PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI
DENGAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : / /PKS/RSUD-TCD/VI/2019
Nomor : 445/ 874 / PKM-TRG / 2019

Pada hari Selasa Tanggal Dua puluh lima bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertanda tangan ini dibawah ini:

1. drg. Mohd. Riza Faisal, MARS : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli yang beralamat di Jalan Prof. A. Majid Ibrahim -
Sigli, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan keputusan Bupati Pidie
Nomor : Peg. 800/130 Tahun 2016 untuk dan atas
nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA .

2. Syamsuddin,Amk : Jln. Banda Aceh – Medan Km 150,8, Kec.

Trienggadeng, Kab. Pidie Jaya, Kode pos 24185
Call center 085268086516, Email :
pkm.trienggadeng@gmail.com dalam hal ini
bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian Kerja sama dalam hal
Pelayanan Kesehatan di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli Pemerintah Kabupaten Pidie dengan
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014 Tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintahan Pusat dan Pemerintahan Daerah
4. Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasa Sama
Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah Sebagaiman
Telah di ubah beberapa kali Terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 yang telah dilakukan Perubahan dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara Republik Indoesia Tahun
2012) Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoesia Nomor 5340);
 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintah
Antara pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/
Kota;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/ Menkes/ Per/X /2011 Tanggal 06 Oktober
2011 Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Pasal 2
PENGERTIAN

1. Perjanjian adalah ikatan kerja sama antara RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli Pemerintah
Kabupaten Pidie dengan Puskesmas Trienggadeng Kecamatan Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya dalam hal pemberian pelayanan kesehatan.
2. Rawat jalan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien yang
berobat di poliklinik tanpa harus menginap.
3. Kartu berobat adalah kartu yang diterbitkan olah PIHAK KEDUA yang berisi nama
peserta, nama peserta, alamat peserta, nomor berobat dan jenis kelamin.
4. Pasien adalah pasien PIHAK KEDUA yang terdiri dari suami/istri/anak dan seluruh
anggota keluarganya sebagaimana tertera dalam kartu keluarga (KK) yang sudah
terdaftar kesuatu intansi pelayanan kesehatan untuk melakukan rawat jalan
5. Tanda kepesertaan adalah kartu kepesertaan jaminan kesehatan pasien
kewarganegaraan Indonesia yang masih berlaku sebagai bukti hak atas jaminan
kesehatan yang ditanggung oleh Pemerintahan Indonesia.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerja sama ini adalah dalam rangka melakukan rujukan pasien
sebagai pelayanan berjenjang.
Masing-masing pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :
1. PIHAK KEDUA menunjuk kepada PIHAK PERTAMA sebagai Rumah sakit rujukan
dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta di lingkungan Puskesmas
Trienggadeng
2. PIHAK PERTAMA sebagai pusat pelayanan kesehatan menerima pasien dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau ketentuan yang telah
disepakati.
3. Pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah rawat jalan

Pasal 4
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Yang dimaksud lingkup pelayanan kesehatan adalah meliputi :

1. Rawat jalan berupa poliklinik umum dan spesialis yang melayani selama jam kerja dan
atau melalui Instalasi gawat darurat ( IGD) apabila diluar jam kerja
2. Operasi/Pembedahan
3. Tindakan medis
4. Pemeriksaan penunjang medis
5. Obat-obatan yang diperlukan pasien sesusai dengan kebutuhan medis yang
diutamakan obat-obatan generik
6. Merujuk ke rumah sakit lain apabila keterbatasan fasilitas baik ruangan maupun
peralatan.
 Pasal 5
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

1. PIHAK PERTAMA menerima pasien dengan menunjukkan kartu berobat dan/ surat
rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA
2. Pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan dan atau surat rujukan
dari dokter PIHAK KEDUA
3. Apabila pasien atas permintaan pribadi minta tambahan pelayanan kesehatan diluar
yang telah ditentukan, maka selisih biaya atas pelayanan tersebut ditagih langsung
oleh PIHAK PERTAMA kepada Pasien yang bersangkutan.

Pasal 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Biaya rawat jalan yang diberlakukan adalah berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu
Peraturan Daerah, Keputusan Bupati Pidie dan atau Keputusan direktur RSUD Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
2. Jika terjadi perubahan tarif/ biaya maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan
secara tertulis kepada pasien PIHAK KEDUA

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

1. Dalam hal terjadi force majeure seperti bencana alam, kebanjiran, kebakaran,
peperangan, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, demonstrasi, dan
kebijaksanaan pemerintah dibidang keuangan (moneter) maka salah satu pihak wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 7x24 jam setelah
terjadinya keadaan force majeure tersebut.
2. Segala akibat dari force Majeure ini bukan merupakan beban salah satu pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini maka terlebih dahulu
diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 23 April 2019 sampai dengan 23
April 2020
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak memutuskan
perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling
lambat 2 bulan kelender sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajibannya yang sedang berjalan
4. Perjanjian dapat diperpanjang kembali, apabila disetujui oleh kedua belah pihak
dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA
harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA tentang
perpanjangan perjanjian kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1 bulan sebelumnya,
apabila keterlambatan permohonan melebihi 1 bulan dianggap perjanjian kerjasama ini
berakhir, Dengan demikian maka pada tanggal 2 bulan berikutnya pemberian
 pelayanan kesehatan bagi peserta kesehatan dilingkungan PIHAK KEDUA
diberhentikan.

Pasal 10
ADDENDUM

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian secara
musyawarah
2. Hasil musyawarah sebagaimana ayat (1) pasal ini disetujui oleh masing-masing pihak
secara tertulis dan dijadikan ketentuan tambahan (addendum) yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian ini
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), keduanya bermaterai cukup
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli Kepala Puskesmas Trienggadeng

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS Syamsuddin,Amk

Pembina Utama Muda/Nip. 19721006 200112 1 003 Nip. 19631231 198610 095