Anda di halaman 1dari 1

PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA


FORMULIR PENGENDALIAN AKTIFITAS KLAIM PROVIDER

VERIFIKATOR : SULIS
NAMA PROVIDER : RS PUSRI JENIS PELAYANAN : RJTL COB
KODE PROVIDER : 0601R038 BULAN PELAYANAN :
NO. REGISTRASI : 0601C101900025

No Aktifitas Tgl Diterima Tgl Selesai Paraf Keterangan

1 Admin Klaim
a. Penerimaan dokumen awal 10/18/2019 10/18/2019
b. Registrasi 10/18/2019 10/18/2019
c. Cek kelengkapan administrasi 10/18/2019 10/18/2019
d. Pendistribusian dokumen ke verifikator
10/18/2019 10/18/2019
e. Informasi Klaim Tunda/ Tolak ke Provider

2 Verifikator
a. Penerimaan dokumen 10/18/2019 10/18/2019
b. Cek kelengkapan administrasi 10/18/2019 10/18/2019
1) Dokumen Klaim Lengkap 10/18/2019 10/18/2019
a) Proses input dan verifikasi 10/18/2019 10/18/2019
b) Perincian hasil telaahan 10/18/2019 10/18/2019
c) Pembuatan telaahan klaim
ekses dan COB
10/18/2019 10/18/2019
2) Dokumen Klaim tidak Lengkap
a) Pembuatan surat penundaan/
penolakan klaim
b) Pendistribusian surat ke admin
klaim
3 Pemeriksaan dan pengesahan Kepala Unit
a. Review Hasil Verifikasi
b. Stempel verified & Paraf
4 Pengajuan FPPK ke Kantor Pusat
5 Pengarsipan Dokumen & Tanggal Bayar