ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsisingkatkejadian:

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

V. Kronologikejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
 b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan
 IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

farmasi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Lisa Aprilia Ibrahim Amd.Keb

Anggota 1. Mega
(pastikan semua area 2. Nora
terkait terwakili) 3.Rumiyati
4. dr. Siti Munjiah
5. Nina Amd.Keb
6. A. Rizki.
Petugas pencatat
(notulis) Yeni Astuti, Amd.Keb

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Menfasilitasi unit untuk mengidentifikasi setiap
kemungkinan kesalahan di unit-unit terkait
Anggota Membuat identifikasi kemungkinan keadaan yang dapat
menyebabkan terjadinya kesalahan di unit terkait

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pembentukan Tim FMEA dan Januari Pekan 1
tujuan FMEA 2018
2. Mengidentikasi kemungkinan Januari Pekan 2
kesalahan di unit, membuat 2018
matrix FMEA dan membuat
cut off point
3. Membuat rumusan solusi Januari pekan 3
dengan membuat alