Rs Cempaka Fix

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC
LAPORAN PENDAHULUAN
LAPARATOMI
1. DEFINISI
Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus
halus. (Arif Mansjoer, 2010).
Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi. (Lakaman 2011).
2. ANATOMI FISIOLOGI
A. Anatomi Fisiologi Abdomen
Ada bedah laparatomi ini dilakukan eksplorasi organ-organ ruang abdomen. Organ yang akan ditemui adalah omentum,
usus, vesical urinaria, lambung, ginjal, hati dan saluran reproduksi (seperti tuba falopii, uterus dan ovarium). Organ-organ
yang ditemukan di dalam rongga abdomen pada saat operasi antara lain adalah usus halus, usus besar, ginjal kiri, ginjal
kanan, vesika urinaria dan lambung. Usus merupakan organ yang paling mudah ditemukan karena posisi penyayatan yang
dilakukan tepat di ventromedial abdomen. Usus memiliki konsistensi yang lunak, licin, dan lumennya kosong ketika
dipalpasi. Vesika urinaria dapat diketahui dengan palpasi bagian hipogastricum. Vesika urinaria berisi urin memiliki
konsistensi lunak dan padat. Ginjal kanan dan kiri dapat teraba ketika dilakukan palpasi. Bentuk dari kedua ginjal bulat
seperti kacang dengan konsistensi yang lunak dan padat. Organ lainnya tidak terpalpasi pada saat eksplorasi abdomen
(Sjamsuhidajat,2005).
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas M
uhammadiyah Magelang
Semua organ yang berada di dalam ruang abdomen tersebut diselubungi oleh omentum. Untuk mempermudah mengenali
organ dalam rongga abdomen, maka rongga abdomen dibagi menjadi tiga wilayah yaitu epigastrium, mesogastrium dan
hipogastrium. Di wilayah epigastrium dapat ditemukan lambung, limpa, hati, ginjal kanan dan kiri. Ginjal kanan terkesan
lebih ke cranial dibandingkan yang kiri karena pada bagian kiri rongga abdomen terdapat organ perut yang mendorong
ginjal kiri dari posisi yang seharusnya. Usus dan ovarium ditemukan di mesogastrium, sedangkan di hipogastrium berada
vesica urinaria dan uterus (Sjamsuhidajat,2005).
Ovarium terdiri dari satu pasang, ovarium dextra et sinistra. Bentuk dan ukuran berbeda menurut spesies dan fase dari
birahi. Ovarium pada kucing dan anjing berbentuk lonjong. Tuba falopii (Oviduct) merupakan saluran reproduksi betina
yg kecil, berliku-liku, kenyal dan terdapat sepasang.Uterus merupakan saluran reproduksi betina yg diperlukan untuk
menerima ovum yg telah dibuahi, nutrisi dan perlindugan foetus.Uterus terdiri dari :Kornua Uteri, Korpus Uteri, Cervix
(Harari,2006).
B. Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh.
Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9
meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat
pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang
berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang
berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Universitas M
Secara histopatologis kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu :

1. EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk,
mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,
paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi
regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam):
a. Stratum Korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b. Stratum Lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada
kulit tipis.
c. Stratum Granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik
kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.
d. Stratum Spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamenfilame tersebut memegang peranan
penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus
mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan
stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.
e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.
Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor

Universitas M
lain.Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel,
sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen.
2. DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat
yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal
pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
a. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
b. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya
terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa.
Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit
terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan
pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon
inflamasi.
3. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat
yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda
menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Universitas M
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan
mechanical shock absorber.
Reseptor yang cepat beradaptasi di kulit yaitu reseptor taktil (sentuh) dikulit yang memberitahu mengenai perubahan
tekanan pada permukaan kulit. Karena reseptor ini cepat beradaptasi maka seseorang tidak menyadari sedang memakai
jam tangan, cincin dan sebagainya. Sewaktu memakai sesuatu maka akan terbiasa karena adanya adaptasi cepat
reseptor tersebut. Sewaktu mencopotnya maka akan menyadarinya karena adanya off response.
Mekanisme adaptasi untuk korpus atau badan Pacini (Pacinian corpuscle) suatu reseptor kulit yang mendeteksi
tekanan dan getaran diketahui dari sifat-sifat fisiknya. Korpus Pacini adalah suatu ujung reseptor khusus yang terdiri
dari lapisan-lapisan konsentrik jaringan ikat mirip kulit bawang yang membungkus ujung perifer suatu neuron aferen.
Setiap neuron sensorik berespons terhadap informasi sensorik hanya dalam daerah terbatas dipermukaan kulit
sekitarnya, daerah ini dikenal sebagai lapangan reseptif (receptive field). Ukuran lapangan reseptif bervariasi
berbanding terbalik dengan kepadatan reseptor didaerah tersebut. Semakin dekat penempatan reseptor jenis tertentu,
maka semakin kecil daerah kulit yang terpantau oleh reseptor tersebut. Semakin kecil lapangan reseptif di suatu daerah
maka semakin besar ketajaman (acuity) atau kemampuan diskriminatif.
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan
selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,
tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi
mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis.
3. ETIOLOGI
Etiologi sehingga dilakukan laparatomi adalah karena disebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2012) yaitu:
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam).
Universitas M
2. Peritonitis.
3. Perdarahan saluran cerna.
4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
5. Massa pada abdomen
4. PATOFISIOLOGI/PATHWAY
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011). Trauma adalah luka atau cedera
fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2010).
Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan
obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja
(Smeltzer, 2011). Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang
disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011).
Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada
penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan ,
pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt) dapat mengakibatkan terjadinya trauma
abdomen sehingga harus di lakukan laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013).
Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan individu dapat kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut, kerusakan
organ-organ, nyeri, iritasi cairan usus. Sedangkan trauma tembus abdomen dapat mengakibatkan hilangnya seluruh atau
sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel. Hilangnya
seluruh atau sebagian fungsi organ dan respon stress dari saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan integritas
kulit, syok dan perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi, nyeri akut.(Arif Muttaqin, 2013).

Universitas M
5. MANIFESTASI KLINIK
a. Nyeri tekan.
b. Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
Universitas M
c. Kelemahan.
d. Gangguan integumen dan jaringan subkutan.
e. Konstipasi.
f. Mual dan muntah, anoreksia.
6. PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah
dengan kompresi, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, serta menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
1. Perawatan
Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah dengan kompresi, memperbaiki
peritonitis dan syok bila ada, serta menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali
normal.
2. Farmakologi
Obat antibiotik dapat diberikan untuk membantu mengobati atau mencegah infeksi dalam perut, obat analgesic untuk
mengurangi rasa nyeri.
3. Tindakan Bedah :
a. Kolostomi : kolostomi adalah prosedur untuk membuat stoma (pembukaan) antara usus dan dinding perut. Ini
mungkin dilakukan sebelum memiliki operasi untuk menghapus usus yang tersumbat. Kolostomi dapat digunakan
untuk menghilangkan udara atau cairan dari usus. Hal ini juga dapat membantu memeriksa kondisi perawatan sebelum
operasi. Dengan kolostomi, tinja keluar dari stoma ke dalam kantong tertutup. Tinja mungkin berair, tergantung pada
bagian mana dari usus besar digunakan untuk kolostomi tersebut. Stoma mungkin ditutup beberapa hari setelah
operasi usus setelah sembuh.
Universitas M
b. Stent : stent adalah suatu tabung logam kecil yang memperluas daerah usus yang tersumbat. Dengan Menyisipkan
stent ke dalam usus menggunakan ruang lingkup (tabung, panjang ditekuk tipis). Stent dapat membuka usus untuk
membiarkan udara dan makanan lewat. Menggunakan stent juga untuk membantu mengurangi gejala sebelum operasi.
7. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2) Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri pada abdomen.
3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Kapan nyeri pertama kali dirasakan dan apa tindakan yang telah diambil sebelum akhirnya klien dibawa ke rumah
sakit untuk mendapatkan penanganan secara medis.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit terdahulu sehingga klien dirawat di rumah sakit.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Bisanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,diabetes melitus,atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
d) Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga status emosional meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu,
adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan
apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
4) Aktivitas sehari-hari (sebelum dan selama sakit)
Universitas M
a) Pola Nutrisi
b) Pola Eliminasi
c) Pola Personal Hygiene
d) Pola Istirahat dan Tidur
e) Pola Aktivitas dan Latihan
f) Seksualitas/reproduksi
g) Peran
h) Persepsi diri/konsep diri
i) Kognitif diri/konsep diri
j) Kognitif perceptual
5) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma atau riwayat operasi.
b) Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam
mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam
menggerakkan boal mata kalateral (nervus VI).
c) Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karna terganggu pada nervus olfatorius (nervus I).
d) Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah ) akibat kerusakan nervus vagus adanya kesulitan dalam menelan.
e) Dada
Inspeksi : kesimetrisan bentuk, dan kembang kempih dada.
Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan dan massa.
Perkusi : mendengar bunyi hasil perkusi.
Auskultasi : mengetahui suara nafas, cepat dan dalam.
Universitas M
f) Abdomen
Inspeksi : bentuk, ada tidaknya pembesaran.
Auskultasi : mendengar bising usus.
Perkusi : mendengar bunyi hasil perkusi.
Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan pasca operasi.
g) Ekstremitas
Pengukuran otot menurut (Arif Mutaqqin, 2012)
Nilai 0 : bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan dilakukannya tindakan insisi bedah.
2) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya sayatan / luka operasi laparatomi.
3) Gangguan imobilisasi berhubungan dengan pergerakan terbatas dari anggota tubuh.
c. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi

Keperawatan
1. Nyeri akut NOC NIC
Ansiety
berhubungan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Fear leavel
1. Identifikasi tingkat kecemsan
dengan Sleep deprivation
2. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan
Comfort, readines for enchanced
Universitas M
dilakukannya Kriteria Hasil: kecemasan

3. Kaji karakteristik nyeri
tindakan insisi Mampu mengontrol kecemasan
4. Instruksikan pasien menggunakan tehnik rekasasi
Mengontrol nyeri
bedah. 5. Berikan posisi nyaman sesuai kebutuhan
Kualitas tidur dan istirahat
6. Kolaborasi pemberian obat analgetik
adekuat
Status kenyamanan meningkat
2. Resiko infeksi NOC NIC
Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
berhubungan
Knowledge : infection control 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
dengan adanya Risk control 2. Bersihkan luka
3. Ajarkan cara menghindari infeksi
sayatan / luka Kriteria hasil
4. Instruksikan pasien untuk minum obat antibiotik
operasi Klien bebas dari tanda dan
sesuai resep
laparatomi. gejala infeksi 5. Berikan terapi antibiotik IV bila perlu
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
3. Gangguan NOC NIC
Joint movement : active Exercise therapy : ambulation
imobilisasi
Mobility level 1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan
berhubungan Self care : ADLs
lihat respon pasien saat latihan
Transfer performance
dengan 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
Kriteria hasil
Universitas M
pergerakan Klien meningkjat dalam aktivits secara mandiri sesuai kebutuhan

3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
terbatas dari fisik
4. Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana
Mengerti dari tujuan dari
anggota tubuh.
ambulasi sesuai kebutuhan
peningkatan mobilitas
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
Memeragakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
e. Evaluasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2011) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara
dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan evaluasi antara lain :
a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
b. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
d. Mendapatkan umpan balik
e. Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Universitas M
Arief Mansjoer (2010), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4, Jakarta : Media Aesculapius.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta.
Doenges, Marilynn E. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
Mansjoer, Arif. 2012. Capita ,Selekta Kedokteran. Bakarta :Media Aesculapius.
Harari, Joseph. 2006. Small Animal Surgery Secret 2nd Edition. Hanley & Belfus INC. Philadelpia,USA.
Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA : Masalah Yang Lazim Muncul
Nazir, Moh. 2011. Metode Penelitian. Ghalia Indonesia. Jakarta.
Nursalam. 2010. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, Edisi II. Salemba Medika. Jakarta
Prasetyo, S. N. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Sjamsuhidajat R, de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2011, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8,
Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo…(dkk), EGC, Jakarta.
Soeparman, dkk. 2010. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Smeltzer, Suzanne C. 2010. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :

Universitas M
Semester/Tingkat :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. T
2. Umur : 24 tahun
3. Alamat : Pakis Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 14 Maret 2019
6. Nomor Rekam Medis : 181978
7. Bangsal : Cempaka
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah yang tidak tetahan sehingga oleh keluarga diwbawa ke rumah sakit.
- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 88 x/ menit
- Suhu : 36,2 0C
- Respirasi : 20 x/ menit
Universitas M
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien tidak mempunyai riwayat enyakit masa lalu.
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak ada
2. Tidak ada
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, pasien melakukan olahraga dengan jalan-jalan setiap pagi diseitar rumahnya.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien mempunyai asuransi kesehatan Jamkesmas
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Keterolac 2x1 Untuk mengurangi rasa nyeri
2. Ranitidin 3x1 Untuk mengobati lambung
3. RL 20 tpm Untuk memeuhi kebutuhan
cairan
4.
Riwayat alergi obat : +/- (tuliskan jenis obatnya : Tidak ada)

