Pengaruh Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik pada Outcome Kardiovaskular

Alexander C. Flint, M.D., Ph.D., Carol Conell, Ph.D., Xiushui Ren, M.D.,
Nader M. Banki, M.D., Sheila L. Chan, M.D., Vivek A. Rao, M.D.,
Ronald B. Melles, M.D., and Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H.

ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Hubungan antara tekanan darah sistolik dan diastolik pasien rawat jalan dan luaran (outcome)
kardiovaskular masih belum jelas dan diperumit oleh pedoman yang baru-baru ini direvisi dengan
dua ambang batas yang berbeda (≥140 / 90 mm Hg dan ≥130 / 80 mm Hg), untuk mengobati
hipertensi.
METODE
Menggunakan data dari 1,3 juta orang dewasa dalam populasi pasien rawat jalan/ poliklinik umum,
kami melakukan analisis survival Cox multivariabel untuk menentukan efek dari beban hipertensi
sistolik dan diastolik pada outcome gabungan infark miokard, stroke iskemik, atau stroke
hemoragik selama periode 8 tahun. Analisis dikontrol hanya untuk karakteristik demografis dan
kondisi ko-eksis.
HASIL
Beban hipertensi sistolik dan diastolik masing-masing secara independen memprediksi hasil yang
merugikan. Dalam model survival, beban terus menerus dari hipertensi sistolik (≥140 mm Hg;
rasio bahaya per unit meningkat dalam skor z, 1,18; confidence interval 95% [CI], 1,17-1,18) dan
hipertensi diastolik (≥90 mm Hg; rasio bahaya per unit peningkatan skor z, 1,06; 95% CI, 1,06
hingga 1,07) secara independen memprediksi outcome komposit/ gabungan. Hasil serupa diamati
dengan ambang hipertensi yang lebih rendah (≥130 / 80 mm Hg) dan dengan tekanan darah sistolik
dan diastolik digunakan sebagai prediktor tanpa ambang hipertensi. Hubungan kurva-J antara
tekanan darah diastolik dan outcome terlihat yang setidaknya dijelaskan sebagian, berdasarkan
usia dan kovariat lainnya dan oleh efek hipertensi sistolik yang lebih tinggi di antara orang-orang
di kuartil terendah tekanan darah diastolik.
KESIMPULAN
Meskipun peningkatan tekanan darah sistolik memiliki efek yang lebih besar pada outcome, baik
hipertensi sistolik dan diastolik secara independen mempengaruhi risiko peristiwa kardiovaskular
yang merugikan, terlepas dari definisi hipertensi (≥140 / 90 mm Hg atau ≥130 / 80 mm Hg).
(Didanai oleh Kaiser Permanente Northern California Community Benefit Program)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ambang batas untuk hipertensi dan konsep yang berlaku tentang hipertensi telah bergeser
dari waktu ke waktu. Konstruksi tentang konsekuensi hipertensi diastolik terisolasi, sistolik
terisolasi, dan sistolik dan diastolik gabungan1 berkembang pada 1960-an, dengan gagasan yang
berlaku bahwa hanya hipertensi diastolik yang mempengaruhi outcome. Framingham Heart Study
dan penelitian lain menunjukkan bahwa hipertensi sistolik sebenarnya lebih penting sebagai
prediktor outcome kardiovaskular,2 memicu terjadinya "abandon diastole" 3 dan fokus eksklusif
pada hipertensi sistolik dalam 2000 clinical advisory dari National High Blood Pressure Education
Program.4 Alat estimasi risiko dari American College of Cardiology (ACC) –American Heart
5
Association (AHA), pilihan penting dalam pedoman manajemen hipertensi 2017,6 tidak
mempertimbangkan tekanan darah diastolik dalam penentuan risiko kardiovaskular. Meskipun
sering memberikan sedikit pentingnya tekanan darah diastolik dalam pengelolaan hipertensi,
dokter masih mencatat dan menargetkan nilai untuk tekanan darah sistolik dan diastolik.
Ambang batas yang telah digunakan untuk mendefinisikan hipertensi diubah dalam
pedoman hipertensi US tahun 2017 - pasien berisiko tinggi sekarang memiliki ambang terapi
130/80 mm Hg, sedangkan yang lain memiliki ambang batas 140/90 mm Hg.6 Terdapat
kontroversi lain mengenai kemungkinan hubungan kurva-J antara tekanan darah diastolik dan
outcome; beberapa sumber telah menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari outcome yang
7-11
merugikan baik pada tekanan darah diastolik yang tinggi maupun rendah, yang menjadi
perhatian khusus karena target yang lebih rendah dalam pedoman hipertensi baru dapat
mengakibatkan lebih banyak pasien yang diterapi ke titik hipotensi diastolik. 8,9,11,12
Kami berusaha menentukan apakah beban hipertensi sistolik dan diastolik masing-masing
secara independen memprediksi risiko outcome kardiovaskular yang merugikan. Kami meninjau
lebih dari 36 juta kali pengukuran tekanan darah pelayanan rawat jalan dari lebih dari 1 juta orang
yang tergabung dalam sistem pelayanan kesehatan terpadu yang besar. Kami memeriksa apakah
hubungan antara beban hipertensi sistolik, beban hipertensi diastolik, dan outcome kardiovaskular
dipengaruhi oleh pilihan ambang batas untuk definisi hipertensi dan mengeksplorasi hubungan
kurva-J antara tekanan darah diastolik dan outcome.

METODE
Desain Studi
Kami melakukan studi kohort retrospektif yang melibatkan pasien rawat jalan dari Kaiser
Permanente Northern California (KPNC), sebuah sistem besar pelayanan kesehatan terintegrasi
dengan lebih dari 4 juta anggota yang menggambarkan beragam populasi California Utara.13
KPNC mengintegrasikan data tentang kedatangan pasien rawat jalan, perawatan rawat inap,
layanan farmasi, dan layanan laboratorium menjadi satu rekam medis elektronik.14 Kami
menggunakan periode baseline 2 tahun untuk mencatat pengukuran tekanan darah awal dan
kondisi ko-eksis, dan kemudian mencatat pengukuran tekanan darah tambahan dan mengamati
apakah pasien memiliki kejadian outcome komposit/ gabungan (infark miokard, stroke iskemik,
atau stroke hemoragik) selama periode observasi 8 tahun. Dewan peninjau kelembagaan KPNC
menyetujui studi dilakukan dengan hanya data retrospektif ini dengan pengabaian informed
consent.

Populasi Studi
Partisipan penelitian adalah orang yang berusia 18 tahun atau lebih yang memiliki setidaknya satu
pengukuran tekanan darah pada awal (dari 1 Januari 2007, hingga 31 Desember 2008) dan
setidaknya dua pengukuran tekanan darah selama periode pengamatan (dari 1 Januari 2009, hingga
31 Desember 2016). Peserta terdaftar di KPNC dari 1 Januari 2007, hingga 31 Desember 2016,
atau sampai meninggal, dengan rata-rata 31 hari tidak bekerja per tahun dalam penelitian ini.
Partisipan yang memiliki periode 3 tahun atau lebih antara pengukuran tekanan darah terakhir pada
periode observasi dan akhir periode observasi, pengamatannya dipotong sebelum jeda. Partisipan
diamati selama periode pengamatan 8 tahun penuh atau sampai terjadinya peristiwa outcome
gabungan atau data censoring karena kematian atau karena pemotongan terkait kriteria
pengukuran seperti yang dijelaskan di atas. Populasi penelitian dipilih dari populasi dewasa, 2,6
juta anggota yang terdaftar pada 1 Januari 2009, yang dikurangi menjadi 1,7 juta anggota setelah
kriteria pendaftaran diterapkan dan kemudian dikurangi menjadi 1,3 juta anggota setelah kriteria
pengukuran tekanan darah diterapkan (Gbr. S1 dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks
lengkap dari artikel ini di NEJM.org).

