Anda di halaman 1dari 3

MEDICATION SAFETY

RS. BHAYANGKARA
HASTA BRATA BATU NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

1/3

Ditetapkan oleh
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA
BRATA BATU

Tanggal terbit

STANDAR
PROSEDUR drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS
OPERASIONAL KOMISARIS POLISI NRP 76030927
Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap
PENGERTIAN
kejadian medication error
1. Menurunnya Insiden KTD dan KNC yang terkait
medication error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan
keselamatan pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
TUJUAN
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan insiden tidak
diharapkan
Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
KEBIJAKAN Batu Nomor: Kep/ / / tanggal tentang
Kebijakan Medication Safety di Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih
dahulu sesegera mungkin dengan Instalasi
Farmasi sebelum melaporkan kepada atasan
langsung untuk mencegah dan mengurangi
dampak / cidera yang tidak diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC /
kejadian tidak cidera segera dilaporkan kepada
atasan langsung maksimal 30 menit setelah
ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan
insiden dengan mengisi formulir Laporan Insiden
kepada tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Tim
KPRS) dan menandatanganinya
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan
langsung petugas pelapor maksimal pada akhir
shiftnya
2. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala
Instalasi/Kepala Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa
laporan dan melaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut
menyangkut pasien secara langsung.
3. Atasan langsung/ Kepala unit/bangsal/Instalasi
melakukan asesmen / grading risiko insiden.
4. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala
Instalasi/Kepala Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan
kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP),
apabila insiden tsb menyangkut pasien secara
langsung.
5. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung maksimal
Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan
langsung maksimal waktu adalah 2 minggu
setelah insiden ditemukan
b. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar
masalah (RCA) oleh Tim KPRS (Waktu maksimal
45 Hari).
c. Grade orange: investigasi komprehensif /akar
masalah (RCA) oleh Tim KPRS (Waktu maksimal
45 Hari).
d. Grade merah : investigasi komprehensif /akar
masalah (RCA) oleh Tim KPRS (Waktu maksimal
45 Hari).
6. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka
atasan langsung petugas segera melaporkan insiden
kepada Tim KPRS maksimal 1 minggu dan melaporkan
laporan insiden yang telah ditandatangani.
7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2
minggu Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana segera melaporkan laporan insiden dan
hasil investigasi sederhana kepada Tim KPRS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan
identifikasi kejadian medication error; analisa eror
/kesalahan pada fase:
a. Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing (pembacaan resep)
d. Tahapan dispensing (penyiapan obat)
e. Tahapan delivering (pengiriman obat)
f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahapan storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan
identifikasi tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2=Salah Pasien
c. E3=Salah Obat
d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7=Salah Waktu Pemberian
h. E8= Salah Kuantitas
i. E9=Salah Label /Instruksi
j. E10=Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
n. E14=Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16=Duplikasi
q. E17=Tidak ada Indikasi
r. E18= Tidak sesuai kebijakan
s. E19= Lainnya
10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan
kejadian medication error dan segera melaporkan (1x 8
jam atau dalam shift kerjanya) kepada apoteker /
kepala Instalasi Farmasi.
11. Tim KPRS segera mengevaluasi dan menganalisis
kembali laporan insiden dan laporan hasil investigasi
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, Tim KPRS akan
melakukan investigasi komprehensif / akar masalah
(RCA).
13. Setelah melakukan RCA, Tim KPRS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“Pembelajaran” berupa: Petunjuk / “Safety Alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin
terkena dampak di masa depan.
15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
secara berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur
16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di
satuan kerjanya masing-masing.
18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
- Instalasi Farmasi
- Instalasi UGD
UNIT TERKAIT - Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Kamar Bersalin
- Unit Poli

Anda mungkin juga menyukai