Universitas M
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 60 kg
2) Tinggi Badan : 155 cm
3) IMT : 24,0
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : hitam
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : lembab
Turgor kulit: elastis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Sebelum OP : makan teratur 3x1 sehari seperti biasa
Setelah OP : Diit cairan + susu
Riwayat alergi makan : +/- (tuliskan jenis makanan : tidak ada)
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Seluruh aktivitas ADL pasien dibantu oleh keluarga
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Pasien tidak mempunyai gangguan menelan atau mengunyah
g. Cairan masuk
Infus : RL 20 tpm = 1500 ml/hari
Cairan : air minum = 1000 ml/hari
Air metabolisme :-
Universitas M
h. Cairan keluar
Urine : 800 cc
Muntah :-
IWL :-
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

2500cc – 800cc = 1700cc
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post op diperut bagian bawah
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagia bawah
Perkusi : Tidak dilakukan perkusi karena pasien nyeri
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi urine 4x sehari dengan jumlah 800cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasie tidak mempunyai riwayat kelainan kandug kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine 800cc, warna urine kuning pekat, bau khas amuniak
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/ retensi urine

Universitas M
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Selama di Rumah Sakit pasien belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Kurang makan makanan yang tinggi serat
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Integritas kulit : Terdapat gangguan integritas kulit pada abdomen bagian bawah
Hidrasi : Pasien tidak megalami hidrasi
Turgor : Turgor kulit pasien elastis
Warna : Sawo matang
Suhu : 36,2 ͦ C
BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL
ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm 2
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm

Universitas M
2. KEDALAMAN 1= stage 1 4
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas 1

terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar
luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4=jelas,tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic,
paruttebal/
hyperkeratonic
4. GOA(lubang pada 1= tidak ada 1
2= goa< 2 cm di diarea
luka yang ada di
manapun
bawah jaringan
3= goa 2-4 cm < 50 %
sehat)
pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50%
Universitas M
pinggir luka 5= goa> 4

cm di area manapun
5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada 1

2 = Putih atau abu-abu
NEKROSIS
jaringan mati dan atau
slough yang tidak
lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah
dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan
ada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black
eschar)
5 = lengket berbatas
tegas, keras dan ada
black eschar
6. JUMLAH 1 = Tidak tampak 1
2=< 25% dari dasar luka
JARINGAN
3=25% hingga 50% dari
NEKROSIS
dasar luka
Universitas M
4 = > 50% hingga< 75%

dari dasar luka 5 = 75%
hingga 100% dari dasar
luka
7. TIPE EKSUDATE 1= tidakada 2
2= bloody
3=serosanguineous
4= serous
5= purulent
8. JUMLAH 1= kering 2
2= moist
EKSUDATE
3=sedikit
4=sedang
5= banyak
9. WARNA 1=pink atau normal 1
2=merah terang jika di
KULIT
tekan
SEKITAR
3= putih atau pucat atau
LUKA
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau 1
EDEMA edema
Universitas M
2=non pitting edema

kurang dari< 4 mm di
sekitar luka
3=non pitting edema > 4
mm disekitar luka
4=pitting edema kurang
dari< 4 mm disekitar
luka 5=krepitasi atau
pitting edema > 4 mm
11. PENGERASAN 1 = Tidak ada 1
JARINGAN 2=Pengerasan< 2 cm di
TEPI sebagian kecil sekitar
luka 3=Pengerasan 2-4
cm menyebar< 50% di
tepi luka 4=Pengerasan
2-4 cm menyebar> 50%
di tepi luka
5=pengerasan> 4 cm di
seluruh tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1
Universitas M
GRANULASI 1
2= terang 100 %
jaringan granulasi 3=
terang 50 % jaringan
granulasi 4= granulasi
25 % 5= tidak ada
jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi 5
2= 75 % - 100 %
epitelisasi
3= 50 % - 75%
epitelisasi
4= 25 % - 50 %
epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 22
PARAF DAN NAMA PETUGAS

Universitas M
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6-9 Jam/hari
2) Insomnia : pasien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : Jalan-jalan setiap pagi disekitar rumah
3) ADL
a) Makan : Pasien dibantu oleh keluarga
b) Toileting : Pasien dibantu oleh keluarga
c) Kebersihan : Pasien dibantu oleh keluarga
d) Berpakaian : Pasien dibantu oleh keluarga
4) Bantuan ADL : Tidak ada
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5
6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera : Tidak ada
c. Cardio respons
Universitas M
1) Penyakit jantung : Pasien tidak mempunyai penyakit jantung

