BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien

Nama : An. DI
Tanggal lahir : 28 September 2001
Umur : 10 tahun 11 bulan 3 hari
No. CM : 1015511
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Seutui, Banda Aceh
Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2014
Tanggal Periksa : 01 September 2014
Tanggal Pulang : 11 September 2014

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Sesak nafas

2. Keluhan tambahan : Lemas, batuk, dan cepat lelah
3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dirujuk dari RSIA dengan diagnosa Congestive
Heart Failure et causa sangkaan Penyakit Jantung Rematik (PJR). Pasien mengeluhkan
sesak dan tubuhnya terasa lemas dan cepat lelah. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 hari
SMRS dan terasa memberat 2 hari kemudiaan. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu ataupun
cuaca tapi sangat dipengaruhi oleh aktifitas. Pasien merasa lebih nyaman jika kepala agak
ditinggikan saat berbaring. Sedangkan cepat lelah dan lemas yang dirasakan pasien
berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berdebar-debar.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak ± 1 minggu SMRS. Batuk tidak berdahak. Selama
sakit, pasien juga mengeluhkan nyeri pada persendian. Selain batuk pasien juga
mengeluhkan demam. Riwayat batuk darah (-), riwayat berkeringat di malam hari (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah beberapa kali mengalami demam, yang
diikuti dengan batuk atau nyeri tenggorokan. Karena sering nyeri tenggorokan saat demam,
dokter dari bagian THT menyarankan untuk dilakukan pengangkatan tonsil
5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang sedang mengalami
demam dan disertai batuk atau nyeri tenggorokan dan tidak ada keluarga pasien dengan
riwayat penyakit jantung

3
6. Riwayat Kehamilan
- Ibu pasien ANC teratur di bidan dan Puskesmas
- Riwayat demam, hipertensi, diabetes selama hamil disangkal
- Riwayat minum obat-obatan selama hamil disangkal
7. Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, lahir secara pervaginam di bidan berat
badan lahir ± 3000 gram.
8. Riwayat Pemberian Makanan
- 0 – 6 bulan : susu formula
- 6 bulan – 2 tahun : susu formula + nasi lunak
- 2 tahun – sekarang : makanan keluarga
9. Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengaku kalau pasien mendapatkan imuDPT, Hb0, BCG,
Polio, Campak)

2.3 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign
Keadaan Umum : Sakit ringan - sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 143 kali/menit
Frekuensi Pernafasan: : 43 kali/menit
Temperatur : 36,9° C
Pemeriksaan Fisik/
Kepala : Normocephali, wajah simetris tidak adak jejas
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (+), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), sianosis sentral (-), caries dentis (-), kandidiasis
(-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-).
Leher : retraksi suprasternal (+), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-).
Peningkatan tekanan vena leher
Thoraks : I : simetris, retraksi intercostal (+/+), jejas (-).
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra, krepitasi
(- /-)

4
 P : sonor (+/+)
A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : pulsasi ictus kordis (-),
P : ictus cordis di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra
P : batas kanan di linea parasternal kanan
Batas kiri di linea mid axilaris anterior sinistra
Batas atas di ICS 2 linea midclavicularis sinistra
A : HR 143x/menit, regular, bising (+) di area katup mitral, bising derajat
3 – 4, pungtum maksimum di apek jantung
Abdomen : I : Simetris, jejas (-), distensi (-)
P : Soepel, organomegali (-)
P : Timpani, asites (-), shifting dullness (-)
A : peristaltik usus normal.
Ekstremitas : edema ekstremitas inferior, non pitting edema, sianosis (-), pucat (+)
Status Gizi
BB : 37 kg
TB : 135 cm
BB/U : > persentil 50
TB/U : < persentil 25
BB/TB : 119 % (Overweight)
IMT : P85 – P95 (Overweight)
2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. EKG

5
6
7
8
9
 Kesimpulan EKG ; Peninggian gelombang pada V6 menunjukan adanya pembesaran
ventrikel kiri
2. Laboratorium
Darah rutin
Tanggal 24 Agustus 2014
Hemoglobin : 8,9 gr/dl
Hematokrit : 29%
Eitrosit : 3,5 x 106
Trombosit : 440 x 103
Leukosit : 15,3 x 103
MCV/MCH/MCHC : 82/26/31
Diftell count : 1/0/73/19/7
ASTO : 400 IU
Morfologi darah tepi :
Eritrosit hipokrom (sebagian normokrom), anisopoikilositosis (beberapa target sel),
Leukosit jumlah meningkat, neutrofilia, hipersegmentasi (+)
Trombosit jumlah cukup, tersebar, bentuk normal
DS/ Hipokrom mikrositer, leukositosis

3. Radiologi
Foto thorax :

Kesimpulan: Cardiomegali

10
 Echokardiografi :
Tanggal 27 Agustus 2014
Kesimpulan: MR severe, TR ringan, AR berat, tampak efusi pericard moderate tanpa
tanda tanda tamponade cardiac, LA dan LV dilatasi, dengan EF 73%.

Tanggal 11 September 2014

Kesimpulan : MR, AR, TR, ec PJR

11
2.5 Diagnosa

Congestive heart failure et causa. Mitral Regurgitasi / Mitral Stenosis et causa penyakit
jantung reumatik.

2.6 Tatalaksana

 O2 nasal kanul 2-3 L/ menit (intermitten)

 IVFD Dex 5% 20 gtt/i mikro
 Inj. Furosemid 40 mg/12 jam
 Benzatin penisilin 3 juta IU (1 kali)
 Spironolacton 2 x 12,5 mg tab
 Prednison 3 x 6-5-5
 Digoxin Tab 2 x ½ Tab (125 mcg)
 Laxadine syrup 2 x 1 cth

2.7 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam

2.8 Keadaan Pulang

Pasien diizinkan pulang pada tanggal 11 September 2014, pada hari rawatan ke 14
dengan keadaan klinis sudah membaik, sesak napas dan batuk sudah tidak ada,
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Hearth Rate : 112 x / menit
Respiratory Rate : 26 x / menit
Suhu : 36, 6C
Tekanan Darah : 120/50 mmHg

12
2.9 Follow Up Harian

TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI

1/09/2014 KU: batuk Kepala : Wajah simetris Terapi:
tidak berdahak Mata : konj. Palpebra inf -IVFD Dex 5%
H-8
anemis (-/-), sclera 20gtt/i
ikterik (-/-) mata -Inj. Furosemid
cekung (-) 40mg/ 12 jam
Vital Sign: -Prednison 3 x (6-
Telinga : Normotia, sekret (-)
5-5) :
HR: 124 x/mnt Hidung : NCH (-), Sekret (-), Pagi 6 Tab
RR : 38 x/mnt epistaksis (-) Siang 5 Tab
Malam 5 Tab
T : 36,7 0C Mulut : Mukosa bibir lembab -Laxadin syr 2 x 1
TD : 120/60 (+/+), sianosis (-) cth
mmHg Leher : Pembesaran KGB (-) -Digoxin 2 x ½
Tab
Thorak :
I : Simetris
P : NT (-)
P : Sonor
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(+)
Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

13
 TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
2/09/2014 KU: Batuk Kepala : Wajah simetris Terapi:
sudah tidak Mata : konj. Palpebra inf -IVFD Dex 5%
H-9
dikeluhkan anemis (-/-), sclera 20gtt/i
ikterik (-/-) mata - O2 Kanul 2 L/i
cekung (-) -Inj. Furosemid
40mg/ 12 jam
Telinga : Normotia, sekret (-)
Vital Sign: -Prednison 3 x (6-
Hidung : NCH (-), Sekret (-), 5-5) :
HR: 120 x/mnt epistaksis (-) Pagi 6 Tab
Siang 5 Tab
RR : 39 x/mnt Mulut : Mukosa bibir lembab
Malam 5 Tab
T : 36,5 0C (+/+), sianosis (-) -Laxadin syr 2 x 1
TD : 120/60 Leher : Pembesaran KGB (-) cth
-Digoxin 2 x ½
mmHg Thorak : Tab
I : Simetris
P : NT (-) P/
P : Sonor EKG ulang
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
(+)
Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

