FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk :…………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. :…………………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam : ………………...

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : …………………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama: ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :………………..
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………….
HPHT : ……………. Keluhan : ……………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Laseras Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamila ulit long ulit i han
n

c. Genogram:

d. Kehamilan Sekarang
Diagnosa kehamilan :
Usia kehamilam : ………………. Taksiran persalinan : ……………
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum
ANC berapa kali :
Keluhan selama hamil atau saat ini :………………………………
……………………………………………………………………………
Pengobatan selama hamil : ( ) ya ( ) tidak
Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak
 e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ………………………………………………………
 Perineal care : ………………………………………………………
 Nutrisi : ………………………………………………………
 Senam hamil : ………………………………………………………
 KB : ………………………………………………………
 Menyusui : ………………………………………………………

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : ………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: …………………………………
 Masalah yang terjadi : ………..…………………………………………..
4. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………………….
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………

5. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ……………………………………………………………
 Bahaya : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………

6. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan:
…………………………………………………………………………….
b. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : …………………
…………………………………………………………………………..
c. Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ………………
…………………………………………………………………………..
d. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini ……
…………………………………………………………………………..
e. Lainnya sebutkan : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: ………….x/hari
 Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ……………
 Jenis makanan rumah : ………………………………………………
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………………
………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ……... x/hari
 Warna : ……………………………………………
 Keluhan saat BAK : ………………………………………………
BAB
 Frekuensi :…………x/hari
 Warna : ………………………………………………………
 Bau : ………………………………………………………
 Konsistensi : ……………………………………………………….
  Keluhan : ……………………………………………………….
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : ……….x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : ……….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ……….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : …….jam/ hari, siang : ….jam, malam: ……..jam
 Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………………………
 Keluhan : ………………………………………………………

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………
 Waktu bekerja : ………………………………………………………
 Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………

f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan

 Merokok : ………………………………………………
 Minuman keras : ………………………………………………
 Ketergantungan obat : ………………………………………………

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………………………………………............
Kesadaran : ………………………………………………............
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ………………. Nadi : …………………………
Respirasi : ……………… Suhu : …………………………...

Berat badan :…………… TB :………………………..

a. Kepala
 Bentuk : ………………………………………………............
 Keluhan : ………………………………………………............

b. Mata
 Kelopak mata : ………………………………………………............
 Konjunctiva : ………………………………………………............
 Sklera : ………………………………………………............
 Pupil : ………………………………………………............
 Akomodasi : ………………………………………………............
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………

c. Hidung
 Reaksi alergi : ………………………………………………............
 Sinus : ………………………………………………............
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………
 d. Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : ………………………………………………............
 Kesulitan menelan : ………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areola mammae : ………………………………………………
 Papila mammae : ………………………………………………
 Colostrum : ………………………………………………
f. Pernafasan
 Jalan nafas : ………………………………………………............
 Suara nafas : ………………………………………………............
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
 Irama : ………………………………………
 Kelainan bunyi jantung : ………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………

h. Abdomen
Inspeksi
 Membesar : ………………………………………............
 Linea & Striae : ………………………………………............
 Luka bekas operasi : ………………………………………............
Auskultasi
 DJJ : ………………………………………............
Palpasi
 Leopold I : ………………………………………............
 Leopold II : ………………………………………............
 Leopold III : ………………………………………............
 Leopold IV : ………………………………………............
Lainnya sebutkan : ………………………………………............

i. Genitourinary
 Keputihan : ………………………………………............
 Pap Smear : ………………………………………............
 Lainnya sebutkan : ………………………………………............
j. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ………………………………………............
 Warna kulit : ………………………………………............
 Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………............

9. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : ………………………………………............
 USG : ………………………………………............
 Terapi yang didapat : ………………………………………............

10. Data Tambahan

………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................

Jombang, ……………………
Pemeriksa
(……………………………)
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk :…………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. :…………………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam : ………………...

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : …………………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama: ..............................................................................................................
..........................................................................................................................................

b. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :………………..
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………….
HPHT : ……………. Keluhan : ……………….

2. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Laseras Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamila ulit long ulit i han
n

3. Genogram:

4. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : …………… Taksiran persalinan: ……………….
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam ………………
( ) teratur ( ) tidak
Interval ………………
Lama ………………
Kekuatan………………
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lender ( )Air ketuban
Jumlah: ………………

4) Periksa dalam
Jam : …………………
Oleh : …………………
Hasil :
 Effacement …………%
 Ketuban : …………………
 Presentase anak : …………………
 Bidang hodge : …………………

5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : Tgl …………. Jam …………
 Lama kala I : ……………jam ………menit
 Pengobatan yang didapat : ………………………………
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tgl …………. Jam …………
 Lama kala II : ……………jam ………menit
 Pengobatan yang didapat : ………………………………
 Penyulit :
 Cara mengatasi :
 Keadaan bayi :
 Lahir tanggal : …………….., jam …………..
 Jenis kelamin :L/P
 Apgar score 1 :
 Apgar score 5 :
c) Kala III
 Mulai : Tgl …………. Jam …………
 TFU : ……………………
 Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
 Lama kala II : ……………jam ………menit
 Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan : …………………..
 Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
 Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
 Perdarahan selama persalinan : …………….. cc
 Pengobatan yang didapat : ………………………………
d) Kala IV :
 Keadaan umum :
 Tanda vital
 TFU :
 Kontraksi uterus : ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
 Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : …cc
 Perineum : ( ) rupture spontan ( ) episiotomy

6) Keadaan Bayi
a) BB : ………….. gram
b) PB : ………….. cm
c) Pusat : ( ) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine ( ) lainnya
e) Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f) Suhu : ……….oC
g) Lingkar kepala
 h) Lingkaran SOB : ……….. cm
i) Lingkaran FO : ……….. cm
j) Lingkaran MO : ……….. cm

k) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
l) Lain-lain : ………………………………………………………
m) Pengobatan yang didapat : ………………………………………
5. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ………………………………………………………
 Perineal care : ………………………………………………………
 Nutrisi : ………………………………………………………
 Senam nifas : ………………………………………………………
 KB : ………………………………………………………
 Menyusui : ………………………………………………………

c. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: …………………………………
 Masalah yang terjadi : ………..…………………………………………..

d. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………

e. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ……………………………………………………………
 Bahaya : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………

f. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan : …………………
……………………………………………………………………………
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………
…………………………………………………………………………...
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini …………………………………
…………………………………………………………………………...
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini …………
…………………………………………………………………………...
e. Lainnya sebutkan : ………………………………………………………

g. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan: ………….x/hari
2. Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ……………
3. Jenis makanan rumah : ………………………………………………
4. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………………
……………………………………………………………………….
 2. Pola Eliminasi
BAK
1. Frekuensi : ……... x/hari
2. Warna : ……………………………………………
3. Keluhan saat BAK : ………………………………………………
BAB
 Frekuensi :…………x/hari
 Warna : ………………………………………………………
 Bau : ………………………………………………………
 Konsistensi : ……………………………………………………….
 Keluhan : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

3. Pola Personal Hygiene

Mandi
1. Frekuensi : ……….x/hari
2. Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : ……….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ……….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola Istirahat dan Tidur

1. Lama tidur : …….jam/ hari, siang : ……jam, malam: …….jam
2. Kebiasaan sebelum tidur: …………………………………………
3. Keluhan : ………………………………………………………
……………………………………………………….

