H.

KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? UPTD PUSKESMAS SIMANGALAM
a. Pengangguran KECAMATAN KUALUH SELATAN
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas? Form : Survey Mawas Diri
a. Pernah Pekon :………………………………………………….
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri? KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI THN 2019
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah? I. DATA KELUARGA
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga 1. Nama KK :……………………………………………………………………………………….
b. Berbicara ke teman 2. Umur :……………………………………………………………………………….
c. Diam saja 3. Jenis Kelamin : L / P
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll) 4. Agama :………………………………………………………………………………………………..
e. Lainnya ............................................................... 5. Pendidikan : ..........................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 6. Pekerjaan : ...........................................................
bulan terakhir? 7. Anggota keluarga
a. Pernah, topiknya ..................... NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya…………………………………………. penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
b. Tidak 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Ada a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tidak b. Tradisional (dukun atau alternatif)
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? c. Diobati sendiri
a. Ya d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
b. Tidak 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta,
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? Klinik Swasta) yang ada?
a. Rematik a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. Hipertensi (Darah tinggi) b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
c. TBC 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) a. Jalan kaki
 b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) a. Ya
c. Angkutan umum b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak yang mempunyai balita)?
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak a. Ya
c. Tidak mengikuti sama sekali 1 b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 2
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya.
a. Ya, lanjut ke no 2 b.Tidak,alasan .........................................................................................................
b. Tidak, lanjut ke no 12 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? hari?
a. Rumah sakit a. Ya.
b. Bidan b.Tidak,alasan .........................................................................................................
c. Dukun 16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
d. Rumah sendiri anorganik, sampah lainnya)
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Ya Sudah
a. Dokter b. Belum.
b. Bidan F. EKONOMI
c. Dukun 1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
d. Sendiri / keluarga a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir c. > 800 per bulan
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi 2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. Ya a. < 1 juta per bulan
b. Tidak, alasan : .................................................................................................... b. 1-2 juta per bulan
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? c. > 2 juta per bulan
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................ a. Ya
b. Tidak b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : 4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak a. Ya
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak b. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak a. Ya
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 b. Tidak
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015) 6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan 1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya a. Ya
b.Tidak, alasan ....................................................................................................... b. Tidak, alasan..............
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? 2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat transportasi
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan apakah yang biasa digunakan ?
 a. Sepeda kayuh a. Ya.
b. Sepeda motor b. Tidak, alasan .....................................................................................................
c. Mobil 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
d. Lainnya..................... hari ?
H. KESEHATAN REMAJA a. Ya.
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? 777 b. Tidak, alasan ...................................................................................................... 6
A
21. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
flu, masuk angin, batuk dll. (lihat dalam KMS)
a. Ya, a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak pernah. b. Tidak
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya b. Tidak a. Ya
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
a. Ya 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
b.Tidak,alasan ......................................................................................................... menikah? Dan berapa usia pernikahan?
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................
b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a. Ya
a. Ya b. Tidak b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
minimal 1 minggu sekali? seimbang?
a. Ya a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................ b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya a. Ya
b.Tidak,alasan ......................................................................................................... b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? 17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Ya. a. Wadah terbuka
b. Tidak, alasan ..................................................................................................... b. Wadah tertutup
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya. C. SURVEILANS
b.Tidak, alasan ........................................................................................................ Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? 1. Batuk pilek
a. Ya. a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b.Tidak alasan ......................................................................................................... b. Tidak
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? 2. Diare
a. Ya. Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
b. Tidak, alasan...................................................................................................... a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? b. Tidak
a. Ya. 3. Hipertensi (Darah Tinggi)
b.Tidak,alasan ......................................................................................................... Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
4. Demam Berdarah 10. Jendela :
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
b. Tidak c.Tidak ada,................................................................................................. 4
3 .
11. Ventilasi :
D.SAMIJAGA DAN PERUMAHAN a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
1. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
(jawaban bisa lebih dari satu) c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
a. Sumur 12. Lantai rumah :
b. PDAM a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
c. Sungai b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. c. Plester/semen pada selruh ruangan.
2. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh f. Lainnya, sebutkan : .......................................................................
d. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 13. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
3. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ya
a. Ada, didalam rumah b. Tidak
b. Ada, diluar rumah 14. Ruang tidur :
c. Tidak ada, alasan............................................................................................... a. Terang dan tidak lembab
4.Jenis kamar mandi : b. Ada, tidak terang dan lembab
a. Terbuka c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
b. Tertutup
5. Lantai kamar mandi : 15. Atap rumah :
a. Tanah a. Seng/genting
b. Semen b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. Ubin/keramik 16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................ a. Asbes
6. Pembuangan limbah kamar mandi : b. Triplex
a. Tergenang di pekarangan c. Anyaman bambu
b. Ke sawah atau kebun d. Tanpa langit-langit
c. Ke selokan/sungai 17. Kandang ternak :
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL a. Terpisah dari rumah
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................ b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
7. Pembuangan sampah rumah tangga : c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup 18. Jenis hewan ternak :
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup a. Unggas
c.Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
8. Pembuangan sampah pekarangan : c. Ikan
a. Tersedia d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
b. Tidak tersedia, alasan ....................................................................................... 19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
9. Pembuangan air limbah dapur : AtauP3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. a. Ya, minimal 3 jenis.
 b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
20. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak. 5