Pengacakan, Tindak Lanjut, dan Hasil. ​Lima pasien yang ditugaskan untuk menerima profilaksis
antibiotik tidak dimasukkan dalam analisis intention-to-treat: satu yang menarik sebelum menerima profilaksis antibiotik, satu yang
keguguran sepenuhnya sebelum operasi dan kemudian mundur, dan tiga yang menarik diri dan tidak menjalani operasi. Tiga pasien
yang ditugaskan untuk menerima plasebo tidak dimasukkan dalam analisis intention-to-treat, yang semuanya menarik diri dan tidak
menjalani operasi.
1702 Menerima plasebo
708 Menerima plasebo <2 jam sebelum
operasi dimulai 715 Menerima plasebo 2-4 jam sebelum
operasi dimulai 270 Menerima plasebo> 4 jam sebelum
operasi dimulai 9 Tidak menjalani operasi 5 Tidak menerima plasebo 3 Intervensi menurun 2 Memiliki perdarahan yang berlebihan dan melakukan
tidak menunggu intervensi yang ditugaskan
1695 menjalani operasi
9 tidak menjalani operasi
1 berada di rumah sakit dengan kekurangan air 1 keguguran sepenuhnya sebelum operasi
dan menarik 4 keguguran sepenuhnya sebelum operasi 3 penarikan
1700 termasuk dalam analisis niat-untuk-perawatan
1698 menjalani operasi
9 did tidak menjalani operasi
1 Apakah di kota terkena masalah air 5 Keguguran sepenuhnya sebelum operasi 3 Penarikan
 1704 Termasuk dalam analisis niat-untuk-pengobatan
1676 Termasuk dalam analisis hasil primer
. Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada Maret 13, 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa
izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
20 Dikecualikan
18 Tidak ada tindak lanjut
2 Pernahkah telepon ditindaklanjuti
dengan data minimal yang dikumpulkan
1684 Termasuk dalam analisis hasil primer
1016
n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019
Antibiotik Profilaktik untuk Keguguran Bedah

Tabel 1 ​..Karakteristik Trial Pasien di baseline *

Karakteristik antibiotik Profilaksis (N = 1705) Placebo (N = 1707) ​Umur †​Distribusi - tidak ada. (%)

<35 tahun 1500 (88,0) 1505 (88,2) ≥35 tahun 205 (12,0) 202 (11,8) Berarti - tahun 26,2 ± 6,6 26,0 ± 6,6 Usia
kehamilan - tidak. (%) †
<12 minggu 838 (49.1) 835 (48,9) ≥12 minggu 866 (50,8) 871 (51,0) Tidak jelas 1 (0,1) 1 (0,1) Jenis keguguran -
no. (%) †
Tidak lengkap 1429 (83,8) 1429 (83,7) Kehilangan 276 (16,2) 278 (16,3) Status HIV - no. (%) †
Diketahui positif 33 (1.9) 34 (2.0) Dikenal negatif 935 (54.8) 945 (55.4) Tidak diketahui 737 (43.2) 728 (42.6)
Negara - no. (%)
Malawi 1071 (62.8) 1074 (62.9) Pakistan 177 (10.4) 176 (10.3) Tanzania 110 (6.5) 100 (5.9) Uganda 347 (20.4)
357 (20.9) Waktu antara administrasi intervensi percobaan
dan mulai operasi No pasien dievaluasi 1693 1693 Median (IQR) - jam 2,2 (1,6-3,2) 2,2 (1,5-3,3) Tempat
tinggal saat ini - tidak. (%)
Pedesaan 547 (32.1) 513 (30.1) Perkotaan 1158 (67.9) 1194 (69.9) Jenis operasi - no. (%)
Aspirasi vakum manual 394 (23.1) 397 (23.3) Kuretase isap 103 (6.0) 109 (6.4) Kuret tajam 1198 (70.3) 1192
(69.8) Tanpa operasi 10 (0.6) 9 (0.5) Pendidikan - no. (%)
Tidak ada pendidikan formal 67 (3,9) 48 (2,8) Tidak menyelesaikan pendidikan dasar 453 (26,6) 476 (27,9)
Pendidikan dasar selesai 589 (34,5) 618 (36,2) Pendidikan menengah selesai 370 (21,7) 346 (20,3) Selesai
pendidikan tinggi 226 (13,3) 219 (12,8) Toilet - no. (%)
Tidak ada jamban 19 (1.1) 8 (0.5) Jamban lubang tanpa ventilasi 1191 (69.9) 1246 (73.0) Jamban jamban yang
ditingkatkan berventilasi 181 (10.6) 178 (10.4) Toilet siram 314 (18.4) 275 (16.1) Air untuk mencuci - tidak. (%)
Air yang disalurkan dan disadap 398 (23,3) 374 (21,9) Keran atau pompa bersama 1252 (73,4) 1269 (74,3)
Sumur air terbuka 53 (3,1) 59 (3,5) Sungai, kolam, atau danau 2 (0,1) 5 ( 0.3)

* Nilai plus-minus adalah rata-rata ± SD. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok uji coba dalam karakteristik
apa pun, kecuali jenis kakus (P = 0,04). Persentase mungkin tidak total 100 karena pembulatan. IQR menunjukkan rentang
interkuartil. † Ditampilkan adalah variabel minimalisasi.