Prediktor Primer
Kami memasukkan semua pengukuran tekanan darah rawat jalan untuk semua peserta, yang telah
diperoleh dengan menggunakan manset tekanan darah oscillometric otomatis. Analisis mencakup
semua pengukuran tekanan darah baik dari periode awal dan periode pengamatan, hingga peristiwa
outcome komposit atau censoring event, jika terjadi (Gbr. S2 dalam Lampiran Tambahan).
Prediktor primer dalam penelitian kami adalah beban hipertensi sistolik dan diastolik, yang
merupakan ukuran berkelanjutan dari tingkat hipertensi, dihitung sebagai berikut. Tekanan darah
rata-rata terukur pertama kali ditentukan dengan melakukan interpolasi linier selama beberapa hari
antara pengukuran, termasuk data dari baseline dan periode pengamatan, hingga peristiwa
outcome, jika terjadi. Nilai yang diukur dan nilai harian yang diinterpolasi antara pengukuran
kemudian dirata-rata. Untuk beban hipertensi rata-rata terukur di atas ambang batas spesifik yang
mendefinisikan hipertensi (≥140 / 90 mm Hg vs ≥130 / 80 mm Hg), langkah-langkah interpolasi
linier dipusatkan pada ambang batas, dengan nilai pada atau di bawah ambang batas yang
ditetapkan sama dengan 0 dan nilai di atas ambang yang dinyatakan dalam milimeter air raksa
(mm Hg) di atas ambang batas (Gbr. S3 dalam Lampiran Tambahan). Prediktor beban hipertensi
kami adalah variabel kontinu yang mewakili derajat hipertensi, dengan nilai nol untuk tekanan
darah normal atau rendah. Untuk menghindari pembacaan tekanan darah palsu, kami
mengecualikan pengukuran dengan tekanan darah sistolik di atas 240 mm Hg atau di bawah 60
mm Hg atau tekanan darah diastolik di atas 160 mm Hg atau di bawah 30 mm Hg. Untuk mencegah
tekanan darah sistolik dari memiliki efek yang lebih besar karena nilai-nilai yang lebih tinggi,
nilai-nilai sistolik dan diastolik distandarisasi menjadi skor z (± SD dari rata-rata) (Gbr. S4 dalam
Lampiran Tambahan).

Kovariat
Kovariat diantaranya adalah usia, jenis kelamin, ras atau kelompok etnis, indeks massa tubuh, dan
kondisi ko-eksis (adanya diabetes mellitus, penyakit arteri koroner atau riwayat infark miokard,
hiperkolesterolemia, gagal jantung, riwayat stroke, dan status merokok), diukur pada awal periode
baseline. Semua model multivariabel (lihat di bawah) dikontrol untuk semua kovariat kecuali
dinyatakan sebaliknya.

Outcome
Outcome utama dalam penelitian kami adalah komposit/ gabungan dari episode pertama infark
miokard, stroke iskemik, atau stroke hemoragik selama periode pengamatan, dengan kejadian yang
didefinisikan sebagai rawat inap dengan diagnosis debit yang sesuai dengan salah satu komponen
dari outcome primer komposit, seperti sebelumnya divalidasi untuk populasi ini.15,16 Kematian
bukan bagian dari outcome utama.

Analisis Statistik
Analisis utama dalam penelitian kami adalah analisis bivariat dan multivariable Cox survival dari
outcome komposit, dilakukan dengan menggunakan prediktor beban hipertensi-skor-z standar
(dengan prediktor sistolik dan diastolik di semua model). Semua model multivariabel dalam
penelitian dikontrol untuk set lengkap kovariat (lihat di atas), dengan pengecualian model yang
secara khusus membahas peran perancu berdasarkan usia dalam menghasilkan kurva J dalam
analisis bivariat (lihat di bawah). Semua analisis Cox mencerminkan periode pengamatan tunggal,
dan prediktor tekanan darah dan kovariat tidak bervariasi dalam waktu dalam model. Analisis
bivariat juga dilakukan untuk mengeksplorasi hubungan tabular antara kuantil (titik cutoff) tekanan
darah dan risiko peristiwa outcome gabungan pada setiap kuantil. Untuk melakukan analisis
serupa, tetapi dengan kontrol untuk daftar lengkap kovariat di atas, regresi logistik multivariabel
digunakan untuk menghasilkan model estimasi risiko peristiwa, dengan kontrol dilakukan di
means. Struktur prediktor yang sama (termasuk tekanan darah dicatat hingga titik peristiwa, jika
terjadi), kovariat, dan outcome yang digunakan dalam regresi Cox digunakan dalam regresi
logistik tetapi tanpa waktu pengkodean outcome yang digunakan dalam Model Cox. Analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan software SAS, versi 9.3 (SAS Institute), dan software
Stata-MP, versi 14.2 (StataCorp).

HASIL
Populasi, Pengukuran, dan Hasil Studi
Kohort kami terdiri dari 1.316.363 peserta, dengan 36.784.850 pengukuran tekanan darah.
Karakteristik baseline dari peserta ditunjukkan pada Tabel 1. Sebanyak 44.286 peristiwa outcome
terjadi dalam periode pengamatan 8 tahun, termasuk 24.681 infark miokard, 16.271 stroke
iskemik, dan 3334 stroke hemoragik. Jumlah rata-rata pengukuran per peserta adalah 22 (rentang
interkuartil, 13 hingga 36) (Gbr. S5 dalam Lampiran Tambahan).

Prevalensi Pengukuran yang Menunjukkan Hipertensi

Kami memeriksa prevalensi pengukuran yang menunjukkan hipertensi menggunakan dua ambang
batas (≥140 / 90 mm Hg dan ≥130 / 80 mm Hg) dari pedoman ACC-AHA 2017.6 Gambar 1
menunjukkan hubungan antara pengukuran tekanan darah sistolik dan diastolik serta rincian
pengukuran menjadi empat kategori untuk dua ambang batas. Untuk ambang batas 140/90 mm
Hg, 18,9% dari pengukuran menunjukkan hipertensi, sedangkan untuk ambang batas 130/80 mm
Hg, 43,5% dari pengukuran menunjukkan hipertensi. Pengukuran tekanan darah sistolik yang
menunjukkan hipertensi meningkat seiring dengan fungsi dan usia, sedangkan pengukuran tekanan
darah diastolik yang menunjukkan hipertensi memuncak pada dekade kelima kehidupan (Gbr. 2).