5. Pola aktifitas dan latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………
2. Waktu bekerja : ………………………………………………………
3. Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
4. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………
5. Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………

6. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan

1. Merokok : ………………………………………………
2. Minuman keras : ………………………………………………
3. Ketergantungan obat : ………………………………………………

h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………………………………………............
Kesadaran : ………………………………………………............
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ………………. Nadi : …………………………
Respirasi : ……………… Suhu : …………………………...
Berat badan :…………… TB : ………………………

1. Kepala
1. Bentuk : ………………………………………………............
2. Keluhan : ………………………………………………............
2. Mata
1. Kelopak mata : ………………………………………………............
2. Konjunctiva : ………………………………………………............
3. Sklera : ………………………………………………............
4. Pupil : ………………………………………………............
5. Akomodasi : ………………………………………………............
6. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

3. Hidung
1. Reaksi alergi : ………………………………………………............
2. Sinus : ………………………………………………............
3. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

4. Mulut dan Tenggorokan

1. Gigi geligi : ………………………………………………............
2. Kesulitan menelan : ………………………………………………
3. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

5. Dada dan Axilla

1. Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
2. Areola mammae : ………………………………………………
3. Papila mammae : ………………………………………………
4. Colostrum : ………………………………………………

6. Pernafasan
1. Jalan nafas : ………………………………………………............
2. Suara nafas : ………………………………………………............
3. Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

7. Sirkulasi Jantung
1. Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
2. Irama : ………………………………………
3. Kelainan bunyi jantung : ………………………………………
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………

8. Abdomen
1. Bentuk : ………………………………………............
2. Linea & Striae : ………………………………………............
3. Luka bekas operasi : ………………………………………............
4. TFU : ………………………………………………
5. Kontraksi : ………………………………………………
6. Lainnya sebutkan : ………………………………………............

9. Genitourinary
1. Perineum : ………………………………………............
2. Lokhea :
3. Vesika urinaria : ………………………………………............
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………............
………………………………………….

10.Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
1. Turgor kulit : ………………………………………............
2. Warna kulit : ………………………………………............
3. Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………...
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………............
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : ………………………………………............
2. USG : ………………………………………............
3. Terapi yang didapat : ………………………………………............
j. Data Tambahan
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................

Jombang, ……………………
Pemeriksa

(……………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk :…………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. :…………………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam : ………………...

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama pasien : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : …………………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

b. Alasan kunjungan ke rumah sakit:

………………………………………………………………………………
….. …………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :………………..
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………….
HPHT : ……………. Keluhan : ……………….

2) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Laseras Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamila ulit long ulit i han
n

3) Genogram:
 4) Riwayat Persalinan Sekarang
 Tipe persalinan sekarang : ( ) spontan ( ) buatan
 Lama persalinan
Kala I : ………………………………………………
Kala II : ………………………………………………
Kala III : ………………………………………………
Kala IV : ………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………

6. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ………………………………………………………
 Perineal care : ………………………………………………………
 Nutrisi : ………………………………………………………
 Senam nifas : ………………………………………………………
 KB : ………………………………………………………
 Menyusui : ………………………………………………………

b. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : ………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: …………………………………
 Masalah yang terjadi : ………..…………………………………………..

c. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………

d. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ……………………………………………………………
 Bahaya : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………………..

e. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: ……………………
……………………………………………………………………………
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………
…………………………………………………………………………...
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini …………………………………
…………………………………………………………………………...
d. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini …
……………………………………………………………………….......
e. Lainnya sebutkan : ………………………………………………………

f. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan: ………….x/hari
2. Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ……………
3. Jenis makanan rumah : ………………………………………………
4. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………………
……………………………………………………………………….
 2) Pola Eliminasi
BAK
1. Frekuensi : ……... x/hari
2. Warna : ……………………………………………
3. Keluhan saat BAK : ………………………………………………
BAB
 Frekuensi :…………x/hari
 Warna : ………………………………………………………
 Bau : ………………………………………………………
 Konsistensi : ………………………………………………………
 Keluhan : ………………………………………………………

3) Pola Personal Hygiene

Mandi
1. Frekuensi : ……….x/hari
2. Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : ……….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : ……….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4) Pola Istirahat dan Tidur

1. Lama tidur : …….jam/ hari, siang : ……jam, malam: …….jam
2. Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………………………
3. Keluhan : ………………………………………………………

5) Pola aktifitas dan latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………
2. Waktu bekerja : ………………………………………………………
3. Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
4. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………
5. Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………

6) Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan

1. Merokok : ………………………………………………
2. Minuman keras : ………………………………………………
3. Ketergantungan obat : ………………………………………………

g. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………………………………………............
Kesadaran : ………………………………………………............
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ………………. Nadi : …………………………
Respirasi : ……………… Suhu : …………………………...
Berat badan : ……………… TB : ………………………….

