PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK.ABDULLAH SYAFI’I
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA PROGRAM
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
NOMOR :445/ /ADMEN/V/2019
NOMOR : / /2019

Pada hari Senin tanggal satu bulan April tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuddin,AMK
Jabatan : Kepala puskesmas Trienggadeng
Alamat : JL. Banda Aceh-Medan Km.150,8 Trienggadeng
Bertindak untuk dan atas nama Kepala puskesmas Trienggadeng selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Aci Efriyan
Jabatan : Direktur RSUD TGK.Abdullah Syafi’i
Alamat : Beureunun
Bertindak untuk dan atas nama Di Rektur Rumah Sakit Umum Pidie Jaya selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK KEDUA
DASAR
PASAL 1
1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1457/MENKES/SK/X/2013
tentang standar pelayanan minimal bidan kesehatan di Kabupaten;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 2001 Tahun 2012 Tentang sistem rujukan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 2
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari Puskesmas yang berisi data pasien
yang ditujukan kepada Rumah Sakit surat rujukan harus ditanda tangani oleh
Dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kerja sama ini didasrkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan fungsi masing –masing pihak dalam rangka pelayanan pada
masyarakat
2. Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
3. Kerja sama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah
pihak
PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk
diagnosa yang sama
c. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
2. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani
3. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
PASAL 6
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.
PASAL 7
KETENTUAN LAIN
1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh keduabelah pihak berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam perjanjian yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka
akan diselesaikan secara kekeluargaan melaui musyawarah untuk mencapai kata
mufakat.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
1. Dalam hal terjadinya peristiwa force majeure, maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.
PIHAK yang terkena force majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
force majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7
(tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinyan peristiwa force majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya force majeure tersebut. PIHAK yang terkena force
majeure wajib mengupayakan dengan sebaik – baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera
setelah peristiwa force majeure berakhir.
2. Apabila force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga
puluh ) hari kalender, maka para PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini.
3. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.
PASAL 9
PEMBERITAHUAN
1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan – pemberitahuan atau pernyataan
– pernyataan atau persetujuan - persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu pihak kepada pihak yang lainnya dalam pelaksanaan perjanjian
ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
Pos,ekpedisi atau faksimile dialamatkan kepada :
PIHAK I : Puskesmas Trienggadeng
Jalan Banda Aceh – Medan KM 150,8
Desa Paya Kecamatan Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya
PIHAK II : Rumah sakit umum Chikditiro Sigli
Jalan Banda Aceh – Medan KM
Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain,secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditanda tanganinya tanda terima
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 3. atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimile dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimili pada pengiriman faksimili.
PASAL 10
ADDENDUM

Apabila pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK merasa melakukan

perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat diisahkan dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing –masing
sama bunyinya diatas kerta bermaterai cukup serta mempnyanyi kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Tgk.Abdullah Syafi’i Kepala Puskesmas Trienggadeng

dr. Aci Efriyan Syamsuddin,Amk

NIP. 19800510 200604 1 013 NIP. 19631231 198610 095

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN PIDIE JAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
JL. Banda Aceh-Medan Km.150,8 Kec.Trienggadeng Kode Pos.2415
No.Hp. 085268086516 Email : pkm.trienggadeng@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM TGK.SYEEK DITIRO SIGLI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
NOMOR :445/ /ADMEN/V/2019

NOMOR : / /2019

Pada hari Senin tanggal satu bulan April tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuddin,AMK
Jabatan : Kepala puskesmas Trienggadeng
Alamat : JL. Banda Aceh-Medan Km.150,8 Trienggadeng
Bertindak untuk dan atas nama Kepala puskesmas Trienggadeng selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : drg. Mohd Riza Faisal,NARS
Jabatan : Direktur RSUD Tgk.Syeek Ditiro Sigli
Alamat : SIGLI
Bertindak untuk dan atas nama Di Rektur Rumah Sakit Umum Pidie Jaya selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK KEDUA
DASAR
PASAL 1

1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1457/MENKES/SK/X/2013
tentang standar pelayanan minimal bidan kesehatan di Kabupaten;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 2001 Tahun 2012 Tentang sistem rujukan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 PASAL 2
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari Puskesmas yang berisi data pasien
yang ditujukan kepada Rumah Sakit surat rujukan harus ditanda tangani oleh
Dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
4. Kerja sama ini didasrkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan fungsi masing –masing pihak dalam rangka pelayanan pada
masyarakat
5. Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
6. Kerja sama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah
pihak
PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi

pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi

PIHAK KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk
diagnosa yang sama
c. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
d. Kewajiban PIHAK PERTAMA
d. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
e. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
 f. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
2. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani
3. Kewajiban PIHAK KEDUA
c. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
PASAL 6
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.
PASAL 7
KETENTUAN LAIN
1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh keduabelah pihak berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam perjanjian yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka
akan diselesaikan secara kekeluargaan melaui musyawarah untuk mencapai kata
mufakat.
Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikat baik dan penuh tanggung
jawab,sebanyak rangkap 2 ( dua) masing –masing bermaterai cukup dan dapat di
perbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD TGK.SYEEK DITIRO Kepala Puskesmas Trienggadeng

drg. Mohd Riza Faisal,NARS Syamsuddin,Amk

 NIP. 19721006 200112 1 003 NIP. 19631231 198610 095

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
JL. Banda Aceh-Medan Km.150,8 Kec.Trienggadeng Kode Pos.2415
No.Hp. 085268086516 Email : pkm.trienggadeng@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM TGK.SYEEK DITIRO SIGLI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
NOMOR :445/ /ADMEN/V/2019

NOMOR : / /2019

Pada hari Senin tanggal satu bulan April tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuddin,AMK
Jabatan : Kepala puskesmas Trienggadeng
Alamat : JL. Banda Aceh-Medan Km.150,8 Trienggadeng
Bertindak untuk dan atas nama Kepala puskesmas Trienggadeng selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Putri Ilham Sari,MARS

Jabatan : Direktur RSU Mufid
Alamat : SIGLI
Bertindak untuk dan atas nama Di Rektur Rumah Sakit Umum Pidie Jaya selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK KEDUA
DASAR
PASAL 1
1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1457/MENKES/SK/X/2013
tentang standar pelayanan minimal bidan kesehatan di Kabupaten;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 2001 Tahun 2012 Tentang sistem rujukan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 PASAL 2
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari Puskesmas yang berisi data pasien
yang ditujukan kepada Rumah Sakit surat rujukan harus ditanda tangani oleh
Dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
4. Kerja sama ini didasrkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan fungsi masing –masing pihak dalam rangka pelayanan pada
masyarakat
5. Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
6. Kerja sama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah
pihak
PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama
c. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
 g. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
h. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
b. Hak PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
d. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya
e. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani
f. Kewajiban PIHAK KEDUA
e. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
f. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
PASAL 6
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.
PASAL 7
KETENTUAN LAIN
1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh keduabelah pihak berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam perjanjian yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak,
maka akan diselesaikan secara kekeluargaan melaui musyawarah untuk
mencapai kata mufakat.
Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikat baik dan penuh tanggung
jawab,sebanyak rangkap 2 ( dua) masing –masing bermaterai cukup dan dapat di
perbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSU Mufid Kepala Puskesmas Trienggadeng
dr. Putri Ilham Sari,MARS Syamsuddin,Amk
NIP. 01003852012 NIP. 19631231 198610 095