PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. M. Yusuf No.10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp.(022) 7810060
Kode Pos : 40619 Bandung e-mail: pkmcilengkrang_bandungkab@yahoo.com

RAHASIA

CONFIDENTIAL REKAM MEDIS

Nama Kepala Keluarga : …………………………………………

Alamat : ………………………………………….
RT ……. RW ..….
Kelurahan : Girimekar Jatiendah
Cilengkrang Ciporeat
Melatiwangi Cipanjalu
…………………

Kecamatan : Cilengkrang
Ujungberung
………………………..

Tahun Terakhir kunjungan

2019
2020
2021
2022
2023
 DOKUMEN RAHASIA

TIDAK UNTUK DIBAWA KELUAR PUSKESMAS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

PERHATIAN
TIDAK DIZINKAN BIBAWA OLEH PASIEN/KELUAR PUSKESMAS CILENGKRANG
HARAP DIKEMBALIKAN KE UNIT REKAM MEDIS PUSKESMAS CILENGKRANG