n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019 ​1017

Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak
ada kegunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Jurnal ​new england ​ ​obat
Tabel 2. ​Primer, Sekunder, dan Hasil Lainnya. *
Adverse Event ​Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat diare, muntah, atau transfusi darah antara
kelompok antibiotik profilaksis dan kelompok plasebo (Tabel 3) . Tidak ada kasus anafilaksis yang dilaporkan dan
satu kasus alergi pada kelompok antibiotik-profilaksis. Satu pasien dalam kelompok plasebo meninggal 2 hari
setelah pengacakan dan pembedahan keguguran, setelah komplikasi pembedahan perforasi uterus yang berhubungan
dengan cedera usus. Efek samping yang serius jarang terjadi (16 [0,9%] pada kelompok anti-biotik-profilaksis dan
25 [1,5%] dalam
The New England Journal of Medicine yang Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak penggunaan
lain tanpa izin Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi.
Rasio Risiko atau Perbedaan Hasil Profilaksis Antibiotik Plasebo
dalam Sarana (95% CI)
outcome Hasil primer: infeksi panggul ditentukan oleh kriteria luas pragmatis
- no ./total no. ( %)​‡
68/1676 (4,1) 90/1684 (5,3) 0,77 (0,56 hingga 1,04) §
≥2 Gambaran klinis dan antibiotik yang digunakan untuk mengobati infeksi 24/1676 (1,4) 41/1684 (2,4)
≥2 Gambaran klinis dan tidak ada antibiotik yang digunakan untuk mengobati infeksi 2/1676 (0,1) 3/1684 (0,2)Gambaran
1klinis dan kebutuhan antibiotik per penilaian dokter 42/1676 (2.5) 46/1684 (2,7)
Hasil sekunder
Infeksi panggul didefinisikan dengan kriteria ketat - tidak. / total no. (%) ¶ 26/1700 (1,5) 44/1704 (2,6) 0,60 (0,37 hingga 0,96)
Penggunaan antibiotik tambahan - no./total no . (%) 131/1676 (7,8) 164/1684 (9,7) 0,81 (0,65 hingga 1,01)
Analgesia tambahan - no./total no. (%) 106/1676 (6.3) 147/1684 (8.7) 0.72 (0.57 hingga 0.92)
Penerimaan bangsal yang tidak direncanakan - no. (%) 15/1676 (0,9) 21/1684 (1,2) 0,72 (0,37 hingga 1,39)
Konsultasi tidak terencana - no./total no. (%) 25/1700 (1,5) 42/1704 (2,5) 0,60 (0,37-0,97)
Nyeri perut atau panggulnyeri
Kehadiranperut atau panggul - no. (%) ‖ 210/1700 (12,4) 260/1704 (15,3) 0,80 (0,68 hingga 0,95)
Durasi nyeri perut atau panggul - hari 2,9 ± 3,0 2,6 ± 2,8 0,3 (.20,2 hingga 0,8)
Pendarahan vagina
Kehadiran pendarahan vagina - no./total no. (%) ‖ 448/1700 (26,4) 451/1704 (26,5) 1,00 (0,93 hingga 1,07)
Durasi perdarahan pervaginam - hari 1,8 ± 2,5 1,6 ± 1,8 0,2 (0.50,1 hingga 0,5)
Keterlambatan aktivitas biasaaktivitas
Terjadinya keterlambatanseperti biasa kegiatan - no./total no. (%) ‖ 7/1671 (0,4) 10/1678 (0,6) 0,70 (0,27 hingga 1,84)
Durasi penundaan untuk kegiatan biasa - hari 14,3 ± 13,8 8,3 ± 4,3 5,7 (−6,3 hingga 17,8)
* Nilai plus-minus adalah rata-rata ± SD. † Rasio risiko disajikan untuk hasil biner; nilai kurang dari 1 mendukung profilaksis
antibiotik. Perbedaan rata-rata disajikan untuk
