NO.

PARTAI NAMA PARTAI ALIAS

1 [NAMA PARTAI] PKB
2 [NAMA PARTAI] GERINDRA
3 [NAMA PARTAI] PDIP
4 [NAMA PARTAI] GOLKAR
5 [NAMA PARTAI] NasDem
6 [NAMA PARTAI] GARUDA
7 [NAMA PARTAI] BERKARYA
8 [NAMA PARTAI] PKS
9 [NAMA PARTAI] PERINDO
10 [NAMA PARTAI] PPP
11 [NAMA PARTAI] PSI
12 [NAMA PARTAI] PAN
13 [NAMA PARTAI] HANURA
14 [NAMA PARTAI] DEMOKRAT
19 [NAMA PARTAI] PBB
20 [NAMA PARTAI] PKPI
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT MODEL
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... C1-DPR
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR) Lembar 1
*C1-DPR-01*

Nomor TPS :1 Desa/Kelurahan *) :

Kecamatan/Distrik *) : Kabupaten/Kota *) : Nagan Raya
Provinsi : Aceh Daerah Pemilihan : Aceh I

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU)

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU)

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU)

4. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU)

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….
19. …………… 20. ……………
 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS 1 Desa/Kelurahan *) :
*C1-DPR-02*
Kecamatan/Distrik *) Kabupaten/Kota *) :
Provinsi : Daerah Pemilihan :
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. [NAMA PARTAI] A.1 2. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

SEPULUH LIMA

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. [NAMA PARTAI] A.1 4. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

.………………………………….. (ditulis dengan huruf) .………………………………….. (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………
19. …………… 20. ……………
 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS :1 Desa/Kelurahan *) :
*C1-DPR-03*
Kecamatan/Distrik *) Kabupaten/Kota *) :
Provinsi : Daerah Pemilihan :
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. [NAMA PARTAI] A.1 6. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. [NAMA PARTAI] A.1 8. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………
19. …………… 20. ……………
 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS :1 Desa/Kelurahan *) :
*C1-DPR-04*
Kecamatan/Distrik *) Kabupaten/Kota *) : Nagan Raya
Provinsi : Daerah Pemilihan :
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. [NAMA PARTAI] A.1 10. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. [NAMA PARTAI] A.1 12. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………
19. …………… 20. ……………
 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 4
Nomor TPS :1 Desa/Kelurahan *) :
*C1-DPR-05*
Kecamatan/Distrik *) Kabupaten/Kota *) :
Provinsi : Daerah Pemilihan :
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. [NAMA PARTAI] A.1 14. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 [NAMA PARTAI] A.1 20. [NAMA PARTAI]

A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN A.2 1. CALON ANGGOTA DEWAN

2. CALON ANGGOTA DEWAN 2. CALON ANGGOTA DEWAN

3. CALON ANGGOTA DEWAN 3. CALON ANGGOTA DEWAN

4. CALON ANGGOTA DEWAN 4. CALON ANGGOTA DEWAN

5. CALON ANGGOTA DEWAN 5. CALON ANGGOTA DEWAN

6. CALON ANGGOTA DEWAN 6. CALON ANGGOTA DEWAN

7. CALON ANGGOTA DEWAN 7. CALON ANGGOTA DEWAN

8. CALON ANGGOTA DEWAN 8. CALON ANGGOTA DEWAN

9. CALON ANGGOTA DEWAN 9. CALON ANGGOTA DEWAN

10. CALON ANGGOTA DEWAN 10. CALON ANGGOTA DEWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………
19. …………… 20. ……………
 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 3

Nomor TPS :1 Desa/Kelurahan *) : C1-DPR-*

*06
Kecamatan/Distrik *) Kabupaten/Kota *) : Nagan Raya
Provinsi : Daerah Pemilihan :

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]

………………….
* ) Coret yang tidak perlu
C1-DPR-*
*06