Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN VERIFIKASI PERPANJANGAN UIN OPERSAIONAL LKP

1. Nama LKP : …………………………………………………………………………………....


NILEK : …………………………………………………………………………………….
Nomor Ijin Operasional : …………………………………………………………………………………….
Berlaku sampai dengan tanggal : …………………………………………………………………………………….
Akreditasi LKP : …………………………………………………………………………………….
Nomor Akreditasi Lembaga : …………………………………………………………………………………….
No. Rek Satuan Lembaga : …………………………………………………………………………………….
Alamat Satuan Lembaga : …………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………….
Kota : …………………………………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………….
2. Tgl, bln, thn berdiri Lembaga : …………………………………………………………………………………….
3. Status Kepimilikan Lembaga : a. Yayasan (Memilki Akte Notaris)
b. Perorangan (Memilki Ijin Dinas)
c. Lembaga Pendidikan ( Memiliki Ijin Dinas)
d. PT, CV, Firma (Berbadan Hukum)
e. Penanaman Modal Asing
4. Bentuk Satuan Pendidikan : a. Satuan Lembaga Tunggal (tidak memilki cabang)
b. Satuan Pendidikan Pusat (memiliki cabang)
c. Satuan Pendidikan Cabang
d. Satuan Pendidikan Warakaba (Franchise)
5. Hail Penilaian Kinerja Lembaga : a. Berkinerja A d. Berkinerja D
b. Berkinerja B e. Belum dinilai kinerjanya
c. Berkinerja C Tahun Diperoleh:……
6. Klasifikasi Satuan Lembaga : a. Berstandar Internasional c. Berstandar Pelayanan
Minimal
b. Berstandar Nasional d. Rintisan
7. Status Bangunan : …………………………………………………………………………………….
8. Penanggung Jawab Lembaga (Kepala LKP)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
NUPTK : …………………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
No. Hp : …………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………
Sertifikat Pelatihan : ……………………………………………………………………………………
9. Program yang disenggelarakan : …………………………………………………………………………………….
10. Kurikulum yang digunakan : a. Disusun oleh Lembaga c.Kurikulum Nasional
b. Kurikulum Internasional d. Lainnya
11. Bahan ajar yang digunakan : a. Disusun oleh Lembaga c. Berstandar Pelayanan
Minimal
b. Berstandar Nasional d. Rintisan
12. Lama Pembelajaran / minggu : …………………………………………………………………………………….
13. Sarana Pembelajaran yang dimiliki : …………………………………………………………………………………….

NAMA SARANA POKOK YANG DIMILIKI JUMLAH DAN SATUAN KONDISI

14. Biaya Pendidikan : …………………………………………………………………………………….


15. Unsur Peserta Didik : …………………………………………………………………………………….
16. Jumlah Peserta Didik saat ini : a. Laki-Laki
b. Perempuan