KUESIONER SMD (SURVEI MAWAS DIRI)

I.IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden:
Alamat :
Tanggal wawancara :

1 .Apakah bapak merokok?

a. Ya
b.Tidak
c.Kadang-kadang

2. Keadaan apa yang membuat bapak merokok?

a. Saat merasa bosan
b. Saat santai
c.Saat melihat orang merokok
d. Saat stress,kesal dan marah

3. Berapa banyak rokok yang bapak habiskan setiap hari?

a. 1-10 batang
b.11-12 batang
c.5 batang
d.Tidak sama sekali

4.Dimana biasanya bapak merokok?

a. Rumah
b.Tempat kerja
c.Tempat umum
d.Tidak sama sekali

5. Kapan biasanya bapak merokok

a. Pagi hari
b.Setelah makan
c.Setiap ada kesempatan
d.Sore /malam hari

6. Apakah ibu tau bahwa pemeriksaan kehamilan minimal 4x selama kehamilan ?

a. ya
b.tidak

7. Apakah ibu tau bahwa pemeriksaan kehamilan pada kunjungan 2 sebaiknya dilakukan di pelayanan
kesehatan ?
a.ya
b. tidak

8. Apakah ibu tau manfaat memeriksakan kehamilan setiap bulan untuk mengetahui keadaan kehamilan
yang sedang ibu alami ?
a. ya
b. tidak

9. Apakah selama hamil ibu sudah mmendapatkan obat tambah darah sebanyak 90 tablet ?
a. ya
b.tidak

10. Jika tidak ada keluhan penyakit tiga bulan terakhir kehamilan,atau trimester ke 3,apakah ibu tetap
memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan ?
a. ya
b. tidak

11. Apakah bapak/ibu menderita datah tinggi ?

a. ya
b. tidak

12. Sudah berapa kali bapak/ibu meraskana gejala darah tinggi,seperti sakit kepala,oyong,tengkuk
terasa sakit ?
a.sesekali
b. sering
c.tidak merasakan gejala seperti yg disebutkan

13. Apkah bapak/ibu tau bahaya dari penyakit darah tinggi ?

a. tahu
b. tidak

14. Menurut bapak/ibu menghindari makanan asin dapat mengontrol tekanan darah tinggi ?
a. ya
b. tidak
c. tidak tau

15. Merokok dan minuman beralkohol merupakan juga penyebab timbulnya penyakit darah tinggi ?
a. benar
b. salah

16. Apakah anak bapak/ibu jadi pendiam dan menyendiri dan susah tidur ?
a. ya
b. tidak

17. Apakah anak bapak/ibu mau melakukan pekerjaan sehari-hari atau diam saja/ cendrung tidak ingin
melakukan apa-apa ?
a. ya
b.tidak

18.Apakah sering merasa sedih dan merasa cemas atau ketakutan dengan sesuatu/khawatir akan
seuatu ?
a. ya
b. tidak

19. Apakah suka makan obat-obatan terlarang dan sering minum-minuman beralkohol dan sering
memendam emosi ?
a. ya
b.tidak

20. Apakah suka menghancurkan barang dan mendapatkan kekerasan dalam keluarga ?
a. ya
b.tidak
21. Apakah ibu mengerti manfaat ASI eksklusif ?
a. ya

b. tidak

22. Apakah anda memberikan ASI saja sejak umur 0-6 bln ?
a. ya
b. tidak

23. Apakah ibu memberikan makanan tambahan sebelum umur 6 bulan ?

a. ya
b. tidak

24. Apakah ibu memberikan MP-ASI sejak umur 6 bln keatas ?

a. ya
b. tidak

25. Apakah ibu tau dampak/akibat pemberian makanan tambahan sebelum umur 6 bln ?
a. ya
b. tidak

26.Apakah anda pernah mendengar atau tau tentang penyakit Diare ?

a. pernahdan tau
b. tidak pernah dan tidak tau

27. Menurut anda diare dapat menular melalui apa ?

a.air
b.udara
c.makanan dan mimuman
d.susu sapi
e.tidak tau

28. Berapa kali bapak/ibu atau anggota keluarga yg lain BAB saat menderita diare dalam sehari?
a. 1-3 x/hari
b. lebih dari 3 x sehari
c.

29. Selain memberikan oralit,apa yang anda lakukan terhadap penderita diare ?
a.ke pengobatan alternatif
b. kepetugas kesehatan/pusksemas
c.mengobati sendiri dirumah

30. Apa jenis sarana air bersih yang anda digunakan unutk keperluan minum sehari-hari ?
a. pam
b. sumur gali
c. sumur pompa
d.air kemasan