hasil durasi; nilai kurang dari 0 mendukung profilaksis antibiotik. Semua perkiraan disesuaikan untuk variabel minimalisasi bila
memungkinkan. Karena lebar interval kepercayaan tidak disesuaikan untuk beberapa perbandingan, mereka tidak boleh digunakan
untuk menyimpulkan perbedaan pengobatan definitif. ‡ Untuk analisis hasil primer, infeksi panggul didefinisikan dengan adanya dua
atau lebih dari empat fitur klinis (pengeluaran vagina purulen, pireksia, nyeri tekan uterus, dan leukositosis) atau dengan adanya
salah satu fitur ini dan diidentifikasi secara klinis. perlu memberikan antibiotik. § P = 0,09. Nilai P tidak dihitung untuk hasil sekunder.
¶ Untuk analisis hasil sekunder, infeksi panggul didefinisikan dengan adanya dua atau lebih dari empat fitur klinis: keputihan purulen
, pireksia, nyeri tekan uterus, dan leukositosis. Yang ditunjukkan adalah pasien yang termasuk dalam analisis intention-to-treat.
Outcomes Hasil-hasil ini tidak ditentukan sebelumnya.
kelompok plasebo), dan kejadian peristiwa tersebut tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok.
Diskusi
Dalam uji coba yang besar, multinegara, multisenter, terkontrol plasebo, acak ini, kami menemukan bahwa
penggunaan antibiotik profilaksis sebelum operasi keguguran tidak menghasilkan risiko infeksi panggul yang jauh
lebih rendah daripada penggunaan plasebo, ketika infeksi panggul didefinisikan secara pragmatis. untuk
memasukkan penilaian dokter. Dalam analisis sekunder yang menggunakan kriteria ketat untuk menentukan panggul
1018
n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019
Antibiotik Profilaksis untuk Operasi Keguguran
Tabel 3. ​Kejadian Buruk.
Adverse Event Antibiotic Prophylaxis Rasio Risiko Plasebo (95% CI) * P Nilai
Kejadian merugikan yang serius - no./total no. (%) † 16/1705 (0,9) 25/1707 (1,5) 0,64 (0,34-1,20) 0,16
Penyebab efek samping serius - no.
Bleeding Pendarahan berat 2 5
Meningitis bakteri dan abses serebral 1 0
Kehamilan ektopik 3 2
Histerektomi untuk miometritis 0 1
 Histerektomi untuk abses tubo-ovarium 1 0
Malaria 3 1
Pneumonia 0 1
Produk konsepsi yang tertahan 6 12
Muntah parah 0 1
Perforasi rahim 0 1
Diare - no ./total no. (%) 21/1700 (1,2) 23/1704 (1,3) 0,92 (0,51-1,65) 0,77
Muntah - no./total no. (%) 18/1700 (1,1) 15/1704 (0,9) 1,20 (0,61-2,38) 0,59
Alergi - no./total no. (%) 1/1700 (0,1) 0/1704 - -
Anafilaksis - no./total no. (%) 0/1700 0/1704 - -
Kematian - no./total no. (%) 0/1677 1/1686 (0,1) - -
Transfusi darah - no./total no. (%) 1/1677 (0,1) 4/1686 (0,2) 0,25 (0,03-2,25) 0,17
* Rasio risiko kurang dari 1 mendukung profilaksis antibiotik. Semua nilai disesuaikan untuk variabel minimalisasi bila
memungkinkan. Event Kejadian buruk dikategorikan sebagai kejadian buruk serius jika mengakibatkan kematian, mengancam jiwa,
mengakibatkan rawat inap atau perpanjangan rawat inap yang ada, mengakibatkan kecacatan atau ketidakmampuan yang
signifikan secara klinis atau terus-menerus, atau terdiri dari anomali kongenital atau cacat lahir. ‡ Penyebab efek samping serius
bukan hasil yang ditentukan sebelumnya.
