KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
Jln. Laksda Leo Watimena, – Negeri Lama - Ambon, KodePos : 97233
Telepon : 0911-362943, 362947362947, 362950, 362950, 362951, 362951, 362952 Fax. 0911-362949
Website :www.poltekkes-maluku.co.id, e-mail :poltekkes_ambon06@yahoo.com

Ambon, Januari 2017

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul : Identifikasi HbsAg Pada Pelayan Karaoke “B” di Urimesing

Kecamatan Sirimau Kota Ambon

Nama Peneliti : Ince Latuihamallo

NIM : P07172315 065

Saya adalah mahasiswa program D III Analis Kesehatan Jurusan Analis

Kesehatan Ambon Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku yang melakukan

penelitian. Penelitian ini bertujuan mengetahui Identifikasi HbsAg pada pelayan

Karaoke “B” di Urimesing kecamatan sirimau kota Ambon.

Saya mengharapkan partisipasi bpk/ibu/saudara/i tanpa dipengaruhi oleh

orang lain saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban bpk/ibu/saudara/I,

informasi yang ibu berikan akan digunakan untuk proses penelitian.

Partisipasi bpk/ibu/saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Jika

bpk/ibu/saudara/i bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat

persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti

bpk/ibu/saudara/i bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terima kasih atas

perhatian bpk/ibu/saudara/i untuk penelitian ini.

Tanggal: Tanda tangan:

(………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
Jln. Laksda Leo Watimena, – Negeri Lama - Ambon, KodePos : 97233
Telepon : 0911-362943, 362947362947, 362950, 362950, 362951, 362951, 362952 Fax. 0911-362949
Website :www.poltekkes-maluku.co.id, e-mail :poltekkes_ambon06@yahoo.com

Ambon, Januari 2017

LEMBAR OBSERVASI

Hari / Tanggal Penelitian :

Nama Observer :

Nomor Sampel :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :

Lama Bekerja :

Pekerjaan :

Riwayat Penyakit :

Hasil Pemeriksaan HbsAg : Reaktif (+) Nonreaktif (-)

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
Jln. Laksda Leo Watimena, – Negeri Lama - Ambon, KodePos : 97233
Telepon : 0911-362943, 362947362947, 362950, 362950, 362951, 362951, 362952 Fax. 0911-362949
Website :www.poltekkes-maluku.co.id, e-mail :poltekkes_ambon06@yahoo.com

Ambon, Januari 2017

LEMBAR KUESIONER

Identifikasi HbsAg Pada Pelayan Karaoke “B” di Urimesing Kecamatan Sirimau

Kota Ambon

A. Data Umum
No :
Nama Responden :
Umur :
Hari/Tanggal :
Jam Pengambilan Sampel :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian berikan tanda (√) dan isilah jawaban yang tepat sesuai
pendapat anda pada pernyataan yang tersedia sebagai berikut:

1. Sudah berapa tahun anda bekerja di Karaoke “B” ?

< 1 Tahun 1 Tahun > 1 Tahun

2. Apakah pendapat anda tentang pemeriksaan kesehatan yang dilakukan

secara berkala ?
Setuju Ragu-ragu tidak setuju

3. Apakah Karaoke “B” ini sudah pernah melakukan pemeriksaan secara

berkala ?
Sudah belum pernah