SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : .................................................................................................................

2. NIK : .................................................................................................................

3. Usia : .................................................................................................................

4. Pekerjaan : .................................................................................................................

5. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

6. Judul Penelitian : .................................................................................................................

.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan;

Saya bertanggungjawab penuh terhadap keabsahan Dokumen/semua berkas yang saya
serahkan kepada kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Mataram.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila terbukti
dokumen/berkas saya tidak benar/palsu maka saya sanggung menerima sanksi hukum.

Mataram, 2019.

( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : .................................................................................................................

2. NIK : .................................................................................................................

3. Usia : .................................................................................................................

4. Pekerjaan : .................................................................................................................

5. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

6. Judul Penelitian : .................................................................................................................

.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan;

saya bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan penelitian yang saya ajukan dan akan
mentaati serta tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan di
tuntut sesuai dengan norma-norma yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mataram, 2019.

( ................................................... )