infeksi, berdasarkan definisi CDC,​23 ​kami
laxis di rangkaian terbatas sumber daya. Tidak ada yang serius ditemukan bahwa pasien yang menerimaprofilaksis
reaksi merugikanterhadap obat-obatan ini adalah antibiotik reaktif memiliki tingkat infeksi panggul yang lebih
rendah
di dalam percobaan kami. Ada kekhawatiran bahwa daripada mereka yang menerima plasebo, tetapi kami tidak
menggunakan doksisiklin dengan dosis tinggi sebelum operasi, penyesuaian untuk beberapa perbandingan sekunder
dapat meningkatkan mual dan muntah, tetapi kami menghasilkan.
menemukan frekuensi yang sama dari gejala-gejala ini ketika Kami memilih antibiotik yang digunakan dalam uji
coba ini
serta efek samping lainnya dalam pengobatan aktif setelah pertimbangan yang cermat. Selainmereka
kelompok mentdan kelompok plasebo. menunjukkan efektivitas dalam mengobati panggul
Pada awal percobaan, kami mendefinisikan infeksi panggul, doksisiklin dan metronidazol adalah
infeksi menggunakan kriteria ketat berdasarkan CDC yang tersedia secara internasional; keduanya termasuk
pedoman,​23 ​pedoman WHO,​12 ​tinjauan keluar dari daftar model obat esensial WHO​25
datang dalam uji coba infeksi panggul yang ada, dan murah dan stabil terhadap panas.lisan
Konsensusantara rute penyelidik internasional menyederhanakan penggunaan, dan administrasi
kelompok. Diagnosis menurut ini dosis tunggal crite- ketat mengurangi masalah kepatuhan yang
ria telah umum dalam literatur yang ada diidentifikasi sebelumnya,​4 ​dengan doxycycline be-
dan dianggap bermakna dari ing perspec- sangat cocok untuk pendekatan iniow-
tivesdari pasien dan pembuat kebijakan. Namun, kami ingin paruh panjang. Alergi baik untuk
memperluas kriteria yang kami gunakan untuk diagnosis cline atau metronidazole sangat jarang terjadi, yang
selama uji coba, jauh sebelum sangat penting jika mereka akan digunakan secara luas untuk menubuatkan
data yang tidak dibutakan, sebagai tanggapan ke safety
n engl j med 380; 11 nejm.org 14 Maret 2019 ​1019
Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 13 Maret 2019. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa
izin. Hak Cipta © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
The ​Inggris jurnal baru ​ ​obat
challenging to distinguish clinical findings that are part of the normal
postoperative period or noninfective surgical complications from those
kekhawatirandari beberapa dokter persidangan bahwa beberapa infeksi
indicating pel- vic infection. The addition of clinician judgment to the
vic pel- sedang merindukan ketika kriteria yang ketat digunakan.
pragmatic definition is likely to have diluted the observed treatment
Whereas inclusion of clini- cian judgment among the criteria for
effect, with the change in criteria adding 42 events to the
diagnosis would be expected to improve the sensitivity for identifying
antibiotic-prophy- laxis group and 46 events to the placebo group. There
pelvic infection, it is also likely to have decreased specificity; it can be
has been little evidence to guide clini- cal practice,​8 ​with the existing
 trials evaluating antibiotic prophylaxis in patients undergoingthanmis-placebo. How- ever, results suggested a possible benefit
carriage surgery limited by size and quality.​4,9-11 ​We identified four
when trials
pelvic infection was defined by strict criteria.