2) Edema esktremitas : Pasien tidak ada edema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 120/70 mmHg
b) Duduk : 110/70 mmHg
4) jTekanan vena jugularis: 7 cmH20
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
c) Perkusi : Suara redup
d) Auskultasi : Bunyi antung S1 dan S2 reguler
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak mempunyai penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan bantua O2
3) Kemampuan bernafas : Kemamuan bernafas pasien baik
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vasikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
Universitas M
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Pasien kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit: Pasien kurang paham tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Orientasi baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien tidak merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti alat bantu dengar, kacamata, dll
4) Penginderaan : Penginderaan pasien baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak kesulitan dalam berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Pasien tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada keinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat : Terdapat luka post Op pada abdomen bagian bawah
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Suami
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada erubahan konflik dan peran
Universitas M
4) Perubahan gaya hidup : Pasien tidak ada perubahan gaya hidup

5) Interaksi dengan orang lain : Interaksi pasien dengan orang lain baik
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak mengalami masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Pasien rutin menstruasi setiap bulan
3) Metode KB yang digunakan : Pasien menggunakan KB suntik
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak ada
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien cemas akan penyakitnya
2) Kemampan untuk mengatasi : Berdoa agar penyakitnya segera sembuh
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien tampak gelisah
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien mengikuti pengajian dikampungnya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien mengikuti kegiatan gotong royong dikampungnya
3) Kegiatan kebudayaan : Pasien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : Berdiskusi dengan keuarga
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi obat/makanan
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak mempunyai penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi pada pasien
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak mengalami gangguan thrmoregulasi
Universitas M
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Tidak ada
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Proses penyakit
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Abdomen bagian bawah
4) Scala (berapa skalanya) :6
5) Time (waktu) : Hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :-
b. DDST (Form dilampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :-
C. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil

Harga Normal Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
Leukosit 10.200 4.000-10.000 /Ul
Hemoglobin 14.0 11-15.6 g/Dl
Hematokrit 41.0 31-46 %
Trombosit 273.000 154.000-412.000 Ul
MCV 90.6 80-100 fL
Universitas M
MCH 30.9 22-34 pg

MCHC 34.1 32-36 g/Dl
GRA % 71.0 50-70 %

Universitas M
PENGELOMPOKAN DATA
Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : ileus
No Tanggal/ Data Subjektif Data Objektif

Jam
1 21 maret - Keluarga pasien mengatakan belum - Tampak terlihat bekas jahitan luka operasi
- Luka operasi tampak bersih
2019 bisa melakukan perawatan luka
- Panjang luka ±13 cm
- Pesien mengatakan nyeri
10.30 - Luka tidak melakukan cairan
P: nyeri akibat luka operasi
- Warna sekitar luka pink/normal
Q: ditusuk-tusuk
- Pasien tampak lemas
R: perut bagian perut kanan atas
- Pasien tampak meringik kesakitan
S: skala 6 (1-10)
- Pasien tampak cemas
T: hilang timbul
- Td: 120/70 mmhg
- Pasien mengatakan takut bergerak
- N: 87 x/menit
karena luka bekas operasi - S: 36,2°c
- Rr:20 x/menit
- Pasien hanya berbaring ditempat tidur
- Aktifitas pasien selama dirumah sakit dibantu
keluarga
- Pasien tampak pucat karenaluka bekas operasi
Universitas M
ANALISA DATA

Universitas M
Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Ileus
NO Tanggal/ Data Etiologi Problem

Data Subjektif Data Objktif (Tanda)
Jam
(Gejala)
1 21 Maret - Keluarga pasien mengatakan - Tampak terlihat bekas Prosedur Kerusakan
2019 belum bisa melakukan jahitan luka operasi Bedah integritas
- Luka operasi tampak
10.30 perawatan luka jaringan
bersih
- Panjang luka ±13 cm
- Luka tidak melakukan
cairan
- Warna sekitar luka
pink/normal
2 21 - Pesien mengatakan nyeri - Pasien tampak lemas Agen cidera Nyeri Akut
- P: nyeri akibat luka operasi - Pasien tampak meringik
Maret fisik
- Q: ditusuk-tusuk
kesakitan
2019 - R: perut bagian perut kanan
- Pasien tampak cemas
09.40 atas - Td: 120/70 mmhg
- S: skala 6 (1-10) - N: 87 x/menit
- T: hilang timbul - S: 36,2°c
- Rr:20 x/menit
3. 21 Maret - Pasien mengatakan takut - Pasien hanya berbaring Kurang Hambatan
Universitas M
2019 bergerak karena luka bekas ditempat tidur pengetahuan mobilitas

