Terima konsul : WIB ACC Konsul tanggal :

SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif OK/Tgl OP/Jam :

Fakultas Kedokteran UNSYIAH Operator :

RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh. Dokter Anestesi :

Lembar Evaluasi Pre-Operasi

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. No.CM/Ruangan :
c. Usia : tahun
d. MRS :
e. BB :
f. TB :
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit sekarang

c. Riwayat Penyakit dahulu/Operasi sebelumnya

d. Riwayat Penyakit keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
a. Airway
Bebas : N/T Mallampati ( ) Obstruksi ( )
Leher : N/Pendek Gigi Palsu ( ) Lain-Lain ( )

b. Breathing
RR: x/menit Vs ( / ) Rh ( / ) Wh ( / )
RIC ( / ) Pneumothorax ( / ) Hemothorax ( / )

c. Circulation
HR: x/menit TD: / mmHg Cor:
Oedema ( / ) Anemia ( / ) Perfusi : (H/D) (K/B) (M/P)
Produksi Urine : ( )

d. Brain
Kesadaran : E M V . GCS : Parese :

e. Status Lokalisata

f. Lain lain
 4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal :

HB g/dl Na mmol
HT % K mmol
3
Leukosit 10 /ul Cl mmol
Trombosit 103/ul SGOT/SGPT u/l
CT/BT menit Bill total/direct mg/dl
Ureum mg/dl Albumin/globulin g/dl
Kreatinin mg/dl KGDS/KGDP/KG2PP mg/dl
Diftel eos/bas/neu/lim/mon TSH uU/ml
FT4 ng/dl

a. Rontgen : tanggal ( )
b. USG : tanggal ( )
c. CT-Scan : tanggal ( )
d. EKG : tanggal ( )
e. Lain-lain :
5. Obat obatan yang masih dipakai :
6. Diagnosa :
7. Tindakan :
8. Kesimpulan :
9. Rencana anestesi : General/Epidural/Combined/Local
10. Premedikasi :

Mengetahui, Pemeriksa

Dokter Pembimbing Dokter Muda

Adrette score Catatan :

Warna Kulit Jika pasien dan Adrette Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahhkan dari
Pergerakan Recovery Room (RR) ke ruangan.

Pernafasan

Tekanan Darah
Kesadaran

Total