Hubungan antara Tekanan Darah dan Outcome Kardiovaskular

Kuantil peningkatan tekanan darah sistolik dikaitkan dengan peningkatan risiko hasil yang
merugikan (Gambar 3A dan 3B). Hubungan kurva-J terlihat antara tekanan darah diastolik dan
outcome gabungan, dengan risiko tinggi infark miokard, stroke iskemik, atau stroke hemoragik di
desil terendah dan tertinggi untuk tekanan darah diastolik (Gbr. 3C).
Usia dan kovariat lainnya tampaknya menjelaskan setidaknya sebagian dari hubungan ini
(Gbr. 3D). Dalam model regresi Cox membandingkan peserta dalam kuartil terendah dari tekanan
darah diastolik dengan yang di dua kuartil tengah, rasio bahaya yang tidak disesuaikan untuk
outcome gabungan adalah 1,44 (confidence interval 95% [CI], 1,41-1,48; P <0,001), sedangkan
setelah penyesuaian untuk semua kovariat, rasio bahaya adalah 0,90 (95% CI, 0,88 hingga 0,92; P
<0,001). Dengan penyesuaian, untuk kovariat di atas, tetapi tanpa kontrol untuk usia, analisis
menunjukkan bahwa tekanan darah diastolik yang lebih rendah dikaitkan dengan hasil yang
merugikan (rasio bahaya, 1,15; 95% CI, 1,13-1,18; P <0,001). Stratifikasi model yang disesuaikan
menurut ras atau kelompok etnis atau jenis kelamin menunjukkan hasil yang sama di seluruh
subkelompok (Gambar. S6 dan S7 dalam Lampiran Tambahan).
Dalam analisis regresi Cox multivariabel dari outcome gabungan, beban hipertensi sistolik
(≥140 mm Hg) dikaitkan dengan outcome gabungan (rasio bahaya per unit meningkat dalam skor
z, 1,18; 95% CI, 1,17 hingga 1,18; P < 0,001). Dalam model yang sama, beban hipertensi diastolik
(≥90 mm Hg) juga secara independen terkait dengan outcome gabungan (rasio bahaya per unit
meningkat dalam skor z, 1,06; 95% CI, 1,06 hingga 1,07; P <0,001). Stratifikasi model-model ini
berdasarkan ras atau kelompok etnis atau jenis kelamin menunjukkan hasil yang serupa di semua
kategori ini. Hasil serupa diperoleh dengan penggunaan ambang batas bawah 130/80 mm Hg atau
lebih tinggi (untuk tekanan darah sistolik ≥130: rasio bahaya per unit meningkat dalam skor z,
1,18; 95% CI, 1,17 ke 1,19; P <0,001; untuk tekanan darah diastolik ≥ 80 mm Hg: rasio bahaya,
1,08; 95% CI, 1,06 hingga 1,09; P <0,001). Ketika kami menggunakan tekanan darah hanya dari
periode awal, hasil yang sama terlihat untuk kedua ambang batas hipertensi. Rincian diberikan
pada Gambar S8 dan Tabel S1 hingga S3 di Lampiran Tambahan.
Kami juga mengkonstruksi model dimana tekanan darah terus menerus digunakan tanpa
pengenalan ambang batas. Di antara peserta dengan tekanan darah sistolik atau diastolik rata-rata
berada di atas persentil ke-75 (menghindari efek nonordinal potensial pada kisaran tekanan darah
rendah ke normal), keduanya tekanan darah sistolik (rasio bahaya per unit peningkatan skor z,
1,40; 95% CI, 1,38 hingga 1,43; P <0,001) dan tekanan darah diastolik (rasio bahaya per unit
meningkat dalam skor z, 1,22; 95% CI, 1,20 hingga 1,24; P <0,001) memprediksi outcome secara
independen (Gbr. S8 dalam Suplemen Lampiran). Hasil serupa diperoleh dengan prediktor ini
untuk kohort penuh (untuk tekanan darah sistolik: rasio bahaya per unit peningkatan skor z, 1,20;
95% CI, 1,18 hingga 1,21; P <0,001; untuk tekanan darah diastolik: rasio bahaya per unit
meningkat dalam skor z, 1,16; 95% CI, 1,15 hingga 1,18; P <0,001). Hubungan yang serupa antara
hipertensi sistolik dan diastolik dan hasil yang merugikan terlihat dalam model yang
dikelompokkan berdasarkan penyakit kardiovaskuler pada awal atau estimasi risiko ACC-AHA.5
Hubungan ini juga tidak berbeda ketika kami membandingkan peserta yang menggunakan obat
antihipertensi sepanjang periode pengamatan dengan peserta yang tidak minum obat antihipertensi
pada titik mana pun. Kontrol untuk jumlah pengukuran tekanan darah juga tidak mengubah
hubungan antara tekanan darah dan outcome kardiovaskular. Pola keseluruhan dari efek yang lebih
besar dari tekanan darah sistolik pada outcome diamati pada kelompok umur, dengan rasio bahaya
yang lebih rendah untuk beban hipertensi sistolik dan diastolik diamati pada usia yang lebih tua.
Rincian diberikan pada Gambar S9 dan Tabel S4 hingga S7 di Lampiran Tambahan.
Pada kedua ambang batas, beban hipertensi diastolik terisolasi juga dikaitkan dengan
outcome gabungan antara peserta yang tidak memiliki beban hipertensi sistolik. Dalam peserta
penelitian dengan tekanan darah sistolik rata-rata di bawah 140 mm Hg, beban hipertensi diastolik
setidaknya 90 mm Hg memprediksi peristiwa outcome gabungan (rasio bahaya per unit meningkat
dalam skor z, 1,66; 95% CI, 1,53 hingga 1,79; P <0,001), dan pada peserta dengan tekanan darah
sistolik rata-rata di bawah 130 mm Hg, beban hipertensi diastolik minimal 80 mm Hg juga
memperkirakan peristiwa outcome gabungan (rasio bahaya per unit meningkat pada skor z, 1,52;
95% CI, 1,03 hingga 2,23; P = 0,03).
Hipertensi sistolik memiliki efek yang lebih besar pada tekanan darah diastolik yang lebih
rendah. Hipertensi sistolik setidaknya 140 mm Hg memiliki efek lebih besar pada outcome yang
merugikan di antara peserta dalam kuartil terendah tekanan darah diastolik (rasio bahaya per unit
peningkatan skor z, 1,21; 95% CI, 1,20 hingga 1,23; P <0,001), dibandingkan dengan ketika itu
terjadi di antara peserta dalam kuartil tertinggi tekanan darah diastolik (rasio bahaya per unit
meningkat dalam skor z, 1,16; 95% CI, 1,15-1,17; P <0,001). Hasil serupa diperoleh sehubungan
dengan hipertensi sistolik setidaknya 130 mm Hg (rasio bahaya per unit peningkatan skor z, 1,25;
95% CI, 1,23-1,27; P <0,001; vs 1,11; 95% CI, 1,09-1,12 ; P <0,001) (Gbr. S10 dalam Lampiran
Tambahan).
Kami menggunakan model regresi logistik untuk memperkirakan risiko infark miokard,
stroke iskemik, atau stroke hemoragik di berbagai tekanan darah sistolik dan diastolik (Gbr. 4).
Partisipan dengan tekanan darah sistolik rata-rata terukur kira-kira 160 mm Hg (skor z, +3)
memiliki risiko yang diprediksi dari kejadian outcome gabungan pada 8 tahun sebesar 4,8%,
sedangkan mereka dengan tekanan darah sistolik sekitar 136 mm Hg (z skor, +1) memiliki risiko
yang diperkirakan 1,9%. Peserta dengan tekanan darah diastolik sekitar 96 mm Hg (skor z, +3)
memiliki risiko yang diprediksi dari outcome gabungan sebesar 3,6%, sedangkan mereka dengan
tekanan darah diastolik sekitar 81 mm Hg (skor z, +1) memiliki risiko yang diperkirakan 1,9%.

DISKUSI
Kami menemukan bahwa hipertensi sistolik dan diastolik secara independen memprediksi
outcome yang merugikan, meskipun terdapat efek yang lebih besar dari hipertensi sistolik. Kami
mengamati bahwa hubungan antara tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan outcome
kardiovaskular yang merugikan tidak berubah oleh pilihan ambang batas (≥140 / 90 mm Hg vs.
≥130 / 80 mm Hg) - sebuah temuan yang mendukung perubahan pedoman terbaru yang
memperketat target tekanan darah untuk pasien berisiko tinggi.
 Hubungan kurva-J antara tekanan darah diastolik dan outcome kardiovaskular yang
7-10
merugikan tampaknya sangat penting dalam konteks target tekanan darah rendah yang
dimasukkan dalam pedoman hipertensi 2017, 6 yang dipengaruhi oleh Systolic Blood Pressure
Intervention Trial (SPRINT) .17
Kami menemukan bahwa kurva J dijelaskan setidaknya sebagian oleh hubungan dengan
usia dan kovariat lainnya; selain itu, kami menemukan bahwa hipertensi sistolik memiliki efek
yang lebih besar pada kelompok peserta dengan tekanan darah diastolik yang lebih rendah, sebuah
pengamatan yang sebelumnya dilaporkan untuk menjelaskan kurva J.18 Perlu dicatat bahwa kohort
pelayanan rawat jalan umum kami memiliki prevalensi rendah. dari penyakit arteri koroner, dan
hubungan langsung dari kurva-J mungkin lebih penting pada pasien dengan penyakit arteri koroner
aktif atau pada mereka dengan kondisi yang melibatkan kelainan mikrosirkulasi end-organ.9,10
Pedoman hipertensi mencakup target tekanan darah sistolik dan diastolik.1,2,19-21 Meskipun
demikian, telah diperdebatkan, berdasarkan data dari Framingham Heart Study, 2 bahwa terapi
untuk hipertensi dapat meningka hanya dengan pengukuran tekanan darah sistolik.3 Hasil kami
menunjukkan bahwa ini tidak tepat: meskipun tekanan darah sistolik memang memiliki efek yang
lebih besar, tekanan darah sistolik dan diastolik masing-masing secara independen mempengaruhi
hasil kardiovaskular, dan karena itu tekanan darah diastolik tidak boleh diabaikan.
Penelitian kami memiliki keterbatasan tertentu. Data diperoleh secara retrospektif dari
basis data klinis prospektif. Nilai tekanan darah diperoleh dalam praktik klinis rutin dengan metode
osilometrik otomatis. Meskipun metode ini sejalan dengan sebagian besar pengukuran tekanan
darah klinis yang diperoleh dalam praktiknya, metode ini mungkin tidak selaras dengan metode
auskultasi rata-rata yang diterapkan dalam beberapa studi penelitian. Meskipun kami memasukkan
data tentang pengobatan antihipertensi, kami tidak memasukkan data tentang langkah-langkah
seperti modifikasi diet. Kematian digunakan untuk tujuan censoring, tetapi itu bukan bagian dari
outcome primer. Kami mengontrol hiperkolesterolemia sebagai bagian dari riwayat medis, tetapi
kami tidak memasukkan nilai kolesterol terukur. Akhirnya, hasil kami dari populasi yang besar,
multietnis, dan umumnya sehat, di berbagai usia, mungkin tidak berlaku untuk subpopulasi
tertentu.
Studi kami juga memiliki kekuatan tertentu. Kami menganalisis tekanan darah dari praktik
klinis rutin menggunakan pengukuran tekanan darah osilometrik terstandarisasi, pada skala tingkat
populasi yang dekat.22 Pengukuran osilometrik otomatis yang diperoleh oleh asisten medis
mungkin telah meminimalkan risiko "white-coat hypertension" (yaitu, tekanan darah meningkat
pada pengaturan klinis tetapi normal di tempat lain) dalam kohort kami.23 Karena data kami berasal
13,14
dari rekam medis elektronik yang komprehensif, dibandingkan database billing dan
administrasi, kami menggunakan kovariat dan hasil yang diidentifikasi secara ketat. Kami
menyertakan setiap pembacaan tekanan darah pelayanan rawat jalan rutin untuk setiap peserta
dalam kelompok, yang memungkinkan untuk perkiraan granular beban hipertensi.
Kesimpulannya, baik hipertensi sistolik dan diastolik berkontribusi signifikan terhadap
risiko kardiovaskular, terlepas dari ambang batas yang digunakan untuk hipertensi (≥140 / 90 mm
Hg atau ≥130 / 80 mm Hg).

Tabel 1. Karakteristik Populasi Studi pada Baseline*

* Kohort dengan tekanan darah rata-rata 130/80 mm Hg atau lebih tinggi termasuk orang yang memiliki tekanan darah
sistolik rata-rata setidaknya 130 mm Hg atau tekanan darah diastolik rata-rata minimal 80 mm Hg (atau keduanya).
Kohort dengan tekanan darah rata-rata 140/90 mm Hg atau lebih tinggi termasuk orang yang memiliki tekanan darah
sistolik rata-rata minimal 140 mm Hg atau tekanan darah diastolik rata-rata minimal 90 mm Hg (atau keduanya).
† Ras dan kelompok etnis dilaporkan oleh para peserta dalam catatan medis elektronik.
‡ Indeks massa-tubuh adalah berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi dalam meter.
Gambar 1. Hubungan antara Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik dan Distribusi Pengukuran Tekanan
Darah.
Scatter plot menunjukkan hubungan antara tekanan darah sistolik dan diastolik (Panel A). Garis putus-putus
menunjukkan ambang batas 140 mm Hg untuk tekanan darah sistolik dan 90 mm Hg untuk tekanan darah diastolik,
dan garis solid menunjukkan ambang batas masing-masing 130 mm Hg dan 80 mm Hg. Untuk keperluan perencanaan,
sampel dari 250.000 pengukuran dipilih secara acak. Untuk set data lengkap (36.784.850 pengukuran), koefisien
regresi antara tekanan darah sistolik dan diastolik standar-skor-z adalah 0,54 (R2 = 0,29). Panel B menunjukkan
analisis sesuai dengan ambang batas hipertensi. Persentase pengukuran dalam berbagai kategori ditampilkan;
persentase mungkin tidak berjumlah 100 karena pembulatan. Dalam analisis yang menggunakan ambang batas 140
mm Hg untuk tekanan darah sistolik dan 90 mm Hg untuk tekanan darah diastolik (sisi kiri), 18,9% pengukuran
menunjukkan tekanan darah sistolik setidaknya 140 mm Hg, tekanan darah diastolik pada setidaknya 90 mm Hg, atau
keduanya. Dalam analisis yang digunakan ambang batas 130 mm Hg untuk tekanan darah sistolik dan 80 mm Hg
untuk tekanan darah diastolik (sisi kanan), 43,5% dari pengukuran menunjukkan tekanan darah sistolik setidaknya
130 mm Hg, tekanan darah diastolik setidaknya 80 mm Hg, atau keduanya.

Gambar 2. Hubungan antara Usia dan Peningkatan Tekanan Darah dalam Pengukuran Individu.
Ditampilkan adalah distribusi tekanan darah sebagai fungsi dari usia, pada tingkat pengukuran tekanan darah individu,
sesuai dengan ambang batas untuk tekanan darah sistolik dan diastolik
Gambar 3. Hubungan antara Outcome dan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik.
Di semua panel, perkiraan posisi tingkat tekanan darah sistolik atau diastolik (sesuai kebutuhan) ditunjukkan di
sepanjang sumbu x. Panel A menunjukkan persentase peserta yang tidak disesuaikan dengan infark miokard, stroke
iskemik, atau stroke hemoragik (outcome gabungan) berdasarkan 40 kuantil tekanan darah sistolik. Panel B
menunjukkan persentase peserta yang disesuaikan dengan outcome gabungan sesuai dengan 40 kuantil tekanan
sistolik, kontrol usia, ras atau kelompok etnis, dan kondisi ko-eksis, dari estimasi model regresi logistik multivariabel
dengan kovariat dilakukan di means (area di bawah -Recivier- Operating- Characteristic [ROC] untuk model ini,
0,821; pseudo R2 = 0,158). Panel C menunjukkan persentase peserta yang tidak disesuaikan dengan outcome gabungan
berdasarkan 40 kuantil tekanan darah diastolik. Panel D menunjukkan persentase peserta yang disesuaikan dengan
outcome gabungan berdasarkan 40 kuantil tekanan diastolik, kontrol untuk usia, ras atau kelompok etnis, dan kondisi
ko-eksis (area di bawah kurva ROC untuk model ini, 0,821; pseudo R2 = 0,157).

Gambar 4. Pemodelan Multivariabel dari Outcome Kardiovaskular yang Merugikan.

Ditampilkan model estimasi hubungan antara tekanan darah sistolik (garis solid) dan tekanan darah diastolik (garis
putus-putus) skor z dan risiko outcome gabungan antara peserta di atas persentil ke-75 untuk tekanan darah sistolik (>
133 mm Hg) atau tekanan darah diastolik (> 78 mm Hg). Analisis tersebut dilakukan dengan menggunakan regresi
logistik multivariabel dengan kontrol untuk usia, jenis kelamin, ras atau kelompok etnis, dan kondisi ko-eksis (area di
bawah kurva ROC untuk model ini, 0,795; pseudo R2 = 0,144).