(involving a total of 869 participants) of prophylactic antibiotic use in
A data sharing statement provided by the authors is available with the full
women undergoing surgery for miscarriage; these were all conducted atarticle at NEJM.org.
text of this
single centers and used different antibiotics and assessed different out- Supported by the Joint Global Health Trials Scheme of the Medical
comes. None of the four studies showed a signifi- cant benefit, Research Council, the UK Department for International Development, and the
Wellcome Trust.
although they were not sufficiently powered to identify an
Dr. Lissauer reports receiving grant support, paid to the Univer- sity of
important difference. Birmingham, from MSD for Mothers; and Dr. Arulkuma- ran, receiving consulting
In conclusion, in this multicountry, multi- center, fees from Ferring Pharmaceuticals. No other potential conflict of interest relevant to
this article was re- ported.
double-blind, placebo-controlled, random- ized trial conducted
Formulir pengungkapan yang disediakan oleh penulis tersedia dengan teks
in low- and middle-income countries, we found that antibiotic lengkap dari artikel ini di NEJM.org.
prophylaxis with doxycycline and metronidazole before mis- This article is dedicated to the memory of Dr. Godfrey Mbaruku and his
carriage surgery did not result in a significantly lower 14-day inspiring, lifelong service to global maternal health.
risk of pelvic infection, as defined by pragmatic broad criteria,

Appendix ​The authors' full names and academic degrees are as follows: David Lissauer, MB,
Ch.B., Ph.D., Amie Wilson, Ph.D., Catherine A. Hewitt, M.Sc., Lee Middleton, M.Sc., Jonathan RB Bishop, Ph.D., Jane Daniels, Ph.D., Abi Merriel,
Ph.D., Andrew Weeks, MD, Chi- sale Mhango, MB, Ch.B., Ronald Mataya, MD, Frank Taulo, FRCOG, Theresa Ngalawesa, B.Sc., Agatha Chirwa,
B.Sc., Colleta Mphasa, NMDip., Tayamika Tambala, NMCert., Grace Chiudzu, MB, BS, Caroline Mwalwanda, M.Med., Agnes Mboma, NMCert.,
Rahat Qureshi, FRCOG, Iffat Ahmed, MB, BS, Humera Ismail, M.Sc., Olufemi T. Oladapo, MPH, Godfrey Mbaruku, Ph.D., Jerome Chibwana,
M.Med., Grace Watts, MB, BS, Beatus Simon, B.Sc., James Ditai, MPH, Charles Otim Tom, M.Med., JaneFrances Acam, B.Sc., John Ekunait,
M.Med., Hellen Unzia, NMDip., Margaret Iyaku, N.Dip., Joshua J. Makiika, MB, Ch.B., Javier Zamora, Ph.D., Tracy Roberts, Ph.D., Ilias Goranitis,
Ph.D., Sarah Bar-Zeev, Ph.D., Nicola Desmond, Ph.D., Sabaratnam Arulkumaran, MD, Zulfiqar A . Bhutta, Ph.D., Ahmet M. Gulmezoglu, Ph.D.,
and Arri Coomarasamy, MD
The authors' affiliations are as follows: the Institutes of Metabolism and Systems Research (DL, A. Coomarasamy) and Applied Health Research (A.
Wilson, CAH, LM, JRBB) and the Health Economics Unit (TR, IG), University of Birmingham, Birming- ham, the Faculty of Medicine and Health
Sciences, University of Nottingham, Nottingham (J. Daniels), Population Health Sciences, University of Bristol, Bristol (A. Merriel), the Institute of
Translational Medicine, University of Liverpool (A. Weeks), and the Liverpool School of Tropical Medicine and Malawi–Liverpool–Wellcome Trust
Clinical Research Programme (SB-Z., ND), Liverpool, and the Department of Obstetrics and Gynaecology, St. George's University of London,
London (SA) — all in the United Kingdom; the Depart- ment of Obstetrics and Gynaecology, College of Medicine, Blantyre (C. Mhango, RM, FT,
TN, A. Chirwa, C. Mphasa, TT), and Kamuzu Central Hospital, Lilongwe (GC, C. Mwalwanda, A. Mboma) — both in Malawi; the Aga Khan
University Hospital and Medical College Foundation, Karachi, Pakistan (RQ, IA, HI); Special Program of Research, Development, and Research
Training in Human Reproduction, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva (OTO, AMG); Ifak- ara
Health Institute, Dar es Salaam, Tanzania (GM, JC, GW, BS); Sanyu Africa Research Institute and Mbale Regional Referral Hospital, Mbale (J.