- Aktifitas pasien selama
operasi tentang nilai fisik
dirumah sakit dibantu
akifitas fisik
keluarga
- Pasien tampak pucat
karenaluka bekas operasi
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang nilai akifitas fisik
INTERVENSI
Nama Inisial Klien : Ny T Diagnosa Medis : ILIUS
NO Tanggal/ Diagnosa NOC NIC Rasional

Jam
Universitas M
1 nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara -untuk mengetahui
berhubungan keperawatan selama 3x24 komprehensif tingkat nyeri
2. Lakukan tindakan pengontrolan -untuk mengurangi rasa
dengan agen jam diharapkan nyeri akut
nyeri sebelum nyeri bertambah nyeri sebelum nyeri
cidera fisik berhubungan dengan agen
3. Ajarkan teknik non farmakologi
bertambah
cidera fisik dapat teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri - untuk mengurangi rasa
dengan kriteria hasil 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
nyeri dengan
1. Kontrol nyeri (1605)
pemberian obat analgetik dalam
- mengenali kapan nyeri menggunakan teknik non
mengurangi rasa nyeri
terjadi 4-3 (160501) farmakologi seperti
- melaporkan nyeri yang
relaksasi distraksi
terkontrol 3-2 (160511) - untuk membantu
2. Tingkat nyeri (2102)
- nyeri yang dilaporkan 3-4
sebelum nyeri bertambah
(210201)
- ekspresi nyeri wajah 3-4
(210206)

Universitas M
Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Pawatan tirah baring dan - untuk membantu pasien
mobilitas keperawatan selama 3x24 ajarkan latihan di tempat tidur dalam mobilitas di
fisik jam diharapkan hambatan dengan cara yang tepat tempat tidur
2. Jelaskan mengenai perlunya - agar pasien dan
berhubungan mobilitas fsik berhubungan
tirah baring keluarga mengetahui
dengan dengan kurang pengetahuan
3. Pengaturan posisi.
pentingnya tirah baring
kurang tentang aktivitas fisik dapat Monitor respon individu terhadap
- untuk mengetahui
pengetahuan teratasi dengan kriteria program latihan
respon pasien terhadap
4. Terapi aktivitas.
tentang nilai hasil:
Rencanakan jadwal antara latihan yang
1. Posisi tubuh berinisiatif
akifitas fisik
aktivitas dan istirahat dilakukannya
sendiri
- untuk mengetahui
- bergerak dari posisi baring
waktu aktivitas dan
ke duduk 1-3 (020303)
istirahat yang
- berpindah dari situasi ke
dibutuhkan oleh
sisi yang lain sambil
pasien
berbaring 2-4 (020311
IMPLEMENTASI

Universitas M
Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Ileu

Universitas M
No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon Paraf
Jam
1 21 Maret Kerusakan 1. Monitor Aplikasi
karakteristik
Konsepluka, 1. NIC
NANDA P ±NOC
13 cm
Lokasi di perut atas bagian kanan, klient
2019 Integritas lokasi, cairan (yang
mengatakan nyeri, tidak ada bau.
Jaringan b/d keluar), warna,
2. Setelah dilakukan pembersihan pada luka,
Prosedur Bedah perdarahan, nyeri, bau,
luka tampak bersih
dan edema 3. Pasien menerima pemberian balutan yang
2. Membersihkan luka
sesuai dengan jenis luka
dengan air sabun atau 4. Pasien menerima pemberian teknik balutan
3 23 Maret Kerusakan 1.cairan antiseptik
Monitor lainnya
karakteristik 1. yang
P ±steril
13 ketika dilakukan
cm Lokasi perawatan
di perut luka
atas bagian
3. Memberikan balutan yang 5. Pasien dan keluarga menerima ajaran dalam
2019 Integritas luka, lokasi, cairan kanan, klient mengatakan nyeri, tidak ada
sesuai dengan jenis luka. merawat luka jahitan termasuk mengenali
Jaringan (yang keluar), warna,
4. Mempertahankn teknik bau.
2. tanda dan dilakukan
Setelah gejala infeksi
pembersihan pada luka,
berhubungan perdarahan, nyeri,
balutan yang steril ketikabau,
luka tampak bersih
dengan prosedur dan edema
melakukan perawatan luka 3. Pasien menerima pemberian balutan yang
bedah 5. 2.Mengajarkan
Membersihkan pasien luka
da
sesuai dengan jenis luka
dengan air sabun
keluarga atau
mengenai 4. Pasien menerima pemberian teknik balutan
cairan cara antiseptik
bagaimana merawatt yang steril ketika dilakukan perawatan luka
lainnya
luka jahitan termasuk 5. Pasien dan keluarga menerima ajaran dalam
3. Memberikan balutan
tanda dan gejala infeksi merawat luka jahitan termasuk mengenali
Nyeri akut b/d yang sesuai pegkajian
1. Melakukan dengan 1. P = nyeri post operasi
tanda dan gejala infeksi
jenis luka. Q = ditusuk-tusuk
Agen cidera fiisik nyeri secara
4. Mempertahankn teknik R = perut kanan bagian atas
komprehhensif S=6
balutan yang
2. Melakukan pengontrolan steril T = hilang timbul
ketika sebelummelakukan 2. Pasien tampak masih merasa nyeri
nyeri nyeri
3. Paesien menerima pemberian tekni non
perawatan luka
bertambah
farmakologi ( distraksi relaksasi )
3. 5.Mengajarkan
Mengajarkanteknikpasien
non
4. Pasien menerima pemberian obat analgetik
farmakologi (distraksi Fakultas
pengurang rasaIlmu
nyeriKesehatan
relaksasi) Universitas M
4. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik dalam
dan keluarga mengenai

bagaimana cara
merawatt luka jahitan
termasuk tanda dan
gejala infeksi
Nyeri akut b/d 1. Melakukan pegkajian nyeri 1. P = nyeri post operasi
Q = ditusuk-tusuk
Agen cidera fiisik secara komprehhensif
R = perut kanan bagian atas
2. Melakukan pengontrolan
S=4
nyeri sebelum nyeri T = hilang timbul
2. Pasien tampak masih merasa nyeri
bertambah
3. Paesien menerima pemberian tekni non
3. Mengajarkan teknik non
farmakologi ( distraksi relaksasi )
farmakologi (distraksi
4. Pasien menerima pemberian obat analgetik
relaksasi)
pengurang rasa nyeri
4. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik dalam
Hambatan 1. Mengajarkan latihan di 1. Pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
mobilitas fisik tempat tidur dengan cara dengan mandiri
2. Menambah wawasan keluarga atau pasien
berhubungan yang tepat
2. Menjelaskan mengenai mengenai pentingnya tirah baring
Universitas M
dengan kurang pentingnya tirah baring 3. Untuk mengentahui respon individu

3. Memonitor respon individu
pengetahuan terhadap program latihan.
terhadap program latihan
tentang aktivitas 4. Untuk menjaga aktivitas dan latihan sesuai
4. Merencanakan jadwal
fisik dengan kondisi pasien
antara aktivitas dan istirahat

Universitas M
DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Nama Inisial Klien: Ny. T
Tgl Foto Luka Deskripsi Tindakan dan Dressing Paraf
21/3 Pada perawatan luka pertama, luka hanya 1. Membuka balutan
2. Mengkaji luka
2019 dibersihkan menggunakan NaCl, kemudian
dioleskan betadin dan dibalut menggunakan Akyun
dengan NaCl
balutan kassa steril. Lukanya termasuk 4. Mengoleskan luka dengan
dalam stage ke-4 karena dilakukan betadine
5. Menutup secara oklusif
pembedahan atau operasi, ukuran lukanya
dengan kassa steril dan
P± 13 cm, tidak ada goa, tipe jaringan
plester
nekrosisnya tidak ada, tipe eksudatnya saat
pertama perawatan yaitu bloody dengan
jumlah moist, pada saat membuka baultan
tampak basah karena betadine, warna kulit
sekitar luka yaitu pink atau normal
2. Mengkaji luka
dioleskan betadin dan dibalut menggunakan
dengan NaCl
balutan kassa steril. Lukanya termasuk 4. Mengoleskan luka
dalam stage ke-4 karena dilakukan dengan betadine Tutik
Universitas M
pembedahan atau operasi, ukuran lukanya 5. Menutup secara

P± 13 cm, tidak ada goa, tipe jaringan oklusif dengan kassa
nekrosisnya tidak ada, tipe eksudatnya saat steril dan plester
pertama perawatan yaitu bloody dengan
jumlah moist, pada saat membuka balutan
tampak basah karena betadine, warna kulit
sekitar luka yaitu pink atau normal
2. Mengkaji luka
dioleskan betadin dan dibalut menggunakan Metias
dengan NaCl
balutan kassa steril. Lukanya termasuk 4. Mengoleskan luka
dalam stage ke-4 karena dilakukan dengan betadine
5. Menutup secara
pembedahan atau operasi, ukuran lukanya
oklusif dengan kassa
P± 13 cm, tidak ada goa, tipe jaringan
steril dan plester
nekrosisnya tidak ada, tidak terdapat
eksudat, pada saat membuka balutan tampak
kering, warna kulit sekitar luka yaitu pink
atau normal

Universitas M
EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Diabetus Militus

Universitas M
NO Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam
1 21 Maret Kerusakan Integritas Jaringan Aplikasi
S: pasien mengatakan
Konsep luka
NANDA NIC jahitan masih terlihat
NOC
O: Warna sekitar luka pink normal
2019 b/d Prosedur Bedah
Panjang luka 13 cm
Luka tidak mengeluarkan cairan
Akyun
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Gambarkan karakteristik luka
2. Bersihkan luka dengan menggunakan cairan sabun atau
antiseptic
3. Beri balutan sesuai jenis luka
4. Beri teknik balutan steril sesuai jenis luka
5. Ajarkan mengenai cara merawat luka jahitan dan
termasuk mengenali tanda dan gejala infeksi
21 Nyeri akut berhubungan dengan S: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bagian atas
O:pasien tampak lemas
Maret agen cedera fisik
Pasien tampak meringik kesakitan
2019 Pasien tampak pucat
A: Masalah belum teratasi
Tutik
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji nyeri kapan terjadi
2. Lakukan pengontrolan nyeri sebelum nyeri bertambah
3. Lakukan teknin non farmakologi (distraksi relaksasi0
4. Beri obat penghilang rasa nyeri
S : pasien belum bisa melakukan aktivitas ditempat tidur

O : pasien hanya berbaring ditempat tidur
Aktivitas pasien sepenuhnya dibantu oleh keluarga
21 Maret Hambatan Mobilitas fisik b.d Pasien tampak pucat karena luka bekas oprasi
2019 kurang pengetahuan tentang A : Masalah belum teratasi
aktivitas fisik P : Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan latihan titempat tidur M
Universitas
2. Beri wawasan mengenai pentingnya tirah baring
3. Ajari individu mengenai program latihan
4. Rencanakan jadwal antara aktivitas dan istirahat

Rs Cempaka Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rs Cempaka Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

B. Anatomi Fisiologi Kulit

Fakultas Ilmu Kesehatan

Secara histopatologis kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu :

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

7. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi

dilakukannya Kriteria Hasil: kecemasan

pergerakan Klien meningkjat dalam aktivits secara mandiri sesuai kebutuhan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fakultas Ilmu Kesehatan

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Riwayat alergi obat : +/- (tuliskan jenis obatnya : Tidak ada)

Fakultas Ilmu Kesehatan

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Fakultas Ilmu Kesehatan

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

Fakultas Ilmu Kesehatan

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas 1

pinggir luka 5= goa> 4

5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada 1

4 = > 50% hingga< 75%

2=non pitting edema

Fakultas Ilmu Kesehatan

1) Penyakit jantung : Pasien tidak mempunyai penyakit jantung

4) Perubahan gaya hidup : Pasien tidak ada perubahan gaya hidup

Tanggal Jenis Hasil

MCH 30.9 22-34 pg

Fakultas Ilmu Kesehatan

Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : ileus

No Tanggal/ Data Subjektif Data Objektif

Fakultas Ilmu Kesehatan

Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Ileus

NO Tanggal/ Data Etiologi Problem

2019 bergerak karena luka bekas ditempat tidur pengetahuan mobilitas

Nama Inisial Klien : Ny T Diagnosa Medis : ILIUS

NO Tanggal/ Diagnosa NOC NIC Rasional

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Ileu

Fakultas Ilmu Kesehatan

dan keluarga mengenai

dengan kurang pentingnya tirah baring 3. Untuk mengentahui respon individu

Fakultas Ilmu Kesehatan

DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

pembedahan atau operasi, ukuran lukanya 5. Menutup secara

Fakultas Ilmu Kesehatan

Nama Inisial Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Diabetus Militus

Fakultas Ilmu Kesehatan

S : pasien belum bisa melakukan aktivitas ditempat tidur

Anda mungkin juga menyukai