DAFTAR ISI

Daftar Isi..............................................................................................................................i
PROFIL INDIKATOR MUTU
Kata Pengantar..................................................................................................................ii
UNIT GAWAT DARURAT
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................1
A........................................................................................................Latar Belakang 1
B......................................................................................................................Tujuan 1
C........................................................................................................Ruang Lingkup 2
D....................................................................................................Landasan Hukum 2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL................................................................................3
A.........................................................................................................Dimensi Mutu 3
B............................................................................................Kamus Indikator Mutu 4
C.....................................................................................Alasan Pemilihan Indikator 4
D...........................................................................................Numerator (Pembilang) 4
E.........................................................................................Denominator (Penyebut) 4
F....................................................................................................................Formula 4
G..........................................................................................................Cakupan Data 4
H...................................................................................................Standar dan Target 4
I................................................................................Metodologi Pengumpulan Data 4
J.........................................................................................................Kriteria Inklusi 5
K.....................................................................................................Kriteria Eksklusi 5
KOMITE PMKP
L..................................................................................Frekuensi Pengumpulan Data 5
RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI Analisa Data
M...........................................................................................Frekuensi 5
N........................................................................................Metodologi
KABUPATEN BANGLI Analisa Data 5
O...........................................................................................Person In Charge (PIC) 5
P...................................................................................Penanggung Jawab Indikator 5
Q................................................................................Alat Audit Pengumpulan Data 5
BAB III Profil Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Unit dan Instalasi...............6
1.................................Waktu Tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat < 5 Menit 7
2.......................................................Kematian Pasien 8 jam di Unit Gawat Darurat 10
BAB IV PENUTUP..........................................................................................................13
LAMPIRAN

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Kuasa, karena atas limpahan rahmat serta
karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Profil Indikator
Mutu Unit Gawat Darurat” tepat pada waktu yang ditentukan. Makalah ini bertujuan untuk
membina dan mengembangkan bidang pelayanan dan keselamatan pasien dan perawat.

X
 Makalah ini disusun untuk memenuhi budaya keselamatan pasien dan perawat selama
penyusunan makalah ini, penulis banyak mendapat bantuan berupa arahan atau bimbingan.
Untuk itu, ucapan terimakasih tak lupa kami sampaikan kepada semua pihak terutama pada
direktur RS BMC Bangli, pihak manajemen yang tidak bisa di ucapkan satu persatu,
penanggung jawab UGD, staf UGD serta pihak yang terlibat didalamnya.
Yang dalam hal ini telah memberi motivasi dalam bentuk materi maupun pemikiran
sehingga dalam penyusunan makalah ini berjalan dengan lancar. Semoga makalah ini dapat
bermafaat bagi semua pihak khusnya bagi para pembaca dan penyusunan makalah ini.

Hormat Kami,

Tim Penyusun
NIP. 19620909
198911 1 001
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam upaya untuk mengurangi risiko dan menjamin kualitas pelayanan, UGD
sebagai pelayanan pertama yang dituju dan bagian yang penting dalam organisasi rumah
sakit mempunyai keharusan dalam menilai mutu pelayanan yang telah dilakukan.
Disamping itu semakin berkembangnya pengetahuan masyarakat akan pelayanan yang
baik menuntut tingginya kualitas pelayanan dengan mutu yang terbaik sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Dengan berjalannya waktu saat ini nampaknya mulai menjadi satu kesadaran
pada banyak pihak bahwa mempertahankan dan meningkatkan mutu menjadi hal yang
mutlak diperlukan pada setiap jenis pelayanan di rumah sakit. Indikator keberhasilan
mutu secara umum adalah pada kepuasan pasien sebagai pelanggan rumah sakit. Oleh
karena itu tujuan segala kegiatan peningkatan mutu tentunya demi mencapai kepuasan
pelanggan atau mencapai harapan pelanggan.
Oleh karena itu, saat ini merupakan waktu yang tepat untuk melakukan suatu
perubahan berupa kegiatan penilaian mutu pelayanan di UGD. Upaya peningkatan mutu
di UGD merupakan kelanjutan dan kesinambungan dengan upaya peningkatan mutu
Rumah Sakit BMC secara umum.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Menjadi acuan bagi UGD Rumah Sakit BMC Bangli dalam mengendalikan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit BMC Bangli sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan harapan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu keselamatan pasien rumah sakit melalui :
a. Meningkatkan mutu pelayanan medis di UGD
b. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di UGD
 c. Adanya peningkatan kualitas pengendalian inFeksi nosokomial di UGD
d. Meningkatkan kinerja UGD dalam melaksanakan pelayanan yang bermutu
berbasis keselamatan pasien.
e. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
f. Diajukannya saran bagi Unit Gawat Darurat atau bagian terkait dan
rekomendasi kepada direksi untuk perbaikan dimasa datang

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kamus indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini meliputi
seluruh pasien UGD yang dijadikan sampel.

D. Landasan Hukum
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai
berikut:
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan
publik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Dimensi Mutu

Tabel 1. Dimensi Mutu (World Health Organization 2006).

Dimensi Mutu Maksud Dimensi Mutu
Efektif / Effective Pelayanan kesehatan yang erat pada basis bukti dan berhasil
dalam meningkatkan luaran kesehatan individu atau
komunitas berdasarkan kebutuhan.
Efisiensi / Efficient Pelayanan kesehatan yang memaksimalkan sumber daya
dan menghindari pemborosan.
Mudah diakses / Pelayanan kesehatan yang tepat waktu, wajar secara
Accessible geografis, dan disediakan dalam kerangka yang tepat dari
sisi keterampilan dan sumber daya untuk memeuhi
kebutuhan.
Diterima / Accepted Pelayanan kesehatan yang mempertimbangkan pilihan dan
(Patient-centred) aspirasi individu pengguna layanan dan budaya
komunitasnya.
Tidak berpihak / Pelayanan kesehatan yang tidak berbeda dalam kualitas
Equity karena karakteristik personal seperti gender, ras, etnis,
lokasi geografis, dan status sosio ekonomi.
Aman / Safe Pelayanan kesehatan yang meminimalisasi resiko dan harm.

X
B. Kamus Indikator Mutu
Kamus indicator mutu adalah hasil akhir yang harus dicapai dari proses dalam jangka
waktu pendek, menengah dan dampak (impact) jangka panjang contohnya kepuasan
pelanggan/masyarakat.

C. Alasan Pemilihan Indikator

Alasan pemilihan indikator dalah pernyataan yang berisi penjelasan mengapa indikator
tersebut dipilih sebagai indikator mutu prioritas di rumah sakit. Penjelasan ini dapat
berupa data capaian tahun-tahun sebelumnya ataupun dasar hukum yang ditentukan oleh
pemerintah.

D. Numerator (Pembilang)
Numerator adalah nilai / angka yang akan dibagi oleh Denominator (penyebut).
Pembilang merupakan bagian dari penyebut.

E. Denominator (Penyebut)
Denominator adalah nilai / angka yang digunakan sebagai faktor pembagi.

F. Formula
Formula adalah rumus perhitungan numerator dibagi dengan denominator kemudian
dikalikan dengan konstanta yang disesuai dengan bentuk hasil dari target/standar.

G. Cakupan Data
Cakupan data adalah keberadaan data/kasus/catatan yang akan dikumpulkan, baik dalam
rekam medik, register/catatan, momen kegiatan dll. Cakupan data juga menjelaskan
bagaimana data dipilih secara total sampling atau menggunakan metode sampling yang
representatif.

H. Standar dan Target

1. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan bedasarkan
referensi / aturan yang berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian
2. Target merupakan sasaran (batas ketentuan dan sebagainya) yang telah
ditetapkan untuk dicapai.

X
I. Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif: data diambil dari kegiatan telah lalu
Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/akan dilakukan

J. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah jumlah sampel yang akan diambil yang memenuhi kriteria untuk
dianalisis

K. Kriteria Eksklusi
Kriteria ekslusi adalah jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisis

L. Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi pengumpulan data adalah waktu yang ditetapkan untuk menilai/
mengumpulkan data harian, mingguan atau bulanan.

M.Frekuensi Analisa Data

Frekuensi analisa data adalah waktu pelaporan data capaian yang sudah dianalisis akar
penyebabnya dilaporkan ke atasan langsung.

N. Metodologi Analisis Data

Metodologi analisis data adalah cara melaksanakan analisis data yang telah dikumpulkan.

O. Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab Pengumpul Data

Penanggung jawab pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data di unit kerja (Bidang/Bagian/Instalasi/Unit dll.)

P. Penanggung Jawab Indikator

Penanggung jawab indicator adalah PIC / orang yang bertanggung jawab terhadap
indikator dan hasil capaian indikator jika harus dilakukan upaya perbaikan dan tindak
lanjut dari rekomendasi dari pimpinan.

Q. Alat Audit Pengumpulan Data

Alat Audit Pengumpulan Data adalah alat/instrumen yang digunakan untuk
mengumpulkan data setiap waktu atau biasa disebut kertas kerja

X
 BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT DAN
INSTALASI

INDIKATOR MUTU PELAYANAN UGD

Indikator-indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area pelayanan klinis adalah
sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Waktu Tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat < 5 Menit 100%
2 Kematian Pasien 8 Jam di UGD 0%

1. Waktu Tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat < 5 Menit

A Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat < 5 Menit

Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

B □ PPI □ TREND INSIDEN □ JCI LIBRARY OF
Pengukuran
MEASURES
□ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
C Dimensi Mutu
□ Keselamatan □ Keadilan □ Fokus pada Pasien
□ Struktur/lnput □ Proses □ Outcome □ Proses dan
D Tipe Indikator
Outcome
Waktu tanggap adalah waktu yang díbutuhkan mulai pasien
Definisi
E datang di UGD sampai mendapat pelayanan dari perawat dan
Operasional
dokter.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
F Peningkatan
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Mutu

