Anda di halaman 1dari 7

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 43 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : PNS AL Diskesal Mabesal
 Alamat : Jl. Bantar Gebang RT 01/06 no 239 Bekasi

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 17 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama : nyeri pada lutut kiri
Keluhan Tambahan : kaku pada lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah RSAL Mintohardjo dengan keluhan
nyeri pada lutut kiri sejak ± 6 bulan yang lalu. nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat naik turun tangga,
saat perpindahan posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya, dan saat
olahraga. Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri pasien mengeluh
kaku pada lutut kiri, biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar
dan terasa panas pada lutut kirinya. Keluhan nyeri pada sendi lain disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat trauma disangkal, riwayat HT dan DM
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : -
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :

1
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 92 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/ menit
- Suhu : 36,30 C
- BB : 58 Kg
- Panjang badan : 167 cm
- Status gizi : BMI : 58/(1,67)2= 20,79 kg/m2 Kesan : normoweight
B. Status Generalis
KEPALA
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga: tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
THORAX
PULMO
Inspeksi : Bentuk dada nomal, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)
Palpasi : Ketinggalan gerak (-/-), vocal fremitus kanan = kiri,
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm
medial
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

2
Inspeksi : Datar, tidak tampak kelainan.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.
Perkusi : tympani seluruh lapang perut
EKSTREMITAS
Akral teraba hangat pada seluruh ekstremitas, tidak di jumpai oedema pada ke
empat ekstremitas

C. Status lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.
Look : perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+) minimal,
hiperemis (-)
Feel : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), penebalan sinovial (+),
nyeri lokal (+)
Move : fleksi dan ekstensi dalam batas normal, krepitasi (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
4
RESUME
A. ANAMNESIS
Pasien perempuan 43 tahun datang dengan keluhan :
 nyeri pada lutut kiri sejak ± 6 bulan yang lalu.
 nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. hilang timbul.
 Nyeri biasanya timbul pada saat naik turun tangga, saat perubahan
posisi, tidak menjalar
 Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat.
 kaku pada lutut kiri, biasanya sehabis bangun tidur
 Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat trauma disangkal, riwayat HT dan
DM disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : dalam batas normal
- BB : 58 Kg
- Panjang badan : 167 cm
- Status gizi : BMI : 58/(1,667)2= 20,79 kg/m2 Kesan : normoweight

Status Generalis : dalam batas normal

Status lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.
Look : perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+)
minimal, hiperemis (-)
Feel : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), penebalan
sinovial (+), nyeri lokal (+)

5
Move : fleksi dan ekstensi dalam batas normal, krepitasi (-)

V. DIAGNOSIS KERJA
Osteoarthritis artikulasio genu sinistra
DIAGNOSIS BANDING : Reumatoid arthritis

VI. TERAPI
Planing diagnosa
 Pemeriksaan lab : LED, faktor rheumatoid
 Pemeriksaan cairan sendi
 Pemeriksaan radiologi : foto rontgen / MRI
Planing terapi
 Meloxicam tab 2x15mg/hari
 Ranitidine tab 2x150 mg/hari
 Vitaneuron tab 2x1 tab/hari
Planing monitoring
 Observasi nyeri pada lutut kanan, dan kemungkinan nyeri yang dapat
timbul pada lutut kiri
Planing edukasi
 Edukasi tentang penurunan berat badan untuk mengurangi beban pada
sendi lutut dengan diet yang seimbang dan olahraga
 Edukasi tentang pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada
sendi lutut seperti berenang, bersepeda.
 Menghindari aktivitas fisik yang berat seperti naik turun tangga,
mengangkat beban yang berat, dan sebagainya dan dapat diselingi dengan
istirahat
 Menghindari trauma pada lutut dan sendi lainnya

6
 Menggunakan pelindung lutut saat melakukan aktivitas untuk mencegah
cedera pada sendi jika terjatuh.

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam