Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FLAIL CHEST


DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
Purwanti Nurfita Sari, S.Kep.
NIM 192311101119

PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Flail Chest di Ruang Mawar RSD dr.
Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan pada
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Oktober 2019

Pembimbing Akademik Stase Pembimbing Klinik


Keperawatan Bedah Kepala Ruang Mawar
FKep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
BAB 1 Konsep Teori Penyakit

A. Anatomi Fisiologi
Tulang rib atau iga atau Os costae jumlahnya 12 pasang (24 buah),
kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang dada dengan
perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan dengan ruas-ruas
vertebra torakalis dengan perantaraan persendian. Perhubungan ini
memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama
pernapasan.
Tulang iga dibagi tiga macam:
1. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan
langsung dengan tulang dada dengan perantaraan persendian.
2. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang,
berhubungan dengan tulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang
iga sejati ke- 7.
3. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang,
tidak mempunyai hubungan dengan tulang dada.
Tulang-tulang ini berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi
organ paru-paru serta membantu menggerakkan otot diafragma didalam proses
inhalasi saat bernapas. Setelah tulang iga terdapat lapisan otot Musculus
pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax.
Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu
lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi
bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris
posterior. Setelah lapisan otot. Rongga dada berisi organ vital paru dan jantung,
pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi
karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma,
yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui
trakea dan bronkus.
Paru-paru dilapisi oleh Pleura. Lapisan ini adalah membran aktif yang
disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan
cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura
visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus
dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietalis, yang melapisi
dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada
setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal, hanya ruang
potensial yang adalah Rongga toraks dibentuk oleh suatu kerangka dada
berbentuk cungkup yang tersusun dari tulang otot yang kokoh dan kuat, namun
dengan konstruksi yang lentur dan dengan dasar suatu lembar jaringan ikat yang
sangat kuat yang disebut Diaphragma. Diafragma bagian muskular perifer
berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis,
dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo
sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah
mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut
berperan dalam ventilasi paru -paru selama respirasi biasa atau tenang sekitar 75%
(Price, 2005).

B. Definisi
Flail chest adalah keadaan dimana beberapa atau hampir semua kostae
patah, biasanya di sisi kanan kiri dada yang menyebabkan pelepasan bagian
depan dada sehingga tidak bisa lagi menahan tekanan negative waktu
inspirasi dan malahan bergerak kedalam waktu inspirasi ( Brunner & Suddarth,
2000)
Flail chest adalah suatu keadaan apabila dua iga berdekatan atau lebuh
mengalami fraktur pada dua tempat atau lebih. Bila fraktur terjadi pada dua sisi
maka stabilitas dinding dada lebih besar dan kurang mengancam ventilasi
daripada bila terjadi pada satu sisi.(Somantri, 2009)
C. Etiologi
Flail Chest berkaitan dengan trauma thorak, yang dapat disebabkan oleh:
1. Trauma Tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur
costa antara lain: Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh
dari ketinggian, atau jatuh pada lantai yang keras atau akibat perkelahian.
2. Truma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa: Luka
tusuk dan luka tembak
3. Disebabkan bukan trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang
menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya
gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga:
Lempar martil, soft ball, tennis dan golf (Brunner & Suddarth, 2000)

D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang biasanya tampak untuk menegakkan diagnosa flail
Chest adalah:
1. Tampak adanya gerakan paradoksal segmen yang mengambang, yaitu pada
saat inspirasi ke dalam, sedangkan pada saat ekspirasi keluar. Keadaan ini
tidak akan tampak pada klien yang menggunakan ventilator.
2. Sesak nafas
3. Takikardi
4. Sianosis
5. Akral dingin
6. Wajah pucat
7. Nyeri hebat di bagian dada karena terputusnya integritas jaringan
parenkim paru (Somantri, 2009)
E. Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,
samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa
pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.Pada
trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada
tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi
apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa
tersebut, seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan
belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,
dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.
Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya
atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai
a.intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat
mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada
pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi
sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang
serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim
paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding dada
menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi,
Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun
sebagai akibat dari aliran udara yang kekurangan O 2 dan kelebihan CO2 masuk
ke sisi paru yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan
menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan akan membuat pasien takut bernafas.
Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena
faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding dada. Disamping itu, hal ini
juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak mengikuti gerak
nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan pada
venous return dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan
penderita jatuh pada kegagalan hemodinamik
Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:

1. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki
paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase
ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
2. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru di
bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.
3. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya
peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga
pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.
4. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung (Price, 2005)

F. Komplikasi
Adapun komplikasi dari Flail Chest, antara lain:
1. Iga: fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada
2. Pleura,paru-paru, bronchi: hemopneumothoraks, empisema
3. Jantung: tamponade jantung, rupture jantung, rupture otot papilar, ruptur klep jantung.
4. Pembuluh darah besar: hematothoraks
5. Esofagu: mediastinitis
6. Diafragma: herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal.
7. Gagal napas yang disebabkan oleh adanya ineffective air movement (Tidak efektifnya
pertukaran gas), yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri
(Somantri, 2009)

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun (7, 35-7, 45 ), Pa Co2 kadang-
kadang menurun (35-45 mmHg), Pa O2 normal / menurun (80-100 mmHg ), saturasi O2
menurun (biasanya) (95 % atau lebih)
2. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
3. Hemoglobin : mungkin menurun. (pria14-18 gr/dL,wanita 12-16 gr/dL)
4. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma,
seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan
yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain
5. Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma
toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto
toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari
pemeriksaan foto toraks.
6. CT Scan
Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks, seperti
fraktur kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal hematoma
serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. Adanya
pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan
pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi (Mutaqqin, 2008)

Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Pemberian analgetik (Kodein, Ibupropen)
b. Pemasangan plak/plester
c. Jika perlu antibiotika
d. Fisiotherapy
2. Operatif/invasif
a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD)
b. Pemasangan alat bantu nafas (inhaler,tabung oksigen,nebulizer, Trakeostomi)
c. Chest tube merupakan suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga
pleura dengan maksud untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam rongga
pleura, seperti misalnya pus pada empiema atau untuk mengeluarkan udara yang
terdapat di dalam rongga pleura, misalnya pneumotoraks
d. Aspirasi (thoracosintesis)
e. Operasi (bedah thoraxis)
f. Tindakan untuk menstabilkan dada:
1) Miring pasien pada daerah yang terkena.
2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena
g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai
akhir positif, didasarkan pada kriteria:
1) Gejala contusio paru
2) Syok atau cedera kepala berat
3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga
4) Umur diatas 65 tahun
5) Riwayat penyakit paru-paru kronis
h. Oksigen tambahan (Smeltzer dan Bare, 2002)
A. Clinical Phatway

Trauma kompresi
anteroposterior dari rongga
thorax

Lengkung iga akan lebih


melengkung lagi kearah lateral

Fraktur iga multiple segmental Saat inspirasi, rongga


Krepitasi
(Flail Chest) dada mengembang

Gangguan pergerakan Gerakan fragmen costa yang


dinding dada patah menimbulkan gesekan
antara ujung fragmen dengan
jaringan lunak sekitar
Gerakan napas paradoksal

Stimulasi saraf
Fungsi ventilasi menurun

O2 menurun, CO2
Nyeri akut
meningkat

Kompensasi takikardi Sesak napas

Saturasi O2
Ketidakefektifan
pola nafas
Sianosis
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas
(a) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa
medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
(b) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi
nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan
(a) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya pasien akan mengeluh nyeri pada dada saat bernafas.
(b) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,
paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau
kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat
mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri tersebut.
(c) Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di
riwayat sebelumnya.
(d) Pengkajian pasien dengan pendekatan per sistem dengan meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia, disritmi, irama jantunng gallops, nadi apical
berpindah, tanda Homman, hipotensi/hipertensi ; DVJ.
c. Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
d. Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau
regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh
napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,
mengkerutkan wajah.
f. Pernapasan
Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma,
penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial
menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya,
PPOM.
Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau
tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan
dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi
subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan
ventilasi mekanik tekanan positif.
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
h. Penyuluhan /pembelajaran
Gejala : riwayat faktor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah
intratorakal/biopsy paru.

3) Pengkajian Sistem
B1 (Breath) Takipnea
Peningkatan kerja napas
Bunyi napas turun atau tak ada
Fremitus menurun
Perkusi dada hipersonan
Gerakkkan dada tidak sama
Kulit pucat
Sianosis
Berkeringat
Krepitasi subkutan
Mental ansietas
Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.
B2 (Bleed) Takikardia
Disritmia
Irama jantunng gallops
Nadi apical berpindah
Tanda Homman
Hipotensi/hipertensi
Distensi Vena Jugularis
B3 (Brain) Bingung
Gelisah
Pingsan
B4 (Blader) Tidak ada kelainan
B5 (Bowel) Tidak ada kelainan
B6 (Bone) Perilaku distraksi
Mengkerutkan wajah.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal
5. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma
3. Intervensi Keperawatan
No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Pre Operatif
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
nafas (00032) selama 3x24 jam ketidakefektifan pada Terapi Oksigen (3320)
pasien dapat berkurang, dengan kriteria 1. Pertahankankan kepatenan jalan nafas
hasil: 2. Berikan oksigen seperti yang diperintahkan
1. Menunjukkan jalan napas paten 3. Monitor aliran oksigen
(klien tidak merasa tercekik, irama 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
nafas normal, frekuensi pernafasan 5. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
dalam batas normal, tidak ada suara 6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
napas abnormal) oksigenasi
2. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (TD, Nadi, RR, Suhu)

