42

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Responden yang terhormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Chelsia Desca Miranda adalah
mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya Program Studi
DIII Keperawatan Kampus Soetomo, yang akan melakukan studi kasus tentang
“Asuhan Keperawatan Pada Klien Skizofrenia Hebefrenik Dengan Masalah
Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Menur
Surabaya”.

Bersama ini saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden dalam
studi kasus. Jawaban yang bapak/ibu berikan akan saya jaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan penulisan. Data yang ibu berikan
dipergunakan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang
keperawatan dan tidak dipergunakan untuk maksud lain. Atas kesediaan bapak/
ibu saya mengucapkan terimakasih.

Surabaya,……………….

Hormat saya,

Chelsia Desca Miranda

P27820117069
 43

Lampiran 2

LEMBAR INFORM CONCENT

(PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama ...................................................................................... (Inisial)

Umur ...................................................................................... (Tahun)

Alamat ....................................................................................

Telp ........................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

BERSEDIA berpartisipasi menjadi responden dalam studi kasus yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada Klien Skizofrenia Hebefrenik Dengan Masalah
Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Menur
Surabaya”.

Adapun bentuk kesediaan saya adalah meluangkan waktu untuk memberikan

informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau ditanyakan
peneliti. Keikutsertaan saya ini sukarela tidak ada unsure paksaan dari pihak
manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Surabaya,……………….

Peneliti, Responden,

Chelsia Desca Miranda ( )

P27820117069