X
 Waktu tanggap terhadap pasien gawat darurat merupakan respon
cepat terhadap Golden Period pasien untuk menyelamatkan pasien
Alasan dari keadaan yang lebih buruk atau bahkan kematian. Waktu
G Pemilihan tanggap yang kurang cepat dan tepat terhadap pasien dapat
Indikator mebahayakan nyawa pasien yang secara langsung dapat
menurunkan mutu pelayanan di rumah sakit terutama pelayanan
UGD.
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
H Numerator (N) pasien yang di-sampling secara acak sampai dilayani oleh perawat
dan dokter.
I Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang di-sampling (minimal n=50)
Numerator (N) x 100% = ...%
J Formula
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Perburukan keadaan pasien yang terjadi karena waktu tanggap
K
yang > 5 menit.

L Kriteria Eksklusi Perburukan keadaan pasien yang terjadi bukan karena waktu
tanggap yang > 5 menit..
M Standar
100 %
Metodologi □ Retrospectif □ Concurrent
N Pengumpulan
Data
O Cakupan Data
Total sampel dalam UGD information system
Frekuensi □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
P Pengumpulan
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap
Q Tahun
Analisis Data

X
 1. PIC Pengumpul data merekapitulasi data dari UGD
information system
Metodologi 2. PIC pengumpul Data
R
Analisis Data 3. Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan dimintakan
rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya
ditembuskan ke Mutu

S Sumber Data Buku Register Pasien di UGD

1. PIC pengumpul data di unit kerja (UGD)

T PIC Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian Pelayanan

Tingkat Instalasi: Ka Unit mendiseminasikan hasil pencapaian

mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
U Publikasi Data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
dengan instalasi/bidang/bagian terkait

Alat Audit
V Pengumpulan
Data

X
Waktu Tanggap Pelayanan UGD

Waktu
Tgl No. RM Kedatangan Waktu Tanggap Keterangan
Pasien

1 2 3 4 5

1. Kematian Pasien 8 Jam di UGD

A Judul Indikator Kematian Pasien 8 jam di Unit Gawat Darurat

B Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

X
 □ PPI □ TREND INSIDEN □ JCI LIBRARY OF
Pengukuran
MEASURES
□ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
C Dimensi Mutu
□ Keselamatan □ Keadilan □ Fokus pada Pasien
□ Struktur/lnput □ Proses □ Outcome □ Proses dan
D Tipe Indikator
Outcome

Definisi Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8

E jam sejak pasien datang.
Operasional

Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
F Peningkatan
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Mutu
Angka kematian pasien yang tinggi di UGD 8 jam sejak pasien
Alasan datang merupakan kasus yang mengarah langsung pada baik
G Pemilihan buruknya waktu tanggap petugas medis dan kualitas tingkat
Indikator pelayanan di suatu rumah sakit .

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak pasien

H Numerator (N) datang.

I Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang di-sampling (minimal n=50)

Numerator (N) x 100% = ...%
J Formula
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Kematian pasien 8 jam di Unit Gawat Darurat.
K

L Kriteria Eksklusi Kematian pasien ≥ 8 jam di Unit Gawat Darurat.

M Standar
0%
Metodologi □ Retrospectif □ Concurrent
N Pengumpulan
Data
O Cakupan Data
Total sampel dalam UGD information system
Frekuensi □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
P Pengumpulan
Data

X
 Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap
Q Tahun
Analisis Data

1. PIC Pengumpul data merekapitulasi data dari UGD

information system
Metodologi 2. PIC pengumpul Data
R
Analisis Data 3. Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan
dimintakan rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan
analisisnya ditembuskan ke Mutu

1. Buku Register Pasien di UGD

S Sumber Data 2. Buku Catatan Kematian Pasien di UGD

1. PIC pengumpul data di unit kerja (UGD)

T PIC Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian
Pelayanan
Tingkat Instalasi: Ka Unit mendiseminasikan hasil pencapaian
mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
U Publikasi Data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
dengan instalasi/bidang/bagian terkait

Alat Audit
V Pengumpulan
Data

X
Kematian Pasien 8 Jam di UGD

Waktu Kedatangan Waktu Dinyatakan

Tgl. No. RM KET
Pasien Meninggal
1 2 3 4 5

BAB IV

PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UGD tidak bisa diwujudkan hanya
dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan
sistem dan pemikiran yang holistik.

X
X
LAMPIRAN

FORM REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN MASING-MASING UNIT

KERJA
TAHUN ................................
NO JUDUL INDIKATOR ELEMEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RERATA TARGET
NUM
DENUM
1 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
2 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
3 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
4 PENCAPAIAN