ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KASUS :

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tempat/tanggallahir :
JenisKelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
TanggalPengkajian :
Ruangan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

16
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernahdialami :
b. Riwayatn alergi obat/makanan :
c. Riwayat immunisasi :
d. Obat-obatan sekarang :
e. Lain-lain :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Genogram :

16
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuankesehatan/penyakit:

Perilakuuntukmengatasimasalahkesehatan :

Faktor-Faktorresikosehubungandengankesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

SebelumSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantusebagian
Mobilisasi T. Tidur 2 : Perlubantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain danalat
Ambulasi 4 : Tergantung/tidakmampu
SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantusebagian
Mobilisasi T. Tidur 2 : Perlubantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain danalat
Ambulasi 4 : Tergantung/tidakmampu
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit SelamaSakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit SelamaSakit

16
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

GambaranDiri :

IdentitasDiri :

PeranDiri :

Ideal Diri :

HargaDiri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit SelamaSakit

16
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS E: V: M:
TD : Suhu: RR : Nadi :
BeratBadan TinggiBadan
Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :

16
Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENT
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTREMITAS

16
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Interpretasi
JenisPemeriksaan
Tgl& Jam Hasil Nilai Normal Satuan

16
VI. TERAPI OBAT
Waktu
Janis Obat Dosis
Tgl& Jam

16
VII. ANALISA DATA
Waktu
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Tgl& Jam

16
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN

Waktu
TujuanKeperawatan (NOC) RencanaTindakan (NIC)
Tgl& Jam

16
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu No
Implementasi Evaluasi
Tgl& Jam DX

16