DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Induk Kependudukan (NIK)

aten/Kota Tempat Lahir

al Lahir

Kelamin

a/Aliran Kepercayaan

Perkawinan

Telepon / ​Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
Alamat
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota
 e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

ngan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

maran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

o Tingkat ama Sekolah / Perguruan Tinggi reditasi Tempat

Nomor

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
o Nama Kursus/Latihan Nomor
nggal Mulai nggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja
o Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
anggal Mulai nggal Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
o Nama Bintang / Lencana Penghargaan n Peroleh
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Iateri / Suami
erjaan/ Posisi rusahaan/
o NIK NIP** Nama t, Tanggal Lahir s Perkawi
Jabatan Institusi

2. Anak
o NIK NIP** Nama empat, Tanggal Lahir
 3. Orang tua kandung
o NIK NIP** Nama empat, Tanggal Lahir

4. Saudara Kandung
o NIK NIP** Nama pat, Tanggal Lahir aan/ Posisi Ja

5. Bapak / Ibu Mertua

o NIK NIP** Nama pat, Tanggal Lahir aan/ Posisi Ja

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
o Nama Organisasi Jabatan Organisasi
nggal Mulai nggal Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

o Nama Keterangan
Nomor

eterangan Catatan Kepolisian

eterangan Sehat

eterangan Bebas Napza

gan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………………, ……………………………

Yang membuat

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS.