Lampiran 1 Keputusan Direktur RSUD MASOHI Kabupaten Maluku Tengah

Nomor : 445/47.a/SK/RSUD.M/I/2019
Tanggal : 04 Maret 2019
Tentang : Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Di Rumah Sakit Umum Daerah Masohi Kab. Maluku Tengah

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD MASOHI
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung
resiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang.
Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat
kedokteran canggih selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat
pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan
maupun pasien meninggal dunia. Pelayanan yang berkualitas merupakan
cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi
pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa. Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program
untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak
diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi
terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat
terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat. Peningkatan
mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap. (Jacobalis S, 1989).
II. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Identifikasi permasalahan pelayanan penyakit yang ada di
RSUD Masohi selama 6 bulan (bulan Januari-Juni 2019), maka ditetapkan
Program Pelayanan Prioritas RSUD Masohi melalui pertemuan Bersama
Direktur, Kepala Bidang, Komite Medis dan komite Keperawatan adalah
Program Peningkatan Pelayanan di bidang Perinatologi. Hal ini disebabakan
karena kualitas pelayanan terhadap neonates di RSUD masohi selama ini
belum terintegrasi dengan baik, jumlah SDM terutama tenaga perawat
terlatih yang belum memadai serta sarana penunjang baik diagnostic,
maupun terapeutik yang belum tersedia. Berdasarkan penyakit yang
ditemukan diatas maka ditetapkan program pelayanan prioritas unggulan
Rumah Sakit Umum Daerah Masohi yaitu “Pelayanan Perinatoligi”. Dengan
demikian untuk mendukung program pelayanan prioritas unggulan tersebut
 maka RSUD Masohi menetapkan IAK (Indikator Area Klinik), IAM (Indikator
Area Manajeman), dan ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) pada
masing-masing unit pelayanan di RSUD Masohi.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan
pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management)
dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
B. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah
sebagai berikut :
1. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah sakit
yang Telah ditetapkan.
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan
pasien
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada
pasien, pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
Terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
1. Upaya peningkatan mutu layanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah
diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Rumah sakit
dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Manajemen risiko klinis
Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk
komite patient safety untuk mengembangkan program manajemen resiko
dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien
yang mempercayakan asuhan mereka kepada lembaga pelayanan
kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 b. Rincian Kegiatan
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah
Umum Daerah Masohi dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Pembentukan Komite PMKP
b. Penyusunan program kegiatan PMKP
c. Penetapan area prioritas PMKP
d. Penyusunan Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Standar Prosedur
Operasional (SOP)
e. Penyusunan Indikator Mutu Area Klinik, Area Manajemen dan
Keselamatan Pasien
f. Penetapan cara monitoring indikator, analisa dan evaluasi
indicator
g. Penyusunan cara pelaporan dan penanganan insiden
keselamatan pasien (IKP) yaitu kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel.
h. Sosialisasi SOP dan indikator yang telah disusun.
i. Penyelenggaraan diklat PMKP
j. Pemantauan program PMKP di tiap ruangan pelayanan.
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamata
pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas
menggunakan metode sebagai berikut :
a. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri
dari subkomite peningkatan mutu, subkomite keselamatan pasien dan
subkomite manajemen risiko.
b. Penyusunan program kerja PMKP berdasarkan hasil rapat dari komite PMKP
yang dihadiri oleh Direktur RSUD Masohi
c. Subkomite peningkatan mutu dan Direktur menentukan indikator mutu
yang menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas,
terdiri dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien
d. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
e. Penetapan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan penyusunan Standar Prosedur
Operasional
f. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
g. Penanggung jawab manajemen resiko membentuk tim yang terdiri dari K3,
PPI dan Keselamatan Pasien
 h. Menentukan matriks grading resiko yang mungkin terjadi di setiap unit
i. Melakukan pertemuan rutin komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
j. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
dengan pimpinan Rumah Sakit
k. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi
terhadap pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien.
l. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan kepada Direktur secara berkala.
VI. SASARAN
Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang
spesifik dan terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang
diperlukan untuk merealisasikan tujuan. Penjabaran Sasaran dari program
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit di RSUD Masohi
adalah sebagai berikut :
1. Terkumpulnya indikator mutu yang terdiri dari Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu minimal 50%
setiap bulan 3. Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 2 kali
per bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan
minimal 1 bulan sekali
4. Terlaksananya audit clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal
1 kali per tahun
5. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien minimal 2 kali per tahun
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6
bulan sekali.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
tahunan dapat dibuat time table sebagai berikut:

Bulan
No Kegiatan Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Ag Sep Okt Nov Des

1. Pembentukan
Komite PMKP
2. Penyusunan
Program Kegiatan
PMKP
3. Penetapan area
prioritas
4. Penyusunan PPK
dan SOP
5. Penyusunan
indicator
6. Penetapan
monitoring,
analisis dan
evaluasi indikator
7. Penyusunan
pelaporan dan
penanganan IKP
8. Sosialisasi
program
PMKP,SPO,dan
indicator dan
kerjasama dengan
penanggung jawab
keselamatan
pasien
9. Penyelenggaraan
diklat PMKP
10. Monitoring
indikator
11. Analisis dan hasil
monitoring
indikator
12. Evaluasi program
kerja PMKP

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Masohi dilaksanakan
setiap 3 bulan sekali .Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Pimpinan
RSUD Masohi. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh
Komite PMKP setiap 6 bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua Komite PMKP
kepada Direktur Rumah Sakit
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum
Daerah Masohi untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Ditetapkan di : Masohi
Pada tanggal : 04 Maret 2019
Direktur RSUD Masohi

dr. URSULA SURJASTUTI, MM.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19671012 199703 2 003