14
 TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
3/09/2014 KU: Tidak ada Kepala : Wajah simetris Terapi:
keluhan saat Mata : konj. Palpebra inf -IVFD Dex 5%
H-10
ini anemis (-/-), sclera 20gtt/i
ikterik (-/-) mata - O2 Kanul 2 L/I
cekung (-) (kalau sesak)
-Inj. Furosemid
Telinga : Normotia, sekret (-)
Vital Sign: 40mg/ 12 jam
Hidung : NCH (-), Sekret (-), -Spironolakton 2 x
HR: 119 x/mnt epistaksis (-) 12,5mg
-Prednison 3 x (6-
RR : 38 x/mnt Mulut : Mukosa bibir lembab 5-5) :
0
T : 36,5 C (+/+), sianosis (-) Pagi 6 Tab
TD : 120/80 Leher : Pembesaran KGB (-) Siang 5 Tab
Malam 5 Tab
mmHg Thorak : -Laxadin syr 2 x 1
I : Simetris cth
P : NT (-) -Digoxin 2 x ½
P : Sonor Tab
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising P/
(+) ECHO ulang
tanggal 11
Abd : September
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

15
 TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
4/09/2014 KU: Tidak ada Kepala : Wajah simetris Terapi:
keluhan saat Mata : konj. Palpebra inf -IVFD Dex 5%
H-11
ini anemis (-/-), sclera 20gtt/i
ikterik (-/-) mata - O2 Kanul 2 L/I
cekung (-) (kalau sesak)
-Inj. Furosemid
Telinga : Normotia, sekret (-)
Vital Sign: 40mg/ 12 jam
Hidung : NCH (-), Sekret (-), -Spironolakton 2 x
HR: 119 x/mnt epistaksis (-) 12,5mg
-Prednison 3 x (6-
RR : 38 x/mnt Mulut : Mukosa bibir lembab 5-5) :
0
T : 36,5 C (+/+), sianosis (-) Pagi 6 Tab
TD : 120/80 Leher : Pembesaran KGB (-) Siang 5 Tab
Malam 5 Tab
mmHg Thorak : -Laxadin syr 2 x 1
I : Simetris cth
P : NT (-) -Digoxin 2 x ½
P : Sonor Tab
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising P/
(+) ECHO ulang
tanggal 11
Abd : September
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

16
 TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
5/09/2014 KU: Tidak ada Kepala : Wajah simetris Terapi:
keluhan saat Mata : konj. Palpebra inf - O2 Kanul 2 L/I
H-12
ini anemis (-/-), sclera (kalau sesak)
ikterik (-/-) mata -Inj. Furosemid
cekung (-) 40mg/ 12 jam
-Spironolakton 2 x
Telinga : Normotia, sekret (-)
Vital Sign: 12,5mg
Hidung : NCH (-), Sekret (-), -Prednison 3 x (6-
HR: 112 x/mnt epistaksis (-) 5-5) :
Pagi 6 Tab
RR : 28 x/mnt Mulut : Mukosa bibir lembab Siang 5 Tab
T : 36,5 0C (+/+), sianosis (-) Malam 5 Tab
TD : 150/50 Leher : Pembesaran KGB (-) -Laxadin syr 2 x 1
cth
mmHg Thorak : -Digoxin 2 x ½
I : Simetris Tab
P : NT (-)
P : Sonor P/
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) ECHO ulang
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising tanggal 11
sistolik (+) September

Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

17
 TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
6/09/2014 KU: Tidak ada Kepala : Wajah simetris Terapi:
keluhan saat Mata : konj. Palpebra inf - O2 Kanul 2 L/I
H-13
ini anemis (-/-), sclera (kalau sesak)
ikterik (-/-) mata -Threeway
cekung (-) -Inj. Furosemid
40mg/ 12 jam
Telinga : Normotia, sekret (-)
Vital Sign: -Spironolakton 2 x
Hidung : NCH (-), Sekret (-), 12,5mg
HR: 112 x/mnt epistaksis (-) -Prednison 3 x (6-
5-5) :
RR : 28 x/mnt Mulut : Mukosa bibir lembab Pagi 6 Tab
T : 36,5 0C (+/+), sianosis (-) Siang 5 Tab
TD : 150/50 Leher : Pembesaran KGB (-) Malam 5 Tab
-Laxadin syr 2 x 1
mmHg Thorak : cth
I : Simetris -Digoxin 2 x ½
P : NT (-) Tab
P : Sonor
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) P/
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising ECHO ulang
sistolik (+) tanggal 11
September
Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik (-
/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR

18