1) Kepala
1. Bentuk : ………………………………………………............
2. Keluhan : ………………………………………………............

2) Mata
1. Kelopak mata : ………………………………………………............
2. Konjunctiva : ………………………………………………............
 3. Sklera : ………………………………………………............
4. Pupil : ………………………………………………............
5. Akomodasi : ………………………………………………............
6. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

3) Hidung
1. Reaksi alergi : ………………………………………………............
2. Sinus : ………………………………………………............
3. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

4) Mulut dan Tenggorokan

1. Gigi geligi : ………………………………………………............
2. Kesulitan menelan : ………………………………………………
3. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

5) Dada dan Axilla

1. Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
2. Areola mammae : ………………………………………………
3. Papila mammae : ………………………………………………
4. Colostrum : ………………………………………………

6) Pernafasan
1. Jalan nafas : ………………………………………………............
2. Suara nafas : ………………………………………………............
3. Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………………

7) Sirkulasi Jantung
1. Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
2. Irama : ………………………………………
3. Kelainan bunyi jantung : ………………………………………
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………

8) Abdomen
1. Mengecil : ………………………………………............
2. Linea & Striae : ………………………………………............
3. Luka bekas operasi : ………………………………………............
 TFU : ………………………………………............
 Kontraksi : ………………………………………............
 Lainnya sebutkan : ………………………………………............

9) Genitourinary
1. Perineum : ………………………………………............
2. Lokhea : ………………………………………............
3. Vesika urinaria : ………………………………………............
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………............

10) Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
1. Turgor kulit : ………………………………………............
2. Warna kulit : ………………………………………............
3. Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………..
4. Lainnya sebutkan : ………………………………………............

h. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : ………………………………………............
2. USG : ………………………………………............
3. Terapi yang didapat : ………………………………………............
i. Data Tambahan
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................
………………………………………..............................................................

Jombang, ……………………
Pemeriksa

(……………………………)
 FORMAT GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………………… Jam masuk :…………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. :…………………
Pengkajian tanggal : …………………… Jam : ………………...

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………… Nama pasien : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku/Bangsa : ………………… Suku/Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status perkawinan: ………………… Lama menikah : …………………
Diagnosa medis : …………………
No. Register : …………………

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

b. Alasan kunjungan ke rumah sakit:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak

d. Factor yang memperberat:

………………………………………………………………………………
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………. Siklus :………………..
Banyaknya : ……………. Lamanya : ……………….
HPHT : ……………. Keluhan : ……………….

2. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Laseras Infeksi Perdara Jenis BB Pj
o Kehamila ulit long ulit i han
n
 3. Genogram:

b. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan : ……
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: …………………………………
 Masalah yang terjadi : ………..…………………………………………..

c. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………………
 Pengobatan yang didapat : ……………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan …………………………………………

d. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ……………………………………………………………
 Bahaya : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………

e. Aspek Psikososial
 Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini : ……………………
…………………………………………………………………………..
 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana
…………………………………………………
…………………………………………………………………………..
 Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini ………………
…………………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………

f. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: ………….x/hari
b) Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan ……………
c) Jenis makanan rumah : ………………………………………………
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ……………………
……………………………………………………………………….
2. Pola Eliminasi
BAK
a) Frekuensi : ……... x/hari
b) Warna : ……………………………………………
c) Keluhan saat BAK : ………………………………………………
BAB
  Frekuensi :…………x/hari
 Warna : ………………………………………………………
 Bau : ………………………………………………………
 Konsistensi : ……………………………………………………….
 Keluhan : ……………………………………………………….

