Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS Kesehatan

dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014. BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana

merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program

Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan

masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran

atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Masyarakat sebagai peserta Jaminan

Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan stakeholder

terkait tentu perlu mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan dalam memperoleh

pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan

Praktis yang diharapkan dapat membantu pemahaman tentang hak dan kewajiban

stakeholder terkait baik Dokter/Dokter Gigi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,

Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS

Kesehatan maupun pihak-pihak yang memerlukan informasi tentang program Jaminan

Kesehatan Nasional. Dengan terbitnya buku ini diharapkan masyarakat akan

mengetahui dan memahami tentang Jaminan Kesehatan Nasional, sehingga pada saat

pelaksanaannya masyarakat dapat memahami hak dan kewajibannya serta

memanfaatkan jaminan kesehatan dengan baik dan benar. Tentu saja, pada waktunya

buku panduan praktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika

pelayanan yang dapat berkembang menurut situasi dan kondisi di lapangan serta

perubahan regulasi terbaru.

Kepala Puskesmas Trienggadeng

Kabupaten Pidie Jaya

dr. Dewie Marliza

Nip. 19800622 201001 2 015
A. DEFINISI

PROLANIS adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan dan
BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan
yang menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan
biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

B. TUJUAN

Mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal

dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes Tingkat Pertama
memiliki hasil “baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit DM Tipe 2 dan
Hipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya
komplikasi penyakit.

C. SASARAN

Seluruh Peserta BPJS Kesehatan penyandang penyakit kronis (Diabetes Melitus

Tipe 2 dan Hipertensi)

D. BENTUK PELAKSANAAN

Aktifitas dalam Prolanis meliputi aktifitas konsultasi medis/edukasi, Home Visit,

Reminder, aktifitas klub dan pemantauan status kesehatan.

E. PENANGGUNGJAWAB

Penanggungjawab adalah Kantor Cabang BPJS Kesehatan bagian Manajemen

Pelayanan Primer.

F. LANGKAH PELAKSANAAN PROLANIS

1. Melakukan identifikasi data peserta sasaran berdasarkan:

a. Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dan atau
b. Hasil Diagnosa DM dan HT (pada Faskes Tingkat Pertama maupun RS)
2. Menentukan target sasaran
3. Melakukan pemetaan Faskes Dokter Keluarga/ Puskesmas berdasarkan
distribusi target sasaran peserta
4. Menyelenggarakan sosialisasi Prolanis kepada Faskes Pengelola
5. Melakukan pemetaan jejaring Faskes Pengelola (Apotek, Laboratorium)
6. Permintaan pernyataan kesediaan jejaring Faskes untuk melayani peserta
PROLANIS
7. Melakukan sosialisasi PROLANIS kepada peserta (instansi, pertemuan
kelompok pasien kronis di RS, dan lain-lain)
8. Penawaran kesediaan terhadap peserta penyandang Diabetes Melitus Tipe 2
dan Hipertensi untuk bergabung dalam PROLANIS
 9. Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data diagnosa dengan form kesediaan
yang diberikan oleh calon peserta Prolanis
10.Mendistribusikan buku pemantauan status kesehatan kepada peserta terdaftar
PROLANIS

G. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ Tanggal : 1. Jum’at, 07 Oktober 2016.
2. Jum’at, 14 Oktober 2016.
3. Jum’at, 21 Oktober 2016.
4. Jum’at, 28 Oktober 2016.
F. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat disetujui.

Trienggadeng, 08 September 2016

Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

dr. Dewie Marliza

Nip. 19800622 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

Nomor : 445/ /PKM-TRG/2016

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Kegiatan Senam Sehat
( SENAM PROLANIS ) di PKM Trienggadeng

Kepada Yth,

Kepala BPJS Kesehatan

Di -

Banda Aceh

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan senam Prolanis kepada Bapak, yang

bahwa senam Sehat ( Senam Prolanis ) akan dilaksanakan pada bulan Oktober 2016.

Dekianlah surat permohonan ini kami ajukan kepada Bapak,untuk dapat disetujui.

Trienggadeng, September 2016

Kepala Puskesmas Trienggadeng

(dr.Dewie Marliza)
NIP. 19800622201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

PROPSAL KEGIATAN
OLAH RAGA SEHAT/SENAM PROLANIS
TANGGAL 07 OKTOBER 2016
A. DEVINISI
Olah raga sehat adalah upaya untuk meningkatkan pemeliharaan kesehatan dan
meningkatakan aktivitas fisik melalui kegiatan olah raga/senam sehat serta
melakukan penyebaeluasan informasi kesehatan secara langsung guna
meningkatkan pengetahuan kesadaran dan kemampuan untuk sehat.
B. SASARAN
Terselengaranya kegiatan olahraga dan pemeriksaan kesehatan secara rutin
disetiap Kabupaten bagi peserta Prolanis.
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah tercapainya program pola hidup
sehat bagi peserta BPJS Kesehatan untuk tetap sehat dan produktif.
D. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ Tanggal: 1. Jum’at, 07 Oktober 2016.
Jum’at, 14 Oktober 2016.
Jum’at, 21 Oktober 2016.
Jum’at, 28 Oktober 2016.
Jam : 09.00 WIB sampai selesai
Tempat : Puskesmas Trienggadeng
Kacamatan Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

E. SUMBER ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Anggaran Program : Promotif dan Preventif, Program Olahraga Sehat dengan
kode program sbb 1. Kode program : 206.2.011.2
2. Kode Akun : 7.20.01.01.1 Rp. 2.000.000,-
Total Anggaran Rp. 2.000.000,-

F. PENUTUP
Demikian proposal ini kami disusun untuk dapat disetujui.

Mengetahui Trienggadeng,08 September 2016

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

dr. Dewie Marliza

Nip. 19800622 201001 2 015
KAHAR MUZAKAR
Menyetujui
Kepala

Dra.Rita Masyita Ridwan,Apt.M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

Yth : Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Di_
Banda Aceh
Perihal : Laporan realisasi Biaya Kegiatan Inplementasi
Senam Sehat ( Senam Prolanis ) di Puskesmas
Trienggadeng 14 Oktober 2016.

Bersama ini kami laporkan bahwa pelaksanaan kegiatan senam Sehat ( Senam
Prolanis ) akan dilaksanakan pada tanggal 14 Oktober 2016. Dan seluruh pembiayaan
kegiatan tersebut dapat kami pertanggungjawabkan dengan BPJS Kesehatan Cabang
Banda Aceh pada tanggal 15 Oktober 2016, turut saya lampirkan :
1. Laporan Realisasi Biaya ( terlampir ) dengan rincian :
- Mata Anggaran Promotif dan Preventif Rp.500.000
Total Rp.500.000

2. Daftar hadir peserta

3. Faktur/Kwitansi konsumsi dll
4. Foto Dokumen kegiatan

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat dipergunakan.

Mengetahui Trienggadeng,15 Oktober 2016

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

dr. Dewie Marliza

Nip. 19800622 201001 2 015
KAHAR MUZAKAR

Menyetujui
Kepala

Dra.Rita Masyita Ridwan,Apt.M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

PROPOSAL KEGIATAN
IMPLEMENTASI PROLANIS – EDUKASI KLUB GADING SEHAT
DI PUSKESMAS TRIENGGADENG
TANGGAL 07 OKTOBER 2016
A. DEFINISI

PROLANIS adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan dan
BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan
yang menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan
biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

B. TUJUAN

Mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal

dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes Tingkat Pertama
memiliki hasil “baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit DM Tipe 2 dan
Hipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya
komplikasi penyakit.

C. SASARAN

Seluruh Peserta BPJS Kesehatan penyandang penyakit kronis (Diabetes Melitus

Tipe 2 dan Hipertensi)

D. BENTUK PELAKSANAAN

Aktifitas dalam Prolanis meliputi aktifitas konsultasi medis/edukasi, Home Visit,

Reminder, aktifitas klub dan pemantauan status kesehatan.

E. LANGKAH PELAKSANAAN PROLANIS

1. Melakukan identifikasi data peserta sasaran berdasarkan:
a. Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dan atau
b. Hasil Diagnosa DM dan HT (pada Faskes Tingkat Pertama maupun RS)
2. Menentukan target sasaran
3. Melakukan pemetaan Faskes Dokter Keluarga/ Puskesmas berdasarkan
distribusi target sasaran peserta
4. Menyelenggarakan sosialisasi Prolanis kepada Faskes Pengelola
5. Melakukan pemetaan jejaring Faskes Pengelola (Apotek, Laboratorium)
6. Permintaan pernyataan kesediaan jejaring Faskes untuk melayani peserta
PROLANIS
 7. Melakukan sosialisasi PROLANIS kepada peserta (instansi, pertemuan
kelompok pasien kronis di RS, dan lain-lain)
8. Penawaran kesediaan terhadap peserta penyandang Diabetes Melitus Tipe 2
dan Hipertensi untuk bergabung dalam PROLANIS
9. Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data diagnosa dengan form kesediaan
yang diberikan oleh calon peserta Prolanis
10.Mendistribusikan buku pemantauan status kesehatan kepada peserta terdaftar
PROLANIS

F. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ Tanggal : Jum’at, 07,14,21 dan 28 Oktober 2016.
Pukul : 10.00 WIB sampai selesai
Tempat : Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya
G. SUMBER ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN
Anggaran Program : Promotof dan Preventif, Program Implementasi PROLANIS
dengan kode program : 206.2.016.2
1. Kode Akun ( 7.20.01.01.1 ) Rp. 2.000.000,-
Total Anggaran Rp. 2.000.000,-

H. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat disetujui.

Mengetahui Trienggadeng,08 September 2016

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

Syamsuddin,Amk
Nip. 19631231 198603 1 095
KAHAR MUZAKAR

Menyetujui
Kepala

Dra.Rita Masyita Ridwan,Apt.M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

Yth : Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Di_
Banda Aceh
Perihal : Laporan realisasi Biaya Kegiatan Inplementasi
Prolanis ( Edukasi klub Risti ) di Puskesmas
Trienggadeng 07 Oktober 2016.

Bersama ini kami laporkan bahwa pelaksanaan kegiatan Prolanis ( Edukasi Klub Risti )
akan dilaksanakan pada tanggal 07 Oktober 2016. Dan seluruh pembiayaan kegiatan
tersebut dapat kami pertanggungjawabkan dengan BPJS Kesehatan Cabang Banda
Aceh pada tanggal 01 Nofember 2016, turut saya lampirkan :
5. Laporan Realisasi Biaya ( terlampir ) dengan rincian :
- Mata Anggaran Promotif dan Preventif Rp.500.000
Total Rp.500.000

6. Daftar hadir peserta

7. Faktur/Kwitansi konsumsi dll
8. Foto Dokumen kegiatan

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat dipergunakan.

Mengetahui Trienggadeng,08 September 2016

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

Syamsuddin,Amk
Nip. 19631231 198603 1 095
KAHAR MUZAKAR

Menyetujui
Kepala

Dra.Rita Masyita Ridwan,Apt.M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

PROPOSAL KEGIATAN KLUB PROLANIS

NAMA : GADING SEHAT

NAMA FKTP : PUSKESMAS TRIENGGADENG
BULAN PELAKSANAAN : MARET 2018

A. DEFINISI

1. PROLANIS adalah suatu system pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif

yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas
Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan
kesehatanbagipeserta BPJSKesehatan yang menderita penyakit kronis
untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien
2. Edukasi Klub Risti (Klub Prolanis) adalah kegiatan untuk meningkatkan
pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah
timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta
PPDM Tipe 1 dan PPHT

B. SASARAN
1. Dilaksanakan bagi semua peserta Prolanis (PPDM Tipe 2 dan PPHT)
2. Terbentuknya kelompok peserta PPDM Tipe 2 / PPHT
3. Tercapainya peningkatan motivasi peserta dalam memelihara kesehatan dan
mendeteksi dini penyakit
4. Tersedianya wadah bagi peserta sehingga peserta akan merasa mendapatkan
perhatian, pendidikan dan edukasi tentang penyakitnyaserta upaya
pemeliharaan kesehatan pribadinya dari risiko penyakit kronis yang dideritanya
secara berkesinambunga
.
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah tercapainya program pola hidup sehat
bagi Peserta PPDM Tipe 2 dan PPHT melalui pembentukan kelompok penderita
Diabetes Melitus atau penderita Hipertensi dan penyelenggaraan kegiatan edukasi
secara berkesinambungan.

D. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ tanggal : 1. Jum’at, 02 Maret 2018
2. Jum’at, 09 Maret 2018
3. Jum’at, 16 Maret 2018
4. Jum’at, 23 Maret 2018
Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Puskesmas Trienggadeng Kec. Trienggadeng, Kab. Pidie Jaya

E. SUMBER ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

1. Jumlah Anggaran yang dibutuhkan sebesar : Rp. 1.725.000,- ( satu juta tujuh
ratus dua puluh lima ribu rupiah ) dengan rincian biaya sebagamana terlampir :
2. Sumber anggaran yaitu :
a. Dana program jaminan sosial pada BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh.
b. Nama program : Implementasi prolanis ( Kode : 206 2 016 2 )
c. Nama Akun : Promotif – Preventif ( Kode 7.20.01.01.1 )
 RINCIAN REALISASI BIAYA EDUKASI DAN SENAM PROLANIS
PUSKESMAS TRIENGGADENG PADA TANGGAL 02 MARET 2018

Waktu Pelaksanaan
No. Freq Biaya
Hari Tanggal Tempat
1 Jum'at 02-Mar-18 Pusk. Trienggadeng 1 Kali Rp 700.000
2 Jum'at 09-Mar-18 Pusk. Trienggadeng 1 Kali Rp 350.000
3 Jum'at 16-Mar-18 Pusk. Trienggadeng 1 Kali Rp 350.000
4 Jum'at 23-Mar-18 Pusk. Trienggadeng 1 Kali Rp 325.000
TOTAL BIAYA 4 kali Rp 1.725.000

F. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat dapat disetujui.

Mengetahui Trienggadeng, 13 Februari 2018

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

Syamsuddin,Amk
KaharMuzakar Nip. 19631231 198603 1 095
Menyetujui
Kepala

Dra. Rita MasyitaRidwan, Apt, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRIENGGADENG
Jalan Banda Aceh – Medan KM. 150,8 Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya 24185

PROPOSAL KEGIATAN
OLAHRAGA SEHAT/ SENAM PESERTA PROLANIS
BULAN MARET 2018

A. DEFINISI
Olah raga Sehat adalah upaya untuk meningkatkan pemeliharaan kesehatan dan
meningkatkan aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga/senam sehat serta
melakukan penyebarluasan informasi kesehatan secara langsung guna
meningkatkan pengetahuan kesadaran dan kemampuan untuk hidup sehat.

B. SASARAN
Terselenggaranya kegiatan olahraga dan pemeriksaan kesehatan secara rutin di
setiap Kabupaten bagi Peserta JKN-KIS dan Peserta Prolanis (PPDM/PPHT)

C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah tercapainya program pola hidup sehat
bagi Peserta JKN-KIS untuk tetap sehat dan produktif

D. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ tanggal : 1. Jum’at, 02 Maret 2018

2. Jum’at, 09 Maret 2018

3. Jum’at, 16 Maret 2018

4. Jum’at, 23 Maret 2018

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai

Tempat : Puskesmas Trienggadeng Kec. Trienggadeng, Kab. Pidie Jaya

E. SUMBER ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Anggaran Program: Promotif dan Promotif, Program Olahraga Sehat

1. Kode Program : 206.2.011.2;

2. Kode Akun : 7.20.01.01.1;
3. Kebutuhan Anggaran : Rp. 1.725.000,- dengan rincian sebagai berikut :
F. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat dapat disetujui.

Mengetahui Trienggadeng, 08 September 2016

Kanit MPKP Kepala Puskesmas Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

Syamsuddin.AMK
Nip. 19800622 201001 2 015
KaharMuzakar

Menyetujui
Kepala

Dra. Rita MasyitaRidwan, Apt, M.Kes