Ditai, COT, JA), and Soroti Regional Referral Hospital, Soroti (JE, HU, MI, JJM) — all in Uganda; Clinical Biostatistics Unit, Hospital Universitario
Ramón y Cajal, Centro de Investigación Biomédica en Red en Epidemiología y Salud Pública and Instituto de Investigación Sanitaria, Madrid (JZ);
and the Research Centre for Global Child Health, the Hospital for Sick Children, Toronto (ZAB).
where abortion service is not legalized. PLoS One 2017;
12(1): e0166287.
References 1 ​ . ​Singh S, Sedgh G, Hussain R. Unintend- abortion in Harare Central Hospital. East Afr Med J
ed pregnancy: worldwide levels, trends, and outcomes. 1989; 66: 607-10. 5 ​ . ​Melese T, Habte D, Tsima BM, et
Stud Fam Plann 2010; 41: 241-50. 2 ​ . ​Wilcox AJ, al. High levels of post-abortion complication in a setting
Weinberg CR, O'Connor JF, et al. Incidence of early loss where abortion service is not legalized. PLoS One 2017;
of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 189-94. 12(1): e0166287.
unçalp O, Gülmezoglu AM, Souza JP. Surgical
edures for evacuating incom- plete miscarriage.
hrane Database Syst Rev 2010; 9: CD001993. 4 ​ .
as R. Evaluation of prophylactic use of tetracycline
evacuation in gland Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on
abortion in Harare Central Hospital. East Afr Med J out permission. Copyright © 2019 Massachusetts Medical
1989; 66: 607-10. 5 ​ . ​Melese T, Habte D, Tsima BM, et uh hak cipta.
al. High levels of post-abortion complication in a setting
Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery
of infertility: is Africa dif- ferent? Lancet 1985; 2: 596-8.
7. ​Low N, Mueller M, Van Vliet HAAM, Kapp N.
6. ​Cates W, Farley TMM, Rowe PJ. World- wide patterns Perioperative antibiotics to pre- vent infection after
 first-trimester abor- tion. Cochrane Database Syst Rev Malawi, other low-income countries, and
2012; 3: CD005217. ​8. ​May W, Gülmezoglu AM, lower-middle-income coun- tries. Int J Gynaecol Obstet
Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. Co- 2018; 140: 175- 83. 2 ​ 1. ​Global action plan on
chrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001779. 9 ​ . ​Prieto antimicrobial re- sistance. Geneva: World Health
JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of Organiza- tion, 2015 (http://www .wpro .who .int/ entity/
prophylactic doxycy- cline for curettage in incomplete drug_resistance/ resources/ global_action _plan_eng
abor- tion. Obstet Gynecol 1995; 85: 692-6. 1 ​ 0. ​Ramin ​ 2. ​Lissauer D, Wilson A, Daniels J, et al.
.pdf). 2
KD, Ramin SM, Hemsell PG, et al. Prophylactic Prophylactic antibiotics to reduce pelvic infection in
antibiotics for suction curettage in incomplete abortion. women having miscarriage surgery — the AIMS
Infect Dis Obstet Gynecol 1995; 2: 213-7. 1 ​ 1. ​Titapant (Antibiotics in Mis- carriage Surgery) trial: study
V, Cherdchoogieat P. Effec- tiveness of cefoxitin on protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018;
preventing endo- metritis after uterine curettage for 19: 245. 2 ​ 3. ​Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.
