Anda di halaman 1dari 1

Nama : Umur : Nama Orang Tua :

Tgl.Masuk Pusk : BB Saat Masuk : Alamat :


Edema Pd Waktu Masuk P: TB /PB :
Jenis Kelamin : BB Pada Waktu Pulang :

Anda mungkin juga menyukai