BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PEMELIHARAAN SARANA

Bulan:
Paraf
Klasifikasi Jenis
No Hasil Pemeriksaan Sarana Rencana Tindak Lanjut Pimpinan
Sarana Pemeriksaan Petugas
Klinik
1. Keamanan
2. Kelistrikan
1 Peralatan Listrik 3. Fungsi
4. Aksesoris
Listrik
1. Kalibrasi
2. Fungsi
2 Peralatan Medis
3. Uji Keamanaan
Penggunan

Pengecekkan
3 Air
Keran
 Paraf
Klasifikasi Jenis
No Hasil Pemeriksaan Sarana Rencana Tindak Lanjut Pimpinan
Sarana Pemeriksaan Petugas
Klinik

4 Selasar Kondisi selasar

1. Kondisi fisik
Alat Pemadam
tabung
5 Api Ringan
2. Isi Tabung
(APAR)
3. Kadaluwarsa

Saluran
6 Pembuangan Air Fungsi Saluran
Limbah (SPAL)
 Paraf
Klasifikasi Jenis
No Hasil Pemeriksaan Sarana Rencana Tindak Lanjut Pimpinan
Sarana Pemeriksaan Petugas
Klinik

1. Warna
7 Pagar
2. Kondisi karat

Instalasi
1. Saluran
8 Pengolahan Air
2. Mesin
Limbah
Pencahayaan,
1. Lampu
9 Suhu dan
2. AC
Kelembaban