3. Pola Personal Hygiene

Mandi
a) Frekuensi : ……….x/hari
b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak

Oral Higyene
 Frekuensi : ……….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan

Cuci rambut
 Frekuensi : ……….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola Istirahat dan Tidur

a) Lama tidur : …….jam/ hari, siang : ….jam, malam: …..jam
b) Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………………………
c) Keluhan : ………………………………………………………

5. Pola aktifitas dan latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………
b) Waktu bekerja : ………………………………………………………
c) Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
d) Kegiatan waktu luang : ………………………………………………
e) Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………

6. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ………………………………………………
b) Minuman keras : ………………………………………………
c) Ketergantungan obat : ………………………………………………

g. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………………………………………............
Kesadaran : ………………………………………………............
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ………………. Nadi : …………………………
Respirasi : ……………… Suhu : …………………………...
Berat badan : ……………… TB : ………………………….

1. Kepala
a) Bentuk : ………………………………………………............
b) Keluhan : ………………………………………………............

2. Mata
a) Kelopak mata : ………………………………………………............
b) Konjunctiva : ………………………………………………............
c) Sklera : ………………………………………………............
d) Pupil : ………………………………………………............
e) Akomodasi : ………………………………………………............
f) Lainnya sebutkan : ………………………………………………
 3. Hidung
a) Reaksi alergi : ………………………………………………............
b) Sinus : ………………………………………………............
c) Lainnya sebutkan : ………………………………………………
4. Mulut dan Tenggorokan
a) Gigi geligi : ………………………………………………............
b) Kesulitan menelan : ………………………………………………
c) Lainnya sebutkan : ………………………………………………
5. Dada dan Axilla
a) Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
b) Areola mammae : ………………………………………………
c) Papila mammae : ………………………………………………
d) Colostrum : ………………………………………………
6. Pernafasan
a) Jalan nafas : ………………………………………………............
b) Suara nafas : ………………………………………………............
c) Mengunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………
d) Lainnya sebutkan : ………………………………………………
7. Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ……… x/menit
b) Irama : ………………………………………
c) Kelainan bunyi jantung : ………………………………………
d) Sakit dada : ………………………………………
e) Timbul : ………………………………………
f) Lainnya sebutkan : ………………………………………
8. Abdomen
a) Mengecil : ………………………………………............
b) Linea & Striae : ………………………………………............
c) Luka bekas operasi : ………………………………………............
d) Lainnya sebutkan : ………………………………………............
9. Genitourinary
a) Perineum/ Vulva : ………………………………………............
b) Vesika urinaria : ……………………………………….........................
c) Lainnya sebutkan : ………………………………………............
10.Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
a) Turgor kulit : ………………………………………............
b) Warna kulit : ………………………………………............
c) Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………..
d) Lainnya sebutkan : ………………………………………............

h. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium : ………………………………………............
b) USG : ………………………………………............
c) Terapi yang didapat : ………………………………………............

i. Data Tambahan
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................
………………………………………...............................................................

Jombang, ……………………
Pemeriksa

(……………………………)
 FORMAT PENILAIAN
UJIAN KLINIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………
Nama Penguji : ………………………………………………………………
Kasus : ………………………………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KETERANGAN

1 2 3 4
I PROSES KEPERAWATAN
(BOBOT =6)
A. PENGKAJIAN 2
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevan dan nyata
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan diagnosa keperawatan
B. PERENCANAAN 1
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria hasil
4. Rencana tindakan keperawatan
C.PELAKSANAAN (INTERVENSI) 2
1. Prosedur tindakan
2. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
3. Pendidikan kesehatan/keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi dengan klien
6. Perilaku dan penampilan profesional
7. Advokasi
8. Ketepatan intervensi
9. Menilai respon klien
10. Dokumentasi
D. EVALUASI 1
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan dan waktu
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
II RESPONSI (BOBOT = 4) 4
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Intervensi
 Prosedur
 Pendidikan keperawatan
 Pemeriksaan fisik
 Kolaborasi
4. Pengetahuan tentang pengobatan
5. Proses keperawatan
Jumlah I + II
Nilai = X 25 =
10
Jombang, ………………….
Penguji
( )
 KOMPONEN PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
(SEMINAR)