sponta- neous incomplete abortion: a randomized CDC/NHSN surveillance definition of health
controlled trial study. J Med Assoc Thai 2012; 95: care-associated infection and cri- teria for specific types
1372-7. 1 ​ 2. ​Managing complications in pregnancy and of infections in the acute care setting. Am J Infect
childbirth: a guide for midwives and doctors. 2nd ed. Control 2008; 36: 309-32. 2 ​ 4. ​Trinder J, Brocklehurst P,
Geneva: World Health Organization, 2017 (http://www Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of
.who .int/ maternal_child_adolescent/ documents/ miscarriage: expectant, medical, or surgi- cal? Results of
managing - complications - pregnancy - childbirth/ en/ ). randomised controlled trial (miscarriage treatment
13. ​Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and (MIST) trial). BMJ 2006; 332: 1235-40. 2 ​ 5. ​WHO model
initial management. Clini- cal guideline 154. London: list of essential medi- cines. 20 ed. Geneva: World Health
Royal College Organization, March 2017 (http://apps .who .int/ iris/
nd Gynaecologists, 2012 https://www bitstream/ handle/ 10665/ 273826/ EML - 20 - eng
dance/ cg154/ resources/ ectopic - .pdf?ua=1). ​Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.
miscarriage - diagnosis - and - initial - availability for the management of mater- nal sepsis in
f - 35109631301317). 1 ​ 4. ​Antibiotic Malawi, other low-income countries, and
rgery: a national clinical guideline. lower-middle-income coun- tries. Int J Gynaecol Obstet
urgh: Scottish Intercollegiate Guide- 2018; 140: 175- 83. 2 ​ 1. ​Global action plan on
pril 2014 (http://www .sign .ac .uk/ antimicrobial re- sistance. Geneva: World Health
df). 1​ 5. ​Committee on Practice Organiza- tion, 2015 (http://www .wpro .who .int/ entity/
ecology. The American College of drug_resistance/ resources/ global_action _plan_eng
Gynecologists practice bulletin no. 150: .pdf). 2​ 2. ​Lissauer D, Wilson A, Daniels J, et al.
oss. Obstet Gynecol 2015; 125: Prophylactic antibiotics to reduce pelvic infection in
nson BR, Benson J, Bradley J, Rábago women having miscarriage surgery — the AIMS
and resource utilization for the (Antibiotics in Mis- carriage Surgery) trial: study
m- plete abortion in Kenya and Mexico. protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018;
3; 36: 1443-53. 1 ​ 7. ​Allegranzi B, 19: 245. 2 ​ 3. ​Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.
Combescure C, et al. Burden of CDC/NHSN surveillance definition of health
are-associated infection in devel- oping care-associated infection and cri- teria for specific types
atic review and meta-analysis. Lancet of infections in the acute care setting. Am J Infect
​ 8. ​Rothe C, Schlaich C, Thompson
1. 1 Control 2008; 36: 309-32. 2 ​ 4. ​Trinder J, Brocklehurst P,
ociated infections in sub- Saharan Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of
fect 2013; 85: 257-67. 1 ​ 9. ​Bagheri miscarriage: expectant, medical, or surgi- cal? Results of
zi B, Syed SB, Ellis B, Pittet D. randomised controlled trial (miscarriage treatment
iated infection in Africa: a systematic (MIST) trial). BMJ 2006; 332: 1235-40. 2 ​ 5. ​WHO model
ld Health Organ 2011; 89: 757-65. ​20. list of essential medi- cines. 20 ed. Geneva: World Health
A, Mhango C, Taki F, Coomarasamy A, Organization, March 2017 (http://apps .who .int/ iris/
urce bitstream/ handle/ 10665/ 273826/ EML - 20 - eng
availability for the management of mater- nal sepsis in .pdf?ua=1). ​Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.
 CLINICAL TRIAL REgISTRATION ​The ​Journal r​ equires investigators to register their clinical
trials in a public trials registry. The members of the International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) will consider most reports of clinical trials for
publication only if the trials have been registered. Current information on requirements
and appropriate registries is available at www.icmje.org/about-icmje/faqs/.

n engl j med 380;11 nejm.org March 14, 2019 ​1021

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 13, 2019. For personal use only. No
other uses without permission. Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.