FORMULIR PERMOHONAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT SABUK HITAM

TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS BESAR TAEKWONDO INDONESIA
_ _

NAMA LENGKAP : _
JENIS KELAMIN* : LAKI – LAKI / WANITA *Coret yang tidak perlu
KEBANGSAAN :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UMUR : TH
ALAMAT LENGKAP :
_Telp / Hp __

TINGKATAN SEKARANG : _NO.REG_ _ _

TGL. TERBIT SERTIFIKAT :

Dengan hormat saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat Sabuk Hitam, pada :

Hari / Tanggal :
Tempat :

dan bersedia memenuhi / mengikuti semua persyaratan maupun peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
dan Penguji sebaik – baiknya.

......................................., ............................................
Hormat kami,

_
Pemohon

Kami Pelatih / Pelatih Utama / Pengurus Provinsi........................................................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan permohonan mengikuti UKT Sabuk Hitam sesuai
keterangan dan ketentuan seperti tersebut diatas.

Menyetujui Menyetujui Menerima

_ _
Pengkab / Pengkot Pelatih Utama Panitia UKT / Pengprov T.I

Catatan : 1. Isian diketik dengan lengkap dan rapi

2. Harus ditandatangani yang bersangkutan / tidak boleh diwakilkan
3. Permohonan ini sah bila telah diteliti dan disahkan oleh Panitia Ujian / Pengprov bersangkutan