I. PENYAJIAN (BOBOT:3)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
1 Sesuai waktu
2 Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalm penyajian
4 Penampilan yang diuji
Jumlah nilai x Bobot (3)
JUMLAH =
Jumlah Aspek (4)

II. ISI TULISAN (BOBOT : 4)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah / diagnosa kep.
2 PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan sasaran (SMART)
 Rencana tindakan
 Rasional
3 PELAKSANAAN
 Berbentuk narasi (Discriptive action)
 Penulisan tindakan sesuai standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian ulang/masalah
4 EVALUASI
 Menilai efektivitas tindakan sesuai rencana
 Perkembengan klien (SOAP)
Jumlah nilai x Bobot (4)
JUMLAH =
Jumlah Aspek (4)

III. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan menjawab
2 Kemempuan mengemukakan argumen
3 Sikap mahasiswa selama tanya jawab
Jumlah nilai x Bobot (3)
JUMLAH =
Jumlah Aspek (3)

I + II + III
Nilai Akhir = X 25 = ,
10
Jombang, ………………….
Penguji/pembimbing
(………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1 2 3 4
I Konsep dasar penyakit 3
1. Definisi
2. Tanda dan gejala
3. Patofisiologi (Narasi dan PNP)
4. Pemeriksaan penunjang
5. Terapi/penatalaksanaan
II Konsep Keperawatan 3
1. Pengkajian data fokus
2. Diagnosa
3. Intervensi
III Daftar pustaka 1
IV Responsi 3
1. Kemampuan menalar pertanyaan
2. Kejelasan menjawab
3. Sistematika jawaban
4. Kesesuaian jawaban/benar
5. Sikap : Menghargai, empati

I + II + III + IV
Nilai Total : X 25 = …………………….
10

Jombang , ……………………..
Pembimbing

(……………………………….)
 KRITERIA PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa :……………………………

Nim : …………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
I Disiplin
1. Presennsi
2. Seragam lengkap
3. Datang tepat waktu
4. Pulang tepat waktu
II Tanggung Jawab
1. Aktif mengikuti kegiatan ruangan
2. Merencanakan kontrak
3. Menyerahkan kontrak
4. Kepetepatan pelaksanaan isi kontrak
 Rotasi
 Responsi
 Pengumpulan laporan maksimal 2 hari
setelah rotasi
III Hubungan dalam Kerja
1. Dapat bekerjasama dengan tim kesehatan
lain
2. Dapat bekerjasama dengan tim lain selain
kesehatan
3. Memberikan pendapat pada orang lain
4. Menerima pendapat orang lain
IV Kejujuran
1. Melaporkan kegiatan harian
2. Membuat laporan sesuai dengan kasus nyata
V Penampilan
1. Kerapian
2. Keserasian
3. Kebersihan
4. Kedewasaan

Keterangan :
 Untuk point 1, 2, 3, 5
Nilai 4 Jika semua komponen terpenuhi
3 Jika 1 komponen tidak terpenuhi
2 Jika 2 komponen tidak terpenihi
1 Jika 3 komponen tidak terpenuhi
 Untuk poin 4
Nilai 4 = Semua komponen dikerjakan semua
2 = salah satu komponen tidak dikerjakan

I + II + III + IV + V
Nilai Akhir = X 25 = …………..
5
Jombang , ……………………..
Pembimbing

(……………………………….)
 ANALISA DATA

Nama : ……………..................................
Diagnosa Medis : ……………...................................
Tanggal : ……………..................................

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………
 INTERVENSI

NO. DIAGNOSA TUJUAN

KEPERAWATAN KRITERIA STANDART (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
 IMPLEMENTASI

NO. DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN /JAM
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA EVALUASI
KEPERAWATAN