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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL OAXACA


HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN
SALUD
CURSO DE AUXILIAR TÉCNICO DE ENFERMERÍA
2006-2007

NIVEL: PROFUNDIZACIÓN 2ª. FASE

PROCESO ENFERMERO APLICADO A UNA PACIENTE DE


PUERPERIO FISIOLOGICO

ALUMNOS: REYES MARTÍNEZ JAZMÍN


RODRÍGUEZ ARRAZOLA MA. DE LOURDES
ROMERO LARA ILSE
SÁNCHEZ ARANGO RAFAEL CONCEPCIÓN

COORDINADORAS: Enf. Sandra Carolina Hernández Silva


Enf. Maria Trinidad Martínez Míreles

FECHA: 21 DE NOVIEMBRE DEL 2006.


INDICE

1.- INTRODUCCION

2.- OBJETIVOS

3.- MARCO TEORICO

3.1 Anatomía y fisiológica del aparato reproductor femenino.


3.2 Métodos de valoración.
3.3 Diagnostico Medico.
3.4 Tratamiento.
3.5 Complicaciones más frecuentes.

4.- PROCESO ENFERMERO CON ENFOQUE EN RESPUESTA HUMANAS CON


SUS CINCO ETAPAS

4.1 Valoración.
4.2 Diagnostico Enfermero ( con los diagnósticos aprobados por la NANDA)
4.3 Planeación: Objetivos con fundamentaciòn científica.
4.4 Diagnóstico enfermero, objetivos, intervenciones independientes e
Interdependientes y evaluación.

5.- BIBLIOGRAFÍA
1.- INTRODUCCION

En este Proceso abordaremos la importancia de la atención de la mujer en el


puerperio o el periodo posparto, es sumamente importante el realizar un proceso
en esta etapa por que de los cuidados que se le brinden a la paciente depende
que ella evolucione satisfactoriamente.

Lo fundamental para proporcionar cuidados de calidad y calidez en esta etapa es


conectar los cambios físicos, fisiológicos y psicológicos de la madre, el nacimiento
de un nuevo ser genera una serie de necesidades del binomio madre-hijo sobre
todo en los aspectos de edad, paridad, nivel socioeconómico y estado civil que
condicionan el miedo o seguridad de la madre, a través del cuidado enfermero.

El personal debe ser capaz de identificar los riesgos reales y potenciales que
puedan alterar la salud de la madre con un enfoque holistíco y un sentido
humanista.

El estudiante de enfermería a través del estudio adquirirá conocimientos y será


capaz de identificar los riesgos reales y potenciales que alteran la salud de la
madre.
2.-OBJETIVOS

GENERALES:

Contar con conocimientos que nos permitan vigilar la adaptación fisiológica y


psicológica de la madre durante el puerperio y fomentar el reestablecimiento de las
funciones corporales maternas, así como apoyar en la dinámica familiar para
establecer un vínculo afectivo de padres e hijos, a través del cuidado enfermero.

ESPECIFICOS:

- Contar con conocimientos científicos que nos permitan vigilar la adaptación


fisiológica y psicológica de la madre durante el puerperio.
- contar con una base documental que nos permita favorecer el
reestablecimiento de las funciones corporales maternas.
- Documentar científicamente acciones que nos permitan apoyar el
establecimiento del vínculo afectivo entre padres e hijos.
- Contar con un marco teórico que nos sirva de base para propiciar la
enseñanza de los padres para el cuidado del recién nacido.
- Contar con un documento que nos guíe para propiciar el auto cuidado de la
madre a través de pláticas de salud reproductiva.
3.- MARCO TEÓRICO

3.1 ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

INTERNOS

TROMPAS DE FALOPIO: Las dos trompas de Falopio o tubos uterinos unidos a


cada lado de la parte superior del útero, son estructuras musculares pequeñas,
muy estrechas, de unos 10 cm de longitud. Son las encargadas de llevar al óvulo
desde el ovario hasta él. Gracias a la acción peristáltica o contracción continua de
los cilios, proyecciones similares a los bellos que recubre a sus paredes. La
fecundación del óvulo por el espermatozoide generalmente se realiza en el tercio
externo de la trompa.

OVARIOS: Son dos pequeños órganos en forma de almendra que se encuentran


a cada lado del útero, por debajo y detrás de las trompas de Falopio. Los ovarios
son gónadas o glándulas sexuales femeninas. Tienen dos funciones principales: El
desarrollo y expulsión posterior del óvulo, que se conoce como ovulación, y la
secreción de las hormonas estrógenos y progesterona.

UTERO: Es un órgano muscular hueco en forma de pera. El peso del útero normal
es de aproximadamente 75 gr. Y puede aumentar hasta alrededor de un
kilogramo al final del embarazo. Durante la gravidez, el útero incrementa su
vascularidad, lo que permite un riego sanguíneo suficiente para su incremento.
Mide aproximadamente 8 cm. De longitud por 5 de anchura y 3 de grosor.
El útero esta en la parte media de la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto, y se
mantiene en su posición gracias a unos ligamentos de soporte, los cuales permiten
que la porción superior de la matriz se desplace con libertad. Los dos ligamentos
más importantes son: Los redondos y los anchos. El útero se divide en tres partes:
El cuerpo que es la porción principal, el fondo que es la parte redondeada
superior permanece arriba de la entrada de las trompas de Falopio, y la del cervix
o cuello que es la porción inferior que proyecta hacia la vagina.

El útero esta compuesto de tres capas:

El perimetrio: Es una capa serosa externa que tiene continuidad con el peritoneo
y ayuda a sostener el útero.

El miometrio: Es la capa media, es gruesa y esta formada por músculo.

El Endometrio: Es la capa interna que es una membrana mucosa.

Las funciones del Útero son:

 Menstruación: Elimina al endometrio o revestimiento interno.


Embarazo: Sostiene al feto y permite su desarrollo, parto y expulsión: los
Músculos uterinos se contraen y el cervix se dilata durante el trabajo de
parto.
Vagina: Es un conducto curva que va desde el útero hasta la abertura
externa de los órganos reproductores en el vestíbulo. Esta ubicada entre la
vejiga y el recto. Esta formada por músculos y tejido conectivo y esta
recubierta por una membrana mucosa que contiene pliegues
denominados nubosidades. Estos pliegues permiten que la vagina
distienda considerablemente durante el parto.

FUNCIONES DE LA VAGINA:

 Pasaje Del útero a través del cual se elimina las secreciones uterinas y el
flujo menstrual.
 Órgano Sexual para la copulo o coito:
 Forma parte del canal del parto, recibe el semen.

PELVIS: La pelvis ósea femenina tiene las funciones únicas de dar soporte y
protección a los órganos que contiene, así como la de formar un paso
relativamente fijo a través del cual el neonato sale durante el parto. Por tanto, su
forma y dimensión son factores muy importantes en los mecanismos de trabajo
de parto y nacimiento.

La pelvis esta formada por cuatro huesos: 2 Huesos iliacos (de la cadera o
innominados). El sacro y el cóccix

Tipos de Pelvis:
Las variaciones en la forma de la pelvis han sido clasificadas por: Caldwell y
Moloy: los cuatro tipos básicos son:

 Ginecoide o normal de tipo femenino que es redonda.


 Androide o de tipo masculino, que tiene un estrecho inferior en forma de
corazón.
 Antropoide que tiene una forma antero posterior alargada.
 Platipeloide que tiene un estrecho transverso ancho.

La pelvis ginecoide esta adaptada para la función del parto. Su estrecho


superior, cavidad y estrecho inferior guardan una mejor proporción; el arco
pubico es amplio y el cóccix es más movible que la pelvis androide

Externos

El termino vulva se refiere a todas las estructuras visibles en el exterior, desde el


pubis hasta el perineo.

Monte de Venus: Es la almohadilla de grasa que se encuentra sobre el pubis y es


la estructura externa más visible. Está cubierta de vello áspero y crespo, y protege
los huesos pubicos que están debajo.

Clítoris: Es un pequeño cuerpo eréctil cilíndrico que esta justo bajo el monte de
Venus.
Contiene abundante vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas, Es muy
sensible al tacto y se pone erecto al llenarse de sangre a la estimulación sexual.
Es homólogo al pene.

Labios Mayores: Son dos pliegues de tejido adiposo que convergen hacia al
monte de Venus y se extienden hasta la unían de la comisura posterior. Sus
superficies externas están cubiertas de vellos ensortijados, mientras que sus
superficies internas son lisas y lampiñas. En nulíparas en las niñas, los labios
mayores están muy próximos entre si y ocultan las estructuras subyacentes
mientras que en las multíparas, se vuelven menos plenos y se encuentran
separados. Después de la menopausia experimentan una atrofia y casi pueden
desaparecer.

Labios Menores: son dos pliegues delgados de tejido que se encuentran en el


interior de los labios mayores y están ricamente provistos de vasos sanguíneos y
terminaciones nerviosas sensitivas. Al igual que los labios mayores, contienen una
gran cantidad de corpúsculos sensoriales que contribuyen a la estimulación
sexual. Por delante convergen para formar el frenillo y el prepucio del clítoris. A
nivel de su unión posterior forman la horquilla posterior.

Vestíbulo: es un área romboidal limitada por los labios menores, que se


extiende desde el clítoris hasta la horquilla posterior cuenta con 6 orificios:

 El meato uretral que es la abertura externa de las vías urinarias.

 Las dos glándulas de skenen, secretoras de moco, que se abren a


cada lado de la uretra.

 La abertura vaginal, que esta localizada en la porción inferior del


vestíbulo y tiene forma u tamaño variables.

 Las dos glándulas de Bartholin, localizadas en la parte más baja del


vestíbulo y se abren a cada lado de los bordes del oficio vaginal.
Cuando los conductos se bloquean, se forman quistes o abscesos que
se infectan.

 El Perineo: Llamado a veces perineo obstétrico, es una pequeña región


de tejido muscular y aponeurosis que se encuentra entre la vulva y el
ano. El sostén de esta región se debe primordialmente a los triángulos
urogenital y anal, que pueden lesionarse durante el parto.
PUERPERIO NORMAL

El puerperio o periodo posparto, generalmente las últimas 6 a 12 semanas, es el


período de ajuste posterior al embarazo y parto, durante el cual los cambios
anatómicos y funcionales retornan a u estado normal no gestional. El periodo
posparto se ha dividido en forma arbitraria en puerperio inmediato, las primeras 24
horas después del parto durante el cual puede ocurrir complicaciones agudas
posanestesicas o posnacimiento; el puerperio mediato, el cual abarca hasta la
primera semana después del parto; y el puerperio tardío, el cual incluye el periodo
necesario para la involución de los órganos genitales y reinicio de la menstruación
por lo común en seis semanas en mujeres que no amamantan y la normalización
de las funciones cardiovasculares y psicológicas, que pueden requerir meses.

CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DURANTE EL PUERPERIO

Involución uterina

El útero aumenta notablemente de tamaño y peso durante el embarazo (alrededor


de 10 veces más que el peso del útero no grávido, alcanzando un peso neto de
1000g), pero involuciona rápidamente después del parto hasta el peso no gestante
de 50 a 100g. Las características anatómicas e histológicas generales de este
proceso se han estudiado en autopsias, piezas de histerectomía y muestras
endometriales. Además, la disminución de tamaño del útero y el Cérvix se ha
demostrado con imágenes por resonancia magnética (IRM), monografía y
tomografía computarizada (TAC)
Inmediatamente después del parto, el útero pesa alrededor de 1db y su tamaño se
aproxima al de un embarazo de 20 semanas (al nivel de ombligo). Al final de la

primera semana posparto, en condiciones normales, habrá disminuido al tamaño


de una gestación de 12 semanas y se palpa en la sínfisis del pubis.

Puede utilizarse la ultrasonografía para medir la longitud y el ancho de la cavidad


uterina. Durante la primera semana disminuye en 31% la superficie uterina;
durante la segunda y tercera semanas, en 48% y a continuación en 18%. Los
cambios ocurridos en la superficie uterina se deben principalmente a
modificaciones de la longitud del órgano, puesto que el diámetro transverso
permanece hasta cierto punto constante durante el puerperio. Las contracciones
miometriales o “entuertos” son menos molestas que las del trabajo de parto ya que
no hay dilatación cervical ni distensión del pisos perineal. Los entuertos ocurren
durante los primeros 2 a 3 días del puerperio y producen más molestias en
multíparas que en primíparas. Estos dolores se acentúan durante la lactancia
como resultado de liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. Durante las
primeras 12 horas posparto, las contracciones son regulares, intensas y
coordinadas, y su intensidad, frecuencia y regularidad disminuyen después del
primer día posparto a medida que involuciona el útero. La involución uterina casi
concluye hacia las seis semanas, tiempo en el cual el órgano pesa menos de
100g. El aumento en la cantidad de tejido conjuntivo y elastina en el miometrio y
vasos sanguíneos, así como el incremento en el número de células, son
permanentes hasta cierto grado, de modo que el útero es un poco más grande
después del embarazo.

CAMBIOS EN LA IMPLATACION DEL LECHO PLACENTARIO

Después del alumbramiento, el lecho placentario se contrae de inmediato a casi la


mitad del tamaño que tenía cuando albergaba la placenta. Dicha contracción así
como contracciones del músculo liso arterial producen hemostasia. La involución
se lleva a cabo por medio de extensión y crecimiento hacía abajo del endometrio
marginal por regeneración endometrial de las glándulas y el estroma en la decidua
basal.

Para el día 16, se observan infiltrados de granulocitos y células mononucleares en


el sitio placentario, endometrio y parte superficial del miometrio. Para ese
momento también empezó ya la regeneración de las glándulas endometriales y del
estroma endometrial.

La regeneración endometrial en el lecho placentario suele completarse hasta la


sexta semana del puerperio. En el trastorno denominado subinvolución del lecho
placentario ocurre obliteración completa de los vasos en tal sitio. Las pacientes
con este trastorno, por lo común puede tratarse con agentes que fomentan el tono
uterino, pueden verse los vasos hialinizados con obliteración parcial en la muestra
histológica.

La secreción puerperal normal empieza como loquios hemáticos, que contienen


sangre, restos de tejido y decidua. La cantidad de secreción disminuye con rapidez
y cambia a un color café rojizo en los 3 a 4 días siguientes: Se denominan loquios
serohemáticos cuando la secreción se vuelve serosa a mucopurulenta, más pálida
y a menudo maloliente. Durante la segunda o tercera semana posparto, los loquios
se vuelven más espesos, mucoides y de color blanco amarillento (loquios
serosos), coincidiendo con un predominio de leucocitos y células deciduales
degeneradas. A la cuarta semana posparto cesan las secreciones de loquios a
medida que se completa la recuperación.

CAMBIOS EN EL CERVIX, VAGINA Y PAREDES MUSCULARES DE LOS


ORGANOS PELVICOS.

El Cérvix se cierra paulatinamente durante el puerperio; al final de la primera


semana tiene una dilatación un poco mayor a 1cm. El orificio externo se
transforma en una hendidura transversa que permite distinguir a la nulípara o a la
mujer que ha tenido parto por cesárea de una que ha tenido partos por vía
vaginal.

El examen colposcópico poco después del parto puede exhibir ulceración,


equimosis y laceración. La curación y reepitelización completa ocurre de 6 a 12
semanas después. El edema del estroma, la infiltración celular y la hiperplasia
glandular endocervical del embarazo pueden persistir hasta por tres meses.

Las laceraciones cervicales sanan en la mayor parte de los casos no complicados,


pero la continuidad del cérvix no se restablece, de manera que el sitio de la lesión
permanece como una escotadura cicatrizada.

Después del parto vaginal, la vagina sobredistendida y de pared lisa recupera


poco a poco su estado anterior al parto alrededor de la tercera semana. El
engrosamiento de la mucosa, la producción de moco cervical y otros cambios
estrogénicos pueden retrasarse en la mujer que amamanta. El himen cicatriza en
forma de nódulos fibrosos de mucosa, las carúnculas mirtiformes.

Dos semanas después del parto, las trompas de Falopio se encuentra en un


estado hipoestrogénico con atrofia del epitelio. Las trompas de Falopio extirpadas
entre los días 5 y 15 del puerperio muestran cambios inflamatorios agudos que no
se relacionan con fiebre puerperal o salpingitis. Los cambios normales en la
pelvis, después del parto vaginal a término no complicado, incluyen
ensanchamiento de las articulaciones y de la sínfisis sacroilíaca y, en ocasiones, la
presencia de gas en estas articulaciones. La ultrasonografía muestra a menudo
gas en la cavidad endometrial después del parto vaginal no complicado lo cual no
indica necesariamente endometritis.

La ovulación ocurre desde los 27 días después del parto, con un periodo promedio
de 70 a 75 días en las mujeres que no están lactando y seis meses en las que
amamantan a sus hijos. En las mujeres que amamantan, la duración de la
anovulación depende de la frecuencia con la que amamante, la duración de cada
sesión y la proporción de alimento complementario. La supresión de la ovulación
se debe a los valores altos de prolactina, que permanecen elevados hasta tres
semanas después del parto en las mujeres que no amamantan y seis semanas en
las que amamantan. Sin embargo, las concentraciones de estrógeno disminuyen
inmediatamente después del parto en todas las que amamantan. La menstruación
reinicia tan pronto como siete semanas después en 70% y a las 12 semanas en
todas las mujeres que no amamantan, y hasta 36 meses más tarde en 70% de las
madres que no.

Durante el puerperio se recupera el tono de los músculos voluntarios del piso


pélvico y los de sostén de la pelvis. El desarrollo o sobredistensión de la
musculatura o la aponeurosis en el momento del parto predisponen a la posibilidad
de hernias genitales. La sobredistensión de la pared abdominal durante el
embarazo puede originar rotura de las fibras elásticas de la piel, estrías
persistentes y diastasis de los músculos rectos. La involución de la musculatura
abdominal puede requerir de 6 a 7 semanas, y no se recomiendan ejercicios
enérgicos sino hasta después de ese lapso.

SISTEMA URINARIO

En el puerperio inmediato, la mucosa de la vejiga se encuentra edematosa como


resultado del trabajo de parto y el parto. Además, aumenta la capacidad de la
vejiga. Es frecuente la sobredistensión y el vaciamiento incompleto de la vejiga,
así como la presencia de orina residual. Parece que la disminución en la función
vesical después del parto no se modifica por el peso del lactante ni por la
episiotomía, pero tal vez disminuya de manera transitoria con la anestesia epidural
y trabajo de parto prolongado.

Casi 50% de las pacientes tienen proteinuria leve 1 o 2 días después del parto. El
examen ultrasonografíco muestra la resolución de la dilatación del sistema colector
para las seis semanas después del parto en la mayoría de las mujeres. Sin
embargo, la estasis urinaria casi siempre es mayor entre aquellas con dilatación
persistente. También puede persistir crecimiento renal importante durante muchas
semanas después del parto.

El embarazo se acompaña de un aumento aproximado de 50% del flujo plasmático


renal y de la velocidad de filtración glomerular, valores que vuelven a lo normal o
menos de lo normal durante la octava semana del puerperio. La depuración de
creatinina endógena también se normaliza en ocho semanas. El flujo plasmático
renal, que aumentó en 25% en el primer trimestre del embarazo, cae en el tercer
trimestre y continúa su descenso a menos de lo normal hasta por 24 meses. Los
valores normales se recuperan con lentitud durante 50 a 60 semanas. La
glucosuria renal inducida por el embarazo desaparece. El nitrogenoureico
sanguíneo (BUN; del inglés blood urea nitrogen) se eleva durante el puerperio; al
final de la primera semana posparto alcanza valores de 20 mg/dL en comparación
con 15 mg/dL al concluir el tercer trimestre del embarazo.

EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

El peso materno disminuye en promedio 5 a 6 kg por el trabajo de parto; e


inmediatamente después del parto debido a la pérdida de líquido amniótico y
sangre, así como la expulsión del lactante y placeta. La paciente promedio puede
perder otros 4 kg durante el puerperio y en los siguientes meses como
consecuencia de excreción de líquidos y electrólitos acumulados durante el
embarazo. Contrario a la creencia difundida, la alimentación al seno materno tiene
efectos mínimos para acelerar la pérdida de peso después del parto.

Hay pérdida real por lo menos de 2L de líquido como promedio durante la primera
semana después del parto, y una pérdida adicional de casi 1.5L durante las
siguientes cinco semanas.
La pérdida de agua durante la primera semana posparto representa una pérdida
de líquidos extracelulares. Debe anticiparse un equilibrio negativo algo mayor de
100 mEq de cloruro por kilogramo de peso corporal perdido en el puerperio
temprano; esto puede atribuirse a la pérdida de líquido extracelular materno. Las
pérdidas puerperales de sal y agua por lo general son mayores en mujeres con
preeclampsia y eclampsia.

Los cambios que ocurren en los electrólitos séricos durante el puerperio indican
un aumento general en el número de cationes y aniones en comparación con los
valores antes del parto. Aunque el sodio total intercambiable disminuye durante el
puerperio, la pérdida relativa del agua corporal excede a la pérdida de sodio. El
antagonismo disminuido de la aldosterona, debido a la baja concentración de
progesterona plasmática, puede explicar en parte la rápida elevación del sodio
sérico. La destrucción celular debida a involución de los tejidos puede contribuir a
que aumente la concentración plasmática de potasio que se observa después del
parto. El aumento promedio de cationes, principalmente sodio, asciende a 4.7
mEq/L, con un aumento igual en los aniones. Por consiguiente, al final de la
primera semana posparto, la osmolalidad plasmática se eleva a 7 mOsm/L.
Debido a los constantes cambios. La concentración de cloruro sérico tiende a
disminuir después del parto a medida que aumenta el bicarbonato sérico

CAMBIOS METABOLICOS Y QUIMICOS

Los ácidos grasos totales y los ácidos grasos no esterificados retornan a


concentraciones no gestacionales aproximadamente en el segundo día del
puerperio. Tanto las concentraciones de colesterol como de triglicéridos
disminuyen significativamente 24 horas después del parto, y este cambio se refleja
en todas las fracciones lipoproteínicas. Los triglicéridos plasmáticos continúan
disminuyendo y regresan a cifras no gestacionles entre 6 y 7 semanas después
del parto. En comparación, la disminución del colesterol plasmático es más lenta;
el colesterol LDL se mantiene por arriba de las concentraciones no gestacionales
durante al menos siete semanas después del parto. La lactancia no afecta las
concentraciones de lípidos; pero, en comparación con lo que sucede durante el
embarazo, la hiperlipidemia posparto es sensible a cambios dietéticos.