2 Nyeri akut (00132) NOC NIC


Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kepuasan klien: manajemen nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
(3016) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
selama 3x24 jam nyeri akut pada pasien 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: Terapi relaksasi (6040)
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 1. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi
penyebab nyeri, mampu seperti nafas dalam dan musik
menggunakan tehnik nonfarmakologi 2. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
untuk mengurangi nyeri, mencari Pemberian analgesik (2210)
bantuan) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
dengan menggunakan manajemen 2. Cek adanya riwayat alergi obat
nyeri 3. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
3. Mampu mengenali nyeri (skala, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
3 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
(00085) Koordinasi pergerakan (0212) Peningkatan Mekanika Tubuh (0140)
setelah dilakukan perwatan selama 3x24 1. Bantu pasien latihan fleksi untuk memfasilitasi
jam mobilitas fisik pasien membanik mobilisasi sesuai indikasi
dengan kriteria hasil: 2. Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
1. Dapat mengontrol kontraksi penyebab nyeri otot atau sendi
pergerakkan 3. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
2. Dapat melakukan kemantapan mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
pergerakkan sesuai indiksi
3. Dapat menahan keseimbangan Peningkatan Latihan: Latihan Kekuatan (0201)
pergerakkan 1. Sediakan informasi mengenai fungi otot, latihan
fisiologis, dan konsekuensi dari
penyalahgunaannya
2. Bantu mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk terlibat dalam latihan otot progresif
3. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah
pengulangan, jumlah set, dan frekuensi dari sesi
latihan menurut lefel kebugaran 24 faktor atau
tidaknya faktor resiko
4. Instruksikan untuk beristirahat sejenak setiap
selesai satu set jika dipelukan
5. Bantu klien untuk menyampaikan atau
mempraktekan pola gerakan yan dianjurkan
tanpa beban terlebih dahulu sampai gerakan yang
benar sudah di pelajari
Terapi Latihan : Mobilitas Sendi (0224)
1. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapan sebuah
program latihan
3. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang
teraktur dan terencana
4. Instruksikan pasien atau keluarga cara
melakukan latihan ROM pasif, dan aktif
5. Bantu pasien ntuk membuat jadwal ROM
6. Sediakan petujuk tertulis untuk melakukan
latihan
4 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
(00046) Intregitas jaringan: kulit dan membran Pengecekan kulit (3590)
mukosa (1101) 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
Setelah dilakukan tindakan adanya kemerahan
keperawatan selama 3x24 jam 2. Amati warna, bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
diharapkan integritas kulit tetap dan ulserasi pada ekstremitas
terjaga dengan kriteria hasil: 3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Integritas kulit yang baik bisa 4. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 5. Monitor infeksi terutama daerah edema
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 6. Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan
3. Perfusi jaringan baik tepat
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
5. Resiko infeksi (00004) NOC NIC
Keparahan infeksi (0703) Kontrol infeksi (6540)
Kontrol resiko (1902) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dipakai setiap pasien
selama 3x24 jam, tidak terjadi infeksi 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai
pada pasien dengan kriteria hasil: SOP rumah sakit
1. Luka tidak berbau busuk 3. Batasi jumlah pengunjung
2. Pasien tidak demam (suhu stabil) 4. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Tidak terdapat nanah pada luka Perlindungan infeksi (6550)
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan kulit yang tepat
Manajemen nutrisi (1100)
1. Tentukan status gizi pasien
2. Identifikasi adanya alergi
Identifikasi resiko (6610)
1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
2. Identifikasi strategi koping yang digunakan
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara sistematis dan periodik setelah
pasien diberikan intervensi dengan berdasarkan pada berdasarkan pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan implementasi keperawatan.
Evaluasi keperawatan ditulis dengan format SOAP, yaitu:
1. S (subjektif) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2. O (objektif) yaitu data pasien yang diperoleh oleh perawat setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
3. A (analisis) yaitu masalah keperawatan pada pasien apakah sudah teratasi,
teratasi sebagian, belum teratasi, atau timbul masalah keperawatan baru
4. P (planning) yaitu rencana intervensi dihentikan, dilanjutkan, ditambah, atau
dimodifikasi

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing
Outcomes Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisis 13. Jakarta:
EGC.
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan.
Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika..
Nanda Internasional 2018. Diagnosis Keperawatan 2018-2020. Oxford: Willey
Backwell.
Nurafif, A.H. dan K. Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Edisi 1. Yogyakarta: Mediaction.
Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Volume 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C. dan B. G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner Suddarth. Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC.
Somantri, Irman. 2009. Asuhan Keperawatan Sistem Pernapasan. Jakarta:
Salemba Medika