Durante el puerperio mediato, la concentración de glucosa sanguínea (tanto en


ayuno como posprandial) tiende a disminuir por debajo de los valores que se
observan durante el embarazo y el parto; y este descenso es más intenso en el
segundo y tercer día posparto, por lo cual los requerimientos de insulina de las
pacientes diabéticas son menores. Solo peden demostrase datos confiables de
sensibilidad a la insulina y concentración de glucosa sanguínea características
del estado no gestacional después de la primera semana posparto. Por tal
motivo, una prueba de tolerancia a la glucosa realizada en el puerperio inmediato
puede interpretarse en forma errónea si se aplican valores no puerperales a los
resultados.

La concentración de aminoácidos plasmáticos libres aumenta después del parto.

Los valores no gestacionales normales, se recuperan rápidamente entre el


segundo y tercer día posparto, probablemente como resultado de la disminución
en su utilización y elevación en el umbral renal.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES.

A. COAGULACION SANGUINEA

La producción de prostaciclina (PGI2), un inhibidor de la agregación plaquetaria, y


el tromboxano A2, un inductor de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor,
aumenta durante el embarazo y el puerperio. Es posible que el equilibrio entre
tromboxano A2 y PGI2 se desvíe hacia el lado del primero durante el puerperio,
puesto que la reactividad plaquetaria se incrementa en ese momento. Después
del parto ocurren cambios rápidos y drásticos en los sistemas de coagulación y
fibrinolisis. Inmediatamente después del desprendimiento de la placenta disminuye
el número de plaquetas, pero hay elevación secundaria en los siguientes días
junto con aumento de la adhesividad de las plaquetas. La concentración de
fibrinógeno plasmático comienza a disminuir durante el trabajo de parto, llega a su
valor más bajo durante el primer día posparto y, de ahí en adelante, aumenta
hasta alcanzar los valores previos al trabajo de parto hacia el tercero o quinto día
del puerperio. Esta elevación máxima secundaria en la actividad el fibrinógeno se
mantiene hasta la segunda semana posparto, después de la cual el grado de
actividad vuelve poco a poco a los valores no gestacionales normales en los
siguientes 7 a 10 días. Un patrón similar ocurre respecto al factor VIII y al
plasminógeno. Las concentraciones circulantes de antitrombina III disminuyen en
el tercer trimestre del embarazo. Las pacientes con deficiencia congénita de
antitrombina III (un inhibidor endógeno del factor X) presentan enfermedad
tromboembólica venosa recurrente, y una baja concentración de ese factor se ha
relacionado con un estado de hipercoagulabilidad.

La actividad fibrinolítica del plasma materno se reduce bastante durante los


últimos meses del embarazo, pero aumenta con rapidez después del parto.

Durante las primeras horas posparto se produce un incremento en el activador del


plasminógeno tisular (P-TA), junto con una leve prolongación del tiempo de
trombina, disminución en los inhibidores del activador del plasminógeno e
incremento significativo en los productos de desdoblamiento de la fibrina.

La proteína C es un inhibidor importante de la coagulación que requiere la


presencia del cofactor no enzimático de proteína S (que existe como proteína libre
y complejo) para su actividad. El valor de proteína S, tanto total como libre,
aumenta en el primer día después del parto y retorna paulatinamente a
concentraciones normales después de la primera semana posparto.

De acuerdo con los conceptos actuales, el sistema fibrinolítco se encuentra en


equilibrio dinámico con los factores que promueven la coagulación. Así, después
del parto, la actividad fibrinolítica plasmática aumentada, junto con el consumo de
varios factores de la coagulación, sugieren un gran depósito de fibrina en el lecho
placentario. Debido a la liberación continua desde el sitio placentario de los
productores de descomposición de la fibrina, la concentración de estos productos
eleva fibrinolítica plasmática espontánea. Se observa que la concentración de
complejos de monómeros de fibrina soluble aumenta en el puerperio temprano, en
comparación con la concentración de los mismos al tercer mes posparto.

Por lo general, la concentración aumentada de factores de la coagulación que se


observa durante el embarazo se considera importante para proporcionar una
reserva que compense el consumo rápido de estos factores durante el parto y para
promover la hemostasia después del mismo. Sin embargo, la intensa actividad de
los factores de coagulación junto con inmovilidad, sepsis o traumatismo durante el
parto pueden crear las condiciones para complicaciones tromboembólicas
posteriores. El aumento secundario de fibrinógeno, factor VIII o plaquetas (los
cuales permanecen más elevados de los valores no gestacionales en la primera
semana posparto) también predispone a la trombosis durante el puerperio. La
reanudación súbita de la actividad fibrinolítica normal después del nacimiento
puede ser un mecanismo protector para combatir este peligro. Un pequeño
porcentaje de mujeres que muestran disminución de la capacidad para activar el
sistema fibrinolíitico en el puerperio, parecen correr mayor riesgo de desarrollar
complicaciones tromboembólicas durante esta etapa.

B. CAMBIOS EN EL VOLUMEN SANGUINEO

El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 L al valor no


gestacional de 4 L a la tercera semana después del parto. Una tercera parte de
esta pérdida ocurre durante el parto y poco después del mismo, y un volumen
similar se pierde hacia el final de la primera semana posparto. Existe variación
adicional con la lactancia. La hipervolemia del embarazo puede considerarse como
un mecanismo protector que permite a la mayoría de las mujeres tolerar la
considerable pérdida sanguínea durante el parto. Casi siempre la cantidad de
sangre perdida durante el parto determina el volumen sanguíneo y el hematocrito
durante el puerperio. El parto vaginal normal de un solo feto representa una
pérdida de sangre de casi 400mL, en tanto que en la cesárea se pierde casi 1L. Si
se realiza histerectomía total además de la cesárea, la perdida sanguínea
promedio aumenta a cerda de 1500mL. El nacimiento de gemelos y trillizos
representa una pérdida sanguínea similar a la de la cesárea, pero en el embarazo
múltiple se observa un aumento compensatorio en el volumen del plasma y en la
masa de eritrocitos maternos.
Después del parto ocurren reajustes importantes y rápidos de la vasculatura
materna, de manera que la repuesta a la pérdida sanguínea durante el puerperio
mediato es diferente a la que ocurre en la no embarazada. El parto ocasiona
obliteración de la circulación uteroplacentaria de haba resistencia y produce una
reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. La perdida de la
función endocrina placentaria también elimina un estímulo parta la vasodilatación.

Suele observarse disminución del volumen sanguíneo con elevación del


hematocrito entre 3 y 7 días después del parto vaginal. Por el contrario, estudios
seriados de pacientes después de someterlas a cesárea indican un descenso más
rápido del volumen sanguíneo y el hematocrito, así como una tendencia de este
último a estabilizarse o incluso a disminuir en el puerperio mediato, Existe
hemoconcentración cuando la pérdida de eritrocitos es menor que la reducción de
la capacidad vascular. Se suscita hemodilución en pacientes que pierde 20% o
más de su volumen sanguíneo circulante en el parto. En mujeres con
preeclampsia y eclampsia, la resolución de la vasoconstricción periférica y
movilización del exceso de líquido extracelular pueden dar lugar a una expansión
importante del volumen sanguíneo hacia el tercer día posparto. Las
concentraciones del péptido natriurético auricular del plasma casi se duplican
durante los primeros días posparto en respuesta al estiramiento auricular que
ocasiona la expansión del volumen sanguíneo, y puede estar relacionado con la
natriuresis y diuresis posparto. Algunas veces la paciente sufre una pérdida
mínima de sangre durante el parto. En tal caso, puede ocurrir hemoconcetración
notable en el puerperio, en especial si hay antecedentes de policitemia o aumento
considerable de la masa eritrocitaria durante el embarazo.

C. HEMATOPOYESIS

La masa de eritrocitos aumenta cerca de 30% durante el embarazo, en tanto que


la perdida promedio de estas células en el parto representa alrededor de 14%.
Por consiguiente, la cifra promedio del volumen eritrocitario después del parto
debe ser alrededor de 15L% mayor que los valores no gestacionales. Sin
embargo, una reticulocitosis rápida de corta duración (con un valor máximo en el
cuarto día del puerperio) y cifras de eritropoyetina poco elevadas durante la
primera semana posparto.

La médula ósea se encuentra hiperactiva durante el embarazo y el puerperio


mediato, pues puede liberar gran número de células jóvenes a la sangre periférica.
La prolactina puede desempeñar una función menor en la estimulación de la
médula ósea.

Durante el trabajo de parto ocurre leucocitosis notable que se prolonga hasta el


puerperio mediato. En el puerperio inmediato, la cuenta leucoitaria puede llegar
hasta 25,000/ul, con un porcentaje elevado de granulocitos. Se desconoce el
estímulo para esta leucocitosis; pero es probable que represente una liberación de
células segregadas en respuesta ala tensión del trabajo de parto.

La cifra sérica de hierro disminuye y el recambio de hierro plasmático aumenta


entre el tercero y quinto día del puerperio. Los valores normales se recuperan
alrededor de la segunda semana posparto. El breve lapso en el que se realizan los
cambios ferrocinéticos en la mujer sometidos a flebotomía obedece al aumento de
la actividad de la médula ósea roja y los cambios circulatorios ya descritos.
La mayoría de las mujeres que sufren una pérdida promedio de sangre en el parto
y que recibieron hierro adicional durante el embarazo, tienen eritrocitosis relativa
durante la segunda semana posparto. Puesto que no hay datos de destrucción
eritrocitaria aumentada durante el puerperio, cualquier aumento de eritrocitos
durante el embarazo desaparece en forma gradual de acuerdo con la longevidad
normal de los mismos. Por tanto, un exceso moderado de eritrocitos después del
parto puede originar aumento de los depósitos de hierro. No es necesario
administrar hierro adicional en mujeres durante el puerperio normal si el
hematocrito o la concentración de hemoglobina 5 a 7 días después del parto es
igual o mayor a un valor prenatal normal. En el puerperio tardío hay disminución
gradual de volumen eritrocitario respecto a los valores no gestacionales a medida
que la tasa de eritropoyesis vuelve a su proporción normal.

D. CAMBIOS HEMODINAMICOS

Los ajustes hemodinámicas en el puerperio dependen en gran parte de la


conducta que se realiza en el trabajo de parto y el parto; por ejemplo, posición
materna, método de parto, tipo de anestesia o analgesia y pérdida hemática. El
incremento del gasto cardiaco alcanza su pico más alto inmediatamente después
del parto, en ese momento es aproximadamente 80% más alto que el valor
pretrabajo del parto. Durante una contracción uterina hay aumento de la presión
venosa central, presión arterial y volumen sistólico y, en ausencia de dolor y
ansiedad, reducción refleja del pulso. Tales cambios se acentúan en la posición
supina, mientras que en la posición de decúbito lateral sólo ocurren cambios
mínimos debido a que no hay alteración del retorno venoso y a la ausencia de
compresión aortoilíaca por el útero en contracción (efecto Poseiro). La anestesia
epidural modifica el aumento progresivo del gasto cardiaco durante el trabajo de
parto y lo mantiene estable y reduce el incremento absoluto observado
inmediatamente después del parto, quizá porque limita el dolor y la ansiedad

Aunque los principales reajustes hemodinámicas ocurren durante el periodo


inmediato después del parto, en el puerperio temprano retorna a su estado normal.
El hecho de que la presión arterial en mujeres normales tiende a incrementar
ligeramente durante los primeros cinco días posparto, refleja mayor resistencia
vascular uterina y un exceso temporal de volumen plasmático. Un pequeño
porcentaje tendrá presión arterial diastólica de 100mm Hg. El gasto cardiaco
(medio por ecocardiografía Doppler y de sección cruzada) disminuye 28% durante
las dos semanas posparto a partir de los valores máximos observados a las 38
semanas de gestación. Este cambio se relaciona con una reducción de 20% en el
volumen sistólico y menor disminución de los índices de contractibilidad
miocárdica. La resolución posparto de la hipertrofia ventricular inducida por el
embarazo tarda más que los cambios funcionales posparto. De hecho, pocos
datos apoyan un retorno lento de la hemodinámica cardiaca a los valores previos
al embarazo en un año. No se han observado diferencias hemodinámicas entre las
madres que amamantan y las que no.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Las funciones pulmonares que cambian con mayor rapidez son las influidas por
alteraciones en el contenido abdominal y la capacidad del tórax. El volumen
residual aumenta. Pero las capacidades vital e inspiratoria disminuyen. La
capacidad respiratoria máxima también se reduce después del parto. Durante las
primeras semanas posparto puede persistir un aumento de la ventilación en
reposo y del consumo de oxígeno, así como una respuesta menos eficaz. Las
comparaciones entre la capacidad aeróbica, antes del embarazo y después del
parto, indican que la falta de actividad y el aumento de peso contribuyen a un
efecto de descenso generalizado de 4 a 8 semanas de posparto.
Los cambios en el estado acidobásico por lo general son sincrónicos a los cambios
en la función respiratoria. El embarazo se caracteriza por alcalosis respiratoria y
acidosis metabólica compensada, en tanto que el trabajo de parto representa un
periodo transicional. En un inicio se observan hipocapnia importante (< 30mm Hg),
aumento de lactato sanguíneo y disminución del pH al final de la primera etapa
del trabajo de parto que dura hasta el puerperio. A los pocos días aumenta hasta
alcanzar la concentración no gestacional normal de PCO2 (35 a 40mm Hg). La
progesterona influye en la frecuencia de ventilación mediante un efecto central y la
rápida disminución de la concentración de esta hormona es en gran parte la
causa del incremento de PCO2 que se observa en la primera semana posparto.
Un aumento en el exceso de base y bicarbonato plasmático acompaña a la
hipercapnia relativa posparto. Alrededor de las tres semanas posparto ocurre un
aumento gradual de pH y del exceso de base, hasta que alcanza su concentración
normal.

La PO2 arterial en reposo y la saturación de oxígeno durante el embarazo son


mayores que en las grávidas. Durante el trabajo de parto puede disminuir la
saturación de oxígeno, en especial en posición supina, quizá como resultado de la
disminución del gasto cardiaco y del aumento relativo en la cantidad de
derivaciones intrapulmonares. Sin embargo, durante el primer día posparto la
saturación de oxígeno arterial aumenta hasta 95% Al parecer, la deficiencia de
oxígeno que se presenta en el trabajo departo dura hasta el puerperio inmediato y
parece depender de la duración e intensidad de la segunda etapa del trabajo de
parto. Muchos investigadores han juzgado que el incremento de la tasa del
metabolismo basal continúa por 7 a 14 días después del parto. El aumento del
consumo de oxígeno en reposo durante el puerperio mediato se atribuye a anemia
leve, lactancia y lactores psicológicos.

RELACIONES ENTRE HIPOFISIS Y OVARIOS


La concentración plasmática de hormonas placentarias disminuye rápidamente
después del parto. El lactógeno placentario humano tiene una vida media de 20
mínimo y llega a cifras no detectables en el plasma materno durante el primer día
después del parto. La gonadotropina coriónica humana (hCG) tiene una vida
media promedio de casi 9 h. La concentración de hCG en el plasma materno baja
a menos de 1000 mU/ml hacia el séptimo día. Durante la segunda semana
posparto se alcanzan las concentraciones de fase folicular de la hormona
luteinizante inmunorreactiva (LH)-hCG. Los radioinmunoanálisis en extremo
específicos y sensibles para la subunidad B de la hCG indican desaparición virtual
de hCG del plasma materno entre los 11 y 16 días después del parto normal. El
patrón regresivo de la actividad de la hCG es más lento después del parto a
término; y aún más prolongado en pacientes que se someten a legrado por
aspiración por embarazo molar.

La cifra plasmática de 17B estradiol desciende a 10 % del valor prenatal 3 h


después de la expulsión de la placenta y hacia el séptimo día posparto se
alcanzan las concentraciones más bajas. Los estrógenos plasmáticos llegan a las
concentraciones de fase folicular (>50 pg/mL) hasta 19 a 21 días después del
parto en las mujeres que no amamantan y se retrasa un poco en las que sí lo
hacen. Las madres que amamantan y reanudan las menstruación espontánea
alcanzan concentraciones de estradiol de fase folicular (>50 pg/mL) durante los 60
a 80 primeros días posparto, mientras que las amenorreicas que amamantan se
encuentran notablemente hipoestrogénicas (estradiol plasmático < 10 pg/mL)
durante los 180 primeros días posparto. El inicio de la congestión mamaria a los 3
a 4 días del puerperio coincide con una disminución importante de los estrógenos
urinarios y apoya el concepto de que las concentraciones elevadas de estrógeno
inhiben la lactancia.

La tasa de depuración metabólica de la progesterona es muy rápida y, al igual que


en el caso del estradiol, la vida media se calcula en minutos. Hacia el tercer día del
puerperio, la concentración plasmática de progesterona se encuentra por debajo
de los valores de la fase lumínica (< 1 ng/mL).

Las cifras de prolactina en la sangre materna se elevan durante todo el embarazo


para alcanzar concentraciones de 200ng/mL o más. Después del parto, la
prolactina disminuye en forma irregular por un periodo de dos semanas a los
límites no gestacionales en mujeres que no amamantan. En el caso de las que
están amamantando, las concentraciones basales de prolactina permanecen en
cifras mayores a las no gestaciones y aumentan espectacularmente en respuesta
a la succión. Conforme progresa la lactancia, la cantidad de prolactina liberada con
cada periodo de succión disminuye. Si la lactancia materna se realiza de 1 a 3
veces diarias, las concentraciones de prolactina sérica retornan a valores basales
normales a los seis meses siguientes al parto, en tanto que se la succión se
produce más de seis veces al día, persisten concentraciones basales altas de

Prolactina durante más de un año. El ritmo diurno de las concentraciones de


prolactina periférica (con un nivel bajo diurno seguido de un punto máximo
nocturno) se suprime durante la fase tardía del embarazo, pero vuelve a
establecerse una semana después del parto en mujeres que no están lactando.

La concentración sérica de hormona foliculoestimulante y hormona lutecinizante


(LH) es muy baja en mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto, estén o
no amamantando, pero aumenta durante los siguientes días y alcanza la
concentración de fase folicular en la tercera semana posparto. En ese momento se
incrementa en forma notoria la secreción pulsátil de LH durante el sueño pero
desaparece conforme se establecen los ciclos ovulatorios normales. A este
respecto, el cambio de amenorrea posparto a ovulación cíclica recuerda el de la
pubertad, cuando la secreción de gonadotropinas aumenta durante el sueño hay
una liberación preferencial de FSH sobre LH después del parto durante la
recuperación espontánea o después de la estimulación mediante la hormona
liberadora de gonadotropina exógeno. En fases tempranas del puerperio la
hipófisis es relativamente refractaria gonadotropina; sin embargo a las 4 a 8
semanas posparto la respuesta a gonadotropina es intensa. Las bajas
concentraciones de la hormona foliculoestilmulante y hormona luteinizante
posparto guardan mayor relación con insuficiencia de la secreción de la
gonadotropina durante el embarazo lo cual disminuye las reservas de
gonadotropina hipofisaria. Las concentraciones de estrógenos y progesterona
elevados durante el embarazo tardío se acompañan de actividad opioide exógeno
aumentada, la cual puede suprimir la gonadotropina en el puerperio. Puede
acelerar el inicio de la secreción de la hormona folículo estimulante y la hormona
luteinizante mediante la administración de un agonista de gonadotropina de acción
prolongada durantes los primeros 10 días posparto.

La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo


anovulatorio o acompañado con función inadecuada del cuerpo luteo. El ovario a
veces puede ser refractario a la estimulación con gonadotropina exógeno durante
el puerperio en mujeres que amamantan y las que no. Cuando se suprima la
prolactina con bromocriptina, persiste la refractariedad ovárica ala estimulación por
gonadotropinas, lo que sugiere que la hiperprolactiniemia apenas participe en la
disminución de la respuesta gonadal. La lactancia se caracteriza por mayor
sensibilidad a los efectos de retroalimentación negativa y menor sensibilidad de los
efectos de retroalimentación positiva de los estrógenos en la secreción de
gonadotropina.

Dado que la actividad ovárica suele iniciarse después del destete, el estimulo de
succión mismo o la mayor concentración de prolactina producen supresión de la
secreción pulsátil de gonadotropina. La hiperprolactinemia quizá no contribuya del
todo a la inhibición de la de la secreción de gonadotropinas durante la lactancia;
puesto que el tratamiento con bromocriptina elimina la hiperprolactinemia de la
succión, pero no la inhibición de la secreción de gonadotropina.

OTROS CAMBIOS ENDOCRINOS


Durante el embarazo se produce crecimiento progresivo de la hipófisis, con un
aumento del 30 al 100 % de peso al término.
La hipertrofia fisiológica de la apófisis se asocia con un incremento en el número
de lactotrofos hipofisiarios a expensas de tipos de células somatotrópicas, por este
motivo se reduce la secreción de la hormona del crecimiento durante la segunda
mitad del embarazo y a inicios del puerperio

REACCIONES EMOCIONALES

Las reacciones emocionales básicas después de un parto normal son muy


variadas y depende de cada mujer. La primera emoción suele ser de alivio
extremo seguida de una sensación de felicidad y gratitud porque el nuevo ser ha
nacido sano. Hay un patrón regular de conducta en la madre inmediatamente
después del nacimiento del neonato. Tocar, sostener y acariciar la recién nacido
en condiciones normales intensifican los lazos afectivos maternos. Sin embargo,
no todas las madres reaccionan de esta manera y algunas incluso pueden sentirse
ajenas al nuevo ser. Estas reacciones varían desde la “tristeza materna”
frecuente, fisiológica, relativamente leve y transitoria que afecta a 50 a 70% de las
puérperas, hasta reacciones más graves que incluyen depresión y psicosis
puerperal poco frecuente.

La depresión posparto o tristeza maternal ocurre hasta 70% de las mujeres y


parece ser un ajuste o respuesta psicológica normal. Casi siempre se caracteriza
por llanto fácil, ansiedad, irritabilidad e inquietud. Las manifestaciones peden ser
diversa, incluye depresión, sentimientos de desadaptación, exaltación cambios en
el estado de animo, confusión, dificultad para concentrarse, cefalea, tendencia a
los olvidos, insomnio, despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién
nacido. Estos síntomas transitorios casi siempre aparecen en los primeros días
después del parto y cesan alrededor del décimo día después del mismo; aunque
es posible que haya brotes de llanto durante semanas después del parto. La
tristeza se resuelve por sí misma, pero las molestias pueden disminuirse mediante
consuelo físico y brindando seguridad. La experiencia sugiere que la convivencia
durante la estancia hospitalaria reduce la ansiedad materna y da por resultado un
amamantamiento más satisfactorio.

La prematurez o enfermedad del recién nacido retrasa el contacto íntimo entre la


madre y el lactante, y pueden ejercer un efecto adverso en el desarrollo rápido y
complejo de la respuesta maternal normal. Factores que producen tensión
durante el puerperio pueden ocasionar que la madre se sienta abandonada e
impiden la formación del vínculo madre-hijo.

Cuando un recién nacido muere o nace con un defecto congénito, el obstetra debe
informarlo al padre y a la madre juntos, si es posible. Se enfatizarán las
características saludables normales del recién nacido y el potencial para la
mejoría, y se comunicarán posibilidades positivas sobre la disponibilidad actual de
tratamientos correctivos y promesas de investigación en desarrollo, los padres
deben recibir apoyo emocional durante el periodo de aflicción, en caso de
fallecimiento perinatal. Es necesario incentivarlos a ver y tocar al neonato al nacer
o después, aun cuando haya maceración o anormalidades. Recuerdos como las
huellas de los pies, rizos o una fotografía pueden ser un consuelo para los padres
después del funeral. Durante el puerperio, el obstetra tiene una oportunidad
importante de ayudar a la madre cuyo hijo ha muerto, participando reacciones
anormales de pesar que indique la necesidad de asistencia psiquiátrica. El
apesadumbramiento patológico se caracteriza por incapacidad de enfrentar la
sensación de pérdida en 3 a 4 meses con sentimientos subsecuentes de baja
autoestima.
3.2 METODOS DE VALORACION

La valoración se califica por patrones: Excelente, Buena, Normal y Mala

1.- Signos Vitales

Temperatura
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Tensión Arterial
PATRONES
2.- Nutricional
3.- Eliminación
4.- Intestino
5.- Reposo-sueño
6.- Auto percepción
7.- Rol-relación
8.- Sexualidad-reproducción
9.- Adaptación-estrés
10.- Valores-creencias
11.- Física
12.- Paritorio
13.- Posparto
3.3 DIAGNÓSTICO MÉDICO

Se entiende por puerperio el periodo transcurrido desde la finalización


del parto has unos 40 días después.

Se define como un proceso fisiológico, a continuación del embarazo y


parto, en el cual el cuerpo de la mujer vuelve paulatinamente a la
normalidad y van desapareciendo las modificaciones que el embarazo
produce en él.
3.4 TRATAMIENTO

ATENCION EN EL PUERPERIO

Todas las pacientes se verán beneficiadas con 2 a 4 días de hospitalización


durante el parto. Solo 3% de las mujeres con parto vaginal y 9% de aquellas que
se les practique cesárea tienen alguna complicación relacionada con el parto que
requiera hospitalización prolongada después del parto o reingreso al hospital.
Aunque puede existir morbilidad sintomática significativa después del parto (dolor
perineal, dificultades para la lactancia, infecciones urinarias, incontinencia urinaria
y fecal y cefalea). La mayoría de las mujeres pueden regresar con seguridad a
casa 2 días después del parto normal si se proporciona la educación e
instrucciones apropiadas, si hay confianza sobre la atención y alimentación del
neonato y si la mujer cuenta con el apoyo adecuado en casa.

ACTIVIDADES Y REPOSO

La costumbre de la ambulación temprana después del parto beneficia ala paciente,


pues le proporciona una sensación de bienestar, acelera la involución del útero,
mejora el drenaje uterino y reduce la frecuencia de tromboflebitis posparto. Si el
parto no fue complicado, la paciente puede dejar la cama cuantas veces desee; la
ambulación temprana no significa el retorno ala actividad o trabajo normales.

En los partos no complicados, las actividades mas vigorosas pueden reanudarse


sin demora, como subir escaleras, levantar objetos pesados, conducir un vehículo
y realizar ejercicios de tonificación muscular. Las recomendaciones específicas
deben individualizarse. No se conocen complicaciones maternas relacionadas con
el reinicio del ejercicio incluso en mujeres que deciden reanudar su rutina de
ejercicios días después del parto. El ejercicio posparto no compromete la lactancia
ni el aumento de peso del recién nacido. Es beneficio para disminuir la ansiedad y
la incidencia de depresión posparto

ACTIVIDAD SEXUAL DURANTE EL PERIODO POSTPARTO.

El establecimiento de las conductas acostumbradas normales de respuesta sexual


previas al embarazo se retrasa después del parto. Sin embrago, es seguro
reanudar la actividad sexual cuando ya no haya incomodidad perineal y disminuya
la hemorragia. Aunque la mediana para reanudar el coito después del parto es de
6 semanas y la respuesta sexual se recupera a las 12 semanas el deseo y la
actividad sexual varia considerablemente entre las mujeres. La mayoría manifiesta
un deseo sexual bajo o ausente al principio del puerperio y lo atribuye a la fatiga,
debilidad, dolor a la introducción del pene, exudado vaginal imitativo y miedo de
lesión.

Casi la mitad informa una recuperación de la libido dentro de las 2 a 3 semanas


subsecuentes al parto. Apenas 20% de las mujeres no sienten deseo de sostener
actividad sexual a los 3 meses después del parto. Y el 21% adicional pierde el
deseo por completo o desarrolla una aversión. La variación en el deseo sexual
depende del sitio y estado de la cicatrización perineal o vaginal, el retorno de la
libido y la atrofia vaginal consecuencia de la lactancia. Las que amamantan
refieren mayor interés sexual que las que alimentan a sus hijos con biberón.

Es recomendable proporcionar información sexual a la madre antes de que sea


dada de alta del hospital. Debe hablarse con ella de las fluctuaciones normales del
interés sexual durante el puerperio, y ofrecerle sugerencias sobre opiniones
sexuales no coitales que lo fomenta la expresión de placer y afecto mutuo. Debe
enfatizarse la importancia del sueño, el reposo y el apoyo emocional físico del
cónyuge. Se preocupa la secreción de leche durante las relaciones sexuales podrá
ayudar en este sentido amamantar al lactante antes de la intimidad sexual. Por lo
general se pueden reanudar las relaciones sexuales hacia la tercera semana
posparto si desea. Es de utilidad especial un lubricante hidrosoluble o una crema
de estrógenos para la aplicación vaginal en las mujeres amenorreicas que
amamantan y que tienen atrofia vaginal a causa de las bajas concentraciones de
circulantes de estrógenos. Se debe informar alas pacientes que casi el 50% que
tienen relaciones después de 6 semanas experimentan dispareunia la cual puede
durar hasta un año. La despareunia también ocurre ala que se la practico cesárea
y aquellas que utilizan anticonceptivos orales y no amamantan.

LA ALIMENTACION

Se puede permitir una alimentación regular tan pronto como la paciente


reestablezca su apetito y este libre de los efectos de analgésicos y anestésicos.
Se recomienda la ingestión de alimentos proteicos, frutas verduras productos
lácteos y líquidos abundantes, en especial a las madre que amamantan sin
embargo, incluso en estos casos no suelen requerirse mas de 2600 a 2800
calorías por día. Puede ser aconsejable continuar el complemento diario de
vitaminas y minerales durante el puerperio mediato. Después de cesárea, no
existe evidencia que apoye cierto compromiso de la seguridad o comodidad si se
alimenta tempranamente con sólidos y si se permite que la paciente decida
cuando comer después de la operación. De hecho se demostró que la
alimentación temprana según tolere la paciente, es segura y facilita un retorno más
temprano ala dieta y función intestinal normal.

CUIDADOS DE LA VEJIGA

La mayoría de las mujeres tendrá evacuación urinaria durante el trabajo de parto o


se les colocara una sonda urinaria en el parto. Aun así puede haber distensión de
la vejiga a las 12 horas. Un trabajo de parto difícil y prolongado o un trabajo con
fórceps pueden traumatizar la base de la vejiga y evitar el vaciamiento normal. En
algunos casos, la sobredistención de la vejiga puede deberse a dolor o a anestesia
raquídea. La poliuria notable observada durante los primeros días del puerperio
hace que la vejiga se llene en un tiempo relativamente corto. Por este motivo, las
pacientes obstétricas requieren sondeo vesical con más frecuencia que la mayoría
de las pacientes quirúrgicas. Si después del parto la madre no puede vaciar por
completo su vejiga, debe sondearse cada 6 horas. El sondeo intermitente es
preferible el sondeo a permanencia debido a que la incidencia de infección de las
vías urinarias inferiores es menor.

Sin embargo, si la vejiga se llena con mas de 1000ml , suele requerirse


decomprensión mediante una sonda de retención aplicada por lo menos durante
uno o dos días para establecer una evacuación sin orina residual significativa.

La incidencia de bacteriuria sintomática verdadera es alrededor de 5% en el


puerperio temprano. En pacientes con antecedentes de infección previa de vías
urinarias, anestesia por conducción y sondeo durante el parto y el parto quirúrgico
debe practicarse un cultivo bacteriano de una muestra de orina tomada ala mitad
del chorro. En los casos de bacteriuria confirmada debe administrarse tratamiento
antibiótico pues de lo contrario la bacteriuria persistirá en cerca del 30% de las
pacientes 3 días de tratamiento son suficiente y evita la exposición prolongada a
antibióticos de la mujer en lactación.

FUNCION INTESTINAL

El embarazo en sí se relaciona con un aumento en el vaciamiento gástrico,


aunque la motilidad gastrointestinal suele demorarse después del parto y el parto.

El íleo leve subsecuente al parto, además del malestar perineal y la pérdida de


líquidos por otras vías, predisponen a estreñimiento durante el puerperio. La
obstrucción del colon por un útero con retroversión es una complicación rara
durante el puerperio. Si se ha aplicado enema antes del parto, es poco probable
que la paciente tenga evacuación intestinal 1 o 2 días después del parto. La
administración de leche de magnesia, 15 a 20 mL VO en la noche del segundo día
posparto, por lo general estimula la evacuación para la mañana siguiente y, de no
ocurrir así, puede aplicarse un supositorio rectal de bisacodil o un pequeño enema
de retención con agua corriente o aceite. Se requiere menos estimulación
intestinal cuando la dieta contiene suficientes alimentos con fibra. Ablandadores
fecales como el dicotil sulfosuccionato de sodio pueden calmar el malestar de las
primeras evacuaciones.

El dolor hemorroidal es una molestia frecuente en el posparto, y por lo general se


mitiga con tratamiento conservador mediante compresas, supositorios que
contengan corticosteroides, anestésicos locales en spray o emolientes y baños de
asiento. Raras veces es necesario tratar de manera quirúrgica las hemorroides
durante el posparto, a menos que haya trombosis extensa.

El parto vaginal quirúrgico y las laceraciones del esfínter anal aumentan el riesgo
de incontinencia anal. Sin embargo, 5% de las embarazadas tienen cierto grado
de incontinencia anal a los tres meses posparto. A menudo, la queja de
incontinencia fecal es tardía por vergüenza. La mayor parte de los casos son
transitorios, pero los que persisten más de seis meses requieren estudio y tal vez
tratamiento.

BAÑO

La paciente puede darse una ducha tan pronto comience a ambular. Los baños de
asiento o tina después del segundo día del parto pueden ser seguros si la bañera
está limpia, ya que el agua corriente no penetrará a la vagina a menos que se
introduzca de manera directa. Durante el puerperio inmediato, la mayoría de las
pacientes prefieren las duchas a los baños de tina debido a la expulsión
abundante de loquios. Sin embargo, los baños de asiento ayudan a aliviar el dolor
perineal. Las duchas vaginales están contraindicadas en el puerperio mediato en
el puerperio mediato. Los tampones pueden usarse siempre que la paciente se
sienta cómoda, pero su uso debe ser durante el día prevenir el uso prolongado o la
pérdida inadvertida del tampón

CUIDADOS DEL PERINEO

La atención posparto del perineo, incluso en la paciente con episiotomía o


laceración si complicaciones y reparada de manera satisfactoria, casi nunca
requiere más que la limpieza rutinaria con los baño y analgésicos.

Inmediatamente después del parto, las compresas frías (generalmente hielo)


aplicadas al perineo disminuyen el edema traumático y el malestar. La zona
perineal debe lavarse con suavidad con jabón común por lo menos 1 o2 veces al
día y después de orinar o defecar. Si el perineo se mantiene limpio, la curación se
realiza rápido. Los baños de asiento fríos o helados, en lugar de calientes, pueden
brindar cierto alivio adicional del dolor a algunas mujeres. La paciente debe
colocarse en una tina con agua tibia a la que se agregan cubos de hielo durante
20 a 30 min. El frío alivia el dolor porque disminuye la excitabilidad de las
terminaciones nerviosas, reduce la conducción nerviosa y la vasoconstricción
local, lo cual aminora el edema, inhibe la formación de un hematoma, disminuye la
irritabilidad y el espasmo muscular. El dolor de la episiotomía es fácil de controlar
con antiinflamatorios no esteroides (AINE), que parecen ser mejores que el
acetaminofen o el propoxifen.

Una episiotomía o laceración reparada debe examinarse todos los días. Una
paciente con episiotomía mediolateral, laceración o extensión de tercero o cuarto
grado, o equimosis o edema importantes puede sufrir dolor perineal severo. En
caso de dolor persistente o poco común, debe realizarse un examen vaginal y
rectal para identificar hematoma, infección perineal o trastornos potencialmente
letales como angioedema, fasciítis necrosante o celulitis perineal. Las incisiones
de episiotomía rara vez se infectan, lo cual es sorprendente cuando se considera
la dificultad de evitar contaminación en la región perineal. En caso de sepsis, el
calor local y la irrigación deben hacer que desaparezca la infección. Pueden
requerirse antibióticos apropiados si no se observa una respuesta inmediata a
estas medidas. En pocos casos debe abrirse la herida y eliminarse las suturas
para el drenaje adecuado.
INMUNIZACION POSPARTO

A. PREVENCION DE LA ISOINMUNIZACION POR RH

La inyección después del parto de inmunoglobulina Rho (D)* impiden la


sensibilización en la mujer Rh negativa que ha sufrido transfusión fetomaterna de
eritrocitos fetales Rh positivos y el riesgo de sensibilización materna aumenta con
el volumen de hemorragia fetal transplacentaria. Por lo general, la cantidad de
sangre fetal que entra a la circulación materna es menor de 0.5 mL. La dosis
usual de 300 ug de inmunoglobulina Rho (D) excede la que generalmente se
requiere, porque 25 ug de RhoGAM/mL de eritrocitos fetales es suficiente para
prevenir la inmunización materna. Si la anemia neonatal u otros síntomas
sugieren que ha ocurrido hemorragia transplacentaria abundante pude calcularse
la cantidad de sangre fetal en la circulación materna mediante un frotis de
Kleihauer-Betke y de este modo ajustar la dosis de RhoGAM que debe
administrarse. Debe administrarse una dosis de 10 mL por mL estimado de sangre
total fetal. Una alternativa en los frotis de elución ácida es la prueba Du, mediante
la cual se detectan 20 o más mililitros de sangre fetal Rh positiva en la circulación
materna.

La inmunoglobulina Rho (D) se administra después de aborto sin complicaciones o


después del parto en mujeres que satisfacen los siguientes criterios:

 La madre debe ser Rho (D) negativa sin anticuerpos Rh.


 El lactante debe ser Rho (D) o Du positivo.
 La sangre del cordón debe ser Coombs-negativa.

Si se satisfacen estos criterios, se hacen pruebas cruzadas de una dilución de 1:


1000de inmunoglobulina Rho (D) con los eritrocitos de la madre para asegura la
compatibilidad y se le administra 1 mL. (300 ug) IM dentro de las primera 72 h
después del parto. Si ya ha transcurrido este lapso conviene administrar
inmunoglobulina, ya que todavía puede proteger contra la sensibilización 14 a 28
días después del parto; el tiempo necesario para establecer una respuesta varía
de un caso al otro. El límite de 72 h para administrar la inmunoglobulina Rh fue
una limitación del estudio en una prueba en la que sólo se permitió que las
pacientes en prisión recibieran visitas cada tres días; por ende, nunca se estudió el
uso de la inmunoglobulina Rh después del intervalo de tres días. La
inmunoglobulina Rho (D) también debe administrarse después del parto o aborto
cuando hay duda acerca de las pruebas serológicas de sensibilidad materna al
factor Rh.

El riego promedio de sensibilización materna después de aborto es alrededor de la


mitad de riesgo por embarazo a término y parto; el último se estima en 11%. Aun
cuando las madres hayan recibido inmunoglobulina Rho (D) deben realizarse
detecciones en cada embarazo previo y por omisiones imperdonables. El uso
común de los protocolos de detección posparto para identificar la hemorragia
fetomaterna excesiva y el apego estricto a los protocolos recomendados durante el
tratamiento de mujeres Rh-negativas no sensibilizadas evita la mayor parte de
casos de sensibilización posparto.

B. VACUNACION CONTRA LA RUBEOLA

Un número significativo de mujeres en edad de procreación nunca ha padecido


rubéola, y cuando se les hacen pruebas mediante el método de inhibición de la
hemaglutinación, 10 a 20% son seronegativas (título de 1:8 o menos). Las
mujeres sensibles a la rubéola pueden ser inoculadas sin riesgo y de manera
eficaz con una vacuna de virus vivo atenuado de la rubéola (cepa RA 27/3)
durante el puerperio inmediato. Es más inmunógena que las formas monovalente,
bivalente (sarampión rubéola, MR) y trivalente (sarampión parotiditis-rubéola,
MMR). La seroconversión ocurre en casi 95% de las mujeres vacunadas en el
posparto. El puerperio parece ser la época ideal para vacunación, ya que evita el
riesgo de vacunar en forma inadvertida a una embarazada. No es necesario
excluir de la inmunización a las madres que amamantan; sin embargo, son
inquietantes los resultados de pruebas recientes en que 75% de estas mujeres
secretaron virus de la rubéola en la leche materna, aunque pocas veces ocurre en
el niño un estado portador persistente de rubéola con reactivación viral periódica.
La exposición del neonato al virus en la leche materna no se ha relacionado con
una alteración en la respuesta a inmunización posterior. Las mujeres que reciben
vacunas contra rubéola no son contagiosas y no pueden trasmitir la infección a
otros niños o adultos susceptibles. Además, a la respuesta serológica contra la
rubéola es satisfactoria cuando se administra al mismo tiempo que otras
inmunoglobulinas, como el Rh. Por otro lado, se ha demostrado que una
transfusión sanguínea puede impedir la eficacia de esta vacuna si se aplica
inmediatamente después de la transfusión.

Debe informarse a las pacientes vacunadas que los efectos secundarios


transitorios pueden deberse a la vacuna de la rubéola. Los síntomas leves, como
febrícula y malestar, se observan hasta en 25% de las pacientes, hay artralgias y
exantema en menos de 10% y pocas veces se desarrolla artritis manifiesta. En
mujeres adultas se produce una frecuencia de 10 a 15% de poliartritis aguda
después de la inmunización. Aunque el registro del Center for Discase Control
(CDC) con alrededor de 400 mujeres que recibieron vacunas contra rubéola en los
tres meses próximos a la concepción no informa ningún caso de rubéola
congénita, permanece la recomendación de unas un tetrodo anticonceptivo seguro
durante tres meses después de la vacunación. Sin embargo, el virus de la rubéola
se aisló en lagunas mujeres que recibieron la vacuna durante las etapas iniciales
del embarazo y eligieron terminarlo. El riesgo teórico máximo de rubéola
congénita secundaria ala vacunación durante fases tempranas del embarazo es de
1 o 2%.
CONTROL DE LA FERTILIDAD

El puerperio inmediato se considera el momento más conveniente para hablar de


planificación familiar, aunque lo ideal es que estas discusiones se realicen en
durante la atención prenatal. La prevención del embarazo y las decisiones acerca
del control natal deben tomarse antes del alta, ya sea con una enfermera
calificada, médico o asistente médico, o con la ayuda de recursos educativos. La
infertilidad por anovulación dura sólo cinco semanas en mujeres que no lactan y
más de ocho en las que amamantan a sus hijos; el índice de embarazos durante la
lactancia es cercano a 1% un año después del parto.

La oclusión tubaria es el método anticonceptivo mas frecuente en EUA. Es el


procedimiento de elección en las mujeres que desean control de la fertilidad
permanente. Es fácil de realizar al momento de la operación cesárea, 24 a 48 h
después de un parto vaginal sin complicaciones o justo después del parto en
pacientes con parto no complicado y catéter epidural instalado durante el trabajo
de parto sin prologar la estancia en el hospital ni aumentar la morbilidad. No se
recomienda el control de la fertilidad en mujeres jóvenes con paridad baja ni
cuando el pronóstico neonatal es dudoso, y no es segura la sobrevivencia del
recién nacido. Es conveniente posponer la oclusión tubaria 6 a 8 semanas para
muchas parejas, ya que proporciona tiempo para confirmar que el neonato esta
sano, para comprender las implicaciones del control permanente y disminuir los
sentimientos de culpa y arrepentimiento, según la United States Collaborative
Review on Sterilizatíon.

Los métodos planificación familiar naturales pueden iniciarse después que se


reanude la menstruación normal. La lactancia sin un método complementario
brinda una protección anticonceptiva del 98% hasta por seis meses. Cuando la
menstruación regresa, puede iniciarse método de planificación familiar natural.
Este método, que tiene índices de embarazo comparables a los de barrera, utiliza
la detección del periodo periovulatorio evaluando los cambios en el moco cervical
o en la temperatura basal. A menudo, estas técnicas no son del todo aceptadas
por profesionales que no comprenden del todo su uso y éxito en la prevención del
embarazo.

Puede prescribirse uso de espermicidas, un condón o ambos hasta la exploración


posparto; estos métodos tienen un índice de falla de 1.6 a 21 por 100 años-mujer.
No es práctico ajustar un diafragma hasta que haya terminado la involución de los
órganos reproductivos, y puede ser más difícil en las mujeres que lactan con
sequedad vaginal. Siempre debe usarse junto con un lubricante espermicida que
contenga nonoxinol-9. El índice de falla para el diafragma varía de 2.4 a 19.6 por
100 años-mujer. Los menores índices de falla (comparables al DIU) se
encuentran en las mujeres de mayor edad, más motivadas, con experiencia o
familiarizadas con la técnica.

En pacientes que no amamantan, los anticonceptivos orales combinados pueden


tomarse desde 2 a 3 semanas posparto. No deben iniciarse antes por el estado de
hipercoagulaciòn después del parto. Las preparaciones combinadas con
estrógenos y progestina que contienen 35 ug o menos de estrógeno y cantidades
variables de progestina, están asociados con un índice de embarazo menor de
0.5 por 100 años-mujer. Además estos compuestos con cantidades bajas de
estrógeno conllevan menos complicaciones cardiovasculares en no fumadoras.
Las mujeres que lactan deben recibir anticonceptivos orales que solo tengan
progestina (0.35 mg. De noretindrona al día), ya que no suprimen la lactancia y
pueden intensificarla.

La inyección intramuscular de un progestageno de acción prolongada como el


acetato de medroxiprogesterona 1.50 mg cada tres meses, proporciona efectos
anticonceptivos (>99% eficacia anticonceptiva en mujeres que amamantan, sin
ocasionar trombo embolia materna o disminución en la producción de leche. Sin
embargo, las dudas relacionadas con la amenorrea prolongada, la inconveniencia
de una hemorragia inesperada e irregular, así como reducción de la densidad
ósea reversible y cambios en el metabolismo de lípidos, limitan la utilidad de este
método.

Los implantes de levonorgestrel colocados después del establecimiento de la


lactancia (justo después del parto o a las seis semanas) tiene un efecto
anticonceptivo aceptable sin afectar la lactancia ni el crecimiento del lactante. Se
les favorece poco, quizá por el sangrado irregular, alto costo y dificultad para
insertarlos y retirarlos.

La inserción del dispositivo intrauterino es muy efectiva para prevenir el embarazo


(mas de 2 a 3 embarazos por 100 años-mujer) y no se considera un abortivo. Los
ideal es que el DIU se coloque en la primera visita posparto, pero puede colocarse
justo después del parto. En este ultimo caso, la incidencia de expulsión es alta.
Los principales efectos colaterales incluyen sincope por la respuesta vagal durante
la inserción, infección pélvica (riesgo relativo 1.7 a 9.3), perforación uterina (9 a 8
por 1000) y hemorragia uterina anormal. El riesgo de embarazo ectopico es mayor
entre las mujeres que utilizan el tipo progestasert que en las que no utilizan un
método anticonceptivo. El riesgo de perforación uterina al colocar el dispositivo
intrauterino es mayor en mujeres que amamantan, quizá por la mayor rapidez de
involución uterina. Sin embargo el riesgo de expulsión no aumenta. La perforación
uterina es mas frecuente cuando la inserción se realiza en las primeras 1 a 8
semanas después del parto.

REVISION E INSTRUCCIONES AL DAR DE ALTA A LA PACIENTE.

Antes de dar de alta a la paciente se le examinaran abdomen y mamas, se


observara el grado de involución e hipersensibilidad uterina y se palparan
pantorrillas y muslos para descartar tromboflebitis. Las características de los
loquios son importantes y deben observarse. Se inspeccionara también la
episiotomía para ver si esta de manera satisfactoria. Debe obtenerse una muestra
de sangre para determinar el hematocrito o la hemoglobina. A menos que la
paciente tenga malestar pélvico fuera de lo común, no hay necesidad de efectuar
un examen vaginal. El obstetra debe asegurase de que la paciente ha tenido
evacuación intestinal, orina normalmente y puede asumir sus nuevas
responsabilidades físicas en el hogar.

Al salir del hospital debe recomendarse a la paciente que repose por lo menos 2
horas durante al día y deben ser muy particulares. Existen varias formas de apoyo
social que son criticas para las madres, en particular en el caso de las que
trabajan fuera del hogar: guarderías de alta calidad; licencias de maternidad y
medidas de apoyo por parte de centro de trabajo, como horas flexibles,
oportunidad para amamantar, guardería en el propio sitio de trabajo y cuidados
para niños enfermos. La paciente que ha hecho visitas prenatales frecuentes a su
obstetra puede sentirse incomunicada con el medico durante el intervalo entre el
alta y la primera consulta posparto. Se sentirá tranquila en este periodo si recibe
consejos amables acerca de lo que se le permite hacer y lo que puede esperar
cuando llegue a su hogar. Se le instruida para que se tome la temperatura dos
veces al día y notifique al medico o su enfermera en caso de fiebre, hemorragia
vaginal o dorsalgia. Al dársele de alta se informara que tendrá cantidades
persistentes pero decrecientes de loquios vaginales durante cerca de tres
semanas y que es posible que presente una pequeña menstruación durante la
cuarta o quinta semanas.

REVISION POSPARTO.

En la consulta después del parto de 4 a 6 semanas del alta hospitalaria de la


paciente, deben registrase su peso y presión arterial. La mayoría de las mujeres
retienen solo 60% de cualquier peso superior a los 11 Kg. Que se aumentaron
durante el embarazo. Puede prescribirse una dieta adecuada si la paciente no ha
recuperado su peso aproximado anterior al embarazo. Si la paciente se
encontraba anémica al salir del hospital o ha tenido hemorragia durante el
puerperio, debe tomarse una biometría hemàtica completa. Por lo general, la
persistencia de hemorragia uterina requiere investigación y tratamiento definitivo.

Se examinaran las mamas y lo adecuado des sostén, anormalidades de los


pezones o de la lactancia,. Así como la presencia de cualquier mesa. Debe
instruirse a la paciente sobre la autoexploración de las mamas, Se requiere un
examen rectovaginal completo. Las madres en lactancia pueden mostrar un
estado hipoestogenico del epitelio vaginal. La prescripción de una crema vaginal
estrógeno, que se aplicara al acostarse, debe Oliver la resequedad local y el
malestar durante el coito, sin que se presenten los efectos secundarios del
tratamiento general con estrógenos. El cérvix debe inspeccionarse y también se
obtendrá un frotis de Papanicolaou. Las mujeres con frotis prenatales también
corren riesgo de un frotis anormal en su visita posparto.

Si se observa descenso uterino importante o si la paciente desarrolla incontinencia


de esfuerzo, cistocele sintomático o rectocele, debe considerarse la corrección
quirúrgica si ya se termino el periodo de lactancia. Es preferible posponer la
histerectomía o la reparación vaginal cuando menos tres meses, después del parto
para permitir la restauración máxima de las estructuras de sostén de la pelvis.

La paciente puede reanudar por completo su actividad o empleo si su evolución


hasta este momento no ha presentado complicaciones. Una vez más debe
brindarse asesorìa a la paciente sobre la planificación familiar y las practicas
anticonceptivas. La consulta postnatal es una oportunidad importante para
considerar trastornos generales como dorsalgia y depresión, y para hablar acerca
de la alimentación e inmunización del reciñe nacido. La simpatía establecida entre
el obstetra y la paciente, fomentada durante los periodos prenatales y posparto,
proporciona una oportunidad única para establecer un programa de Prevención de
la salud en años posteriores.
3.5 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES:

 HEMORRAGIA

 ATONIA UTERINA

 RETENCION DE FRAGMENTOS DE PLACENTA

 DESGARRES

 HEMATOMAS

 RETENCION URINARIA

 TRASTORNOS HOMONALES

 CONFLICTOS MARITALES
4.- PROCESO ENFERMERO CON ENFOQUE EN RESPUESTAS HUMANAS
CON SUS CINCO ETAPAS.

4.1 VALORACIÓN.

La valoración es un proceso organizado y sistemático de recolección de datos


sobre el estado de salud del paciente.

Componentes
1.- RECOLECCIÓN DE DATOS: consiste en reunir información sobre el paciente
relacionada con la etapa de puerperio fisiológico.
2.- VALIDACIÓN DE DATOS: asegurarse que conoce los datos, que son hechos
reales y los que son cuestionables.
3.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: organizar los datos en grupos de
información que ayudaran a identificar patrones que se presentan durante el
puerperio fisiológico.
4.- COMUNICACIÓN Y ANOTACIÓN DE LOS DATOS: informar de los datos
significativos para acelerar el tratamiento y complementar la recolección de la
datos.
4.2 DIAGNOSTICO ENFERMERO ( CON DIAGNÓSTICOS APROBADOS
POR LA NANDA.

POSIBLES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN LA ETAPA DE PUERPERIO


NORMAL:

 Ansiedad relacionado con el amamantamiento

 Estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal y del dolor perineal y


rectal.

 Dolor provocado por las contracciones uterinas y las alteraciones del


perineo y del recto.

 Déficit del volumen de líquidos corporales generados por la depleción


anormal y deshidratación

 Alteración de la eliminación urinaria relacionada con traumatismo vesical y


diuresis después del parto.

 Cambios de los procesos familiares relacionados con el nuevo miembro de


la familia.

4.3 PLANEACION:

OBJETIVOS:

 Disminuir la ansiedad de la madre informándole la importancia y técnica de


amamantamiento verificando la correcta comprensión y realización de la
técnica.

 Orientar a la paciente sobre la alimentación más correcta para favorecer el


trabajo intestinal y la movilidad adecuada de la paciente que permita evitar
el estreñimiento

 Vigilar la aparición del dolor e informar al medico en caso necesario para la


utilización de fármacos que ayuden a disminuir las molestias provocadas
por el esfuerzo realizado durante el trabajo de parto y las alteraciones de
perineo y del recto.

 Vigilar el sistema urinario por el aumento de la capacidad de la vejiga


debido a la sobredistención y el vaciamiento incompleto de la misma como
resultado del trabajo de parto y del parto.

 Vigilar el equilibrio hidroelectrolítico durante el trabajo de parto


inmediatamente después del parto debido a la pérdida de líquido amniótico
y sangre así como la expulsión del lactante y placenta.

 Observar la reacciones emocionales del núcleo familiar al tocar, sostener y


acariciar al recién nacido intensificando los lazos afectivos tanto madre-hijo.
4.4 DIAGNÓSTICO ENFERMERO, OBJETIIVOS, INTERVENCIONES
( INDEPENDIENTES E INTERDEPENDIENTES) Y EVALUACIÓN.

DX. ENFERMERO RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN


RELACIONADO CON LAS PÉRDIDAS SANGUÍ-
NEAS OCURRIDAS DURANTE EL PARTO Y
PUERPERIO.

Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación


Independientes Interdependientes
Corregir el Valorar cada 15 minutos Administración de La paciente no
déficit de hasta estabilizar y Líquidos parenterales presenta
volumen después cada 4 a 8 con ocitoxicos, según hipovolemia
ocasionad hrs. prescripción médica. Como
o por el resultado de
Vigilar datos de sangrado
sangrado. Medir la ingestión y una pérdida
de la episiotomía.
excreción de líqui- excesiva de
Vigilar color y
dos según indicación sangre y
consistencia de sangrado
y loquios. medica. presenta
signos
Tomar signos vitales, TA,
temperatura y pulso. Recomendar la Vitales dentro
ingrestión de líquidos de límites
Vigilar involución uterina.
si no hay normales.
Enseñar a la paciente
contraindicación
parámetros normales,
instruyéndola para que medica.
avise si ve sangrado
anormal o excesivo.

Cambio de compresas o
toallas perineales cada 30
a 60 minutos o según
requerimientos.

DX. ENFERMERO RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN RELACIONADO


CON PÉRDIDAS SANGUÍNEAS OCURRIDAS
DURANTE EL PARTO Y PUERPERIO.

Objetivos Intervenciones Independientes Intervenciones Evaluación


Interdependientes
Evitar masajes innecesarios en el
fondo del útero, que produzcan
relajación del mismo y hemorragia
uterina.

Permanecer con la paciente


durante su primera salida de la
cama por los cambios
hemodinámicos o la hipotensión
ortóstatica que producen vértigo y
desmayo.

DX. ENFERMERO DOLOR RELACIONADO CON EPISIOTOMIA


Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación
Independientes Interdependientes
Aliviar el dolor Explicar a la paciente Administración de Se alivia o
las molestias que
relaciona analgésicos bajo reduce el
pueden producirse por
do con la la episiotomía. prescripción médica. dolor.
episiotomí
Dar a conocer ala
a. paciente los cuidados Aplicación de hielo en el
de la paciente.
perineo bajo prescripción
Limpieza posterior ala médica para reducir la
micción y evacuación
sensación dolorosa.
de adelante hacia
atrás.

DX. ENFERMERO DOLOR POSTPARTO RELACIONADO CON LAS


MANIOBRAS Y MECANISMOS DEL PARTO.
Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación
Independientes Interdependientes
Aliviar el dolor Vigilar la presencia de Administración de .se alivia o
dolor.
o reducir analgésicos prescritos reduce dolor.
el dolor Avisar oportunamente por el medico.
sobre la presencia de
posparto.
dolor al medico.

Enseñar a la paciente
técnicas de relajación
para disminuir el dolor
posparto.

DX. ENFERMERO DOLOR Y CONGESTIÓN MAMARIA RELACIONADO CON


LA BAJADA DE LECHE Y AMAMANTAMIENTO.

Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación


Independientes Interdependientes
.Reducir o Baño diario, evitar lavado Administración de Se alivia o
de mamas de madres
aliviar el medicación analgésica reduce dolor y
lactantes, ya que esto
dolor y contribuye a irritación bajo prescripción congestión
cutánea y aparición de
la medica. mamaria.
molestias.
congesti
Recomendar un sostén de
ón
apoyo para pesadez
mamari mamaria.
a.
Aplicar compresas
húmedas calientes
durante 15 a 30 min. Para
estimular el reflejo de
bajada.

Evitar lactancia artificial.

No dar masaje manual


brusco ni exprimir las
mamas congestionadas.

Enseñar a la madre la
técnica correcta de
amamantamiento.

DX. ENFERMERO RIESGO DE INFECCION EN RELACION CON INSICIÓN


Y/O LACERACIONES

Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación


Independientes Interdependientes
Prevenir y evitar Instruir a la paciente Administrar La episiotomía y/o
infeccione sobre los cuidados antibióticos bajo laceraciones
s perineales prescripción cicatrizan
relacionad medica. adecuadamente sin
as con Cambiar problemas de
incisión constantemente infección.
y/o compresas o toallas
laceracion perineales para evitar
es. infección uretral.

Observar el estado
de la episiotomía c/ 8-
12 hrs. detectando
anomalías y
comunicándolas al
medico en caso
necesario.

Toma de signos
vitales, temperatura y
otros cambios de la
paciente.

DX. ENFERMERO RIESGO DE INFECCION EN RELACION CON INSICIÓN


Y/O LACERACIONES

Objetivos Intervenciones Independientes Intervenciones Evaluación


Interdependientes
.
Vigilar el drenaje o exudado
anormal o mal oliente que
puede ser infeccioso.

DX. ENFERMERO RETENCION URINARIA (POTENCIAL) EN RELACION CON


TRAUMATISMO Y EDEMA ASOCIADOS CON EL
PROCESO DEL PARTO.
Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación
Independientes Interdependientes
.Prevenir la Recomendar la Evitar la distensión La paciente no
retenció ingestión diaria de vesical; Recomendando experimenta
n líquidos y ofrecerlos la micción 6-8 hrs., tras distensión
urinaria (de 2 a 3 litros el parto o sondeo según vesical; micciona
de la diario). prescripción médica. según
paciente necesidades
en Indicarle a la después del
puerperi paciente que parto.
o miccione cada vez
fisiológic que sea necesario
o. para mantener la
vejiga vacía.

DX. ENFERMERO ESTREÑIMIENTO RELACIONADO CON LA DISMINUCIÓN


DE LA MOTILIDAD INTESTINAL Y CON DOLOR PERINEAL
Y RECTAL.
Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación
Independientes Interdependientes
Evitar el Recomendar la Administrar La paciente
ablandadores de
estreñimient ingestión diaria de puede
heces o laxantes
o posterior al líquidos (2 a 3 litros). según prescripción defecar con
médica.
proceso de molestias
parto, Informarle a la paciente mínimas
orientando a que debe caminar
la paciente sobre según tolerancia
la alimentación
aumentado la caminata
más correcta y
medidas paulatinamente hasta
generales para
hacerla más frecuente.
favorecer el
trabajo intestinal.
Recomendar dieta
normal con aperitivos
entre comidas,
aumentando la
cantidad de frutas y
verduras así como
alimentos que
contengan fibra.

DX. ENFERMERO RIESGO DE ALTERACION PARENTAL EN RELACION


CON LA TRANSICIÓN A LA PATERNIDAD Y CAMBIO
DE ROL.

Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación


Independientes Interdependientes
.Realizar Mantener a la madre- Se da la
actividades hijo en la misma cama integración del
que permitan p/ crear lazos de unión. recién nacido
a la paciente al núcleo
y familia tener Examinar al neonato familiar en un
conocimiento tan pronto sea posible ambiente
de la después del parto favorable.
transición a hasta que la madre se
la paternidad . recupere y lo haga por
si misma.

Animar a la madre
tener al neonato junto
ella para crear lazos de
unión.

Satisfacer las
necesidades maternas
durante la asimilación.

Escuchar y
comprender
atentamente a las
madres sobre su
experiencia en el parto.

DX. ENFERMERO RIESGO DE ALTERACION PARENTAL EN RELACION


CON LA TRANSICIÓN A LA PATERNIDAD Y CAMBIO
DE ROL.
Objetivos Intervenciones Independientes Intervenciones Evaluación
Interdependientes
. Dar seguridad a la madre
confirmándole que lo que esta
haciendo esta bien en todos los
aspectos de autocuidado y cuidado
del neonato.

Evitar interferir entre madre-hijo


aunque la madre no parezca
experta.

Ayudar reforzando las tareas que


realice cada madre positivamente.

DX. ENFERMERO. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL EN RELACION A LOS


DE FALTA DE EDUCACION ASOCIADOS CON LA
RESPONSABILIDAD DE LA MATERNIDAD EN RELACION
CON LA EXPERIENCIA DEL PARTO.

Objetivos Intervenciones Intervenciones Evaluación


Independientes Interdependientes
Alentar a la madre Hacer comentarios La madre
en sus sentimientos ha cerca sobre los demuestra un
y ayudarla en la problemas reales y ajuste emocional
educación para que percibidos. eficaz y una
responsabilice de la autoestima
maternidad en Ayudar a la madre adecuada según
relación con la a valorar la evidencian frases
experiencia del experiencia del positivas sobre sí
parto. embarazo y el misma y su
parto. capacidad para
cuidar al
Alabar su habilidad, lactante.
para potenciar la
autopercepción de
adecuación y
competencia como
madre.

DX. ENFERMERO. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL EN RELACION A LOS


DE FALTA DE EDUCACION ASOCIADOS CON LA
RESPONSABILIDAD DE LA MATERNIDAD EN RELACION
CON LA EXPERIENCIA DEL PARTO.

Objetivos Intervenciones Independientes Intervenciones Evaluación


Interdependientes
Ayudar a la paciente a aceptar los
vaivenes emocionales del período
posparto y explique que estos
sentimientos y cambios son
comunes durante ese tiempo.

Recomendarle periodos de
descanso durante el día para evitar
la falta de sueño.

Dar oportunidad de que se


produzcan interacciones
padres/lactante e implique al padre
o allegados, si es posible.

Apoyar y recomendar a los padres


y/o allegados a la interacción y
cuidados neonatales.

5.- BIBLIOGRAFIA.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA APLICACIONES A LA PRÁCTICA CLINICA
AUTOR: LYNDA JUALL CARPENITO
NOVENA EDICION
EDITORIAL: MCGRAW HILL – INTERAMERICANA

NORMAS DE CUIDADOS DEL PACIENTE


AUTORES: TUCKER, CANOBBIO, PAQUETE WELLS
EDITORIAL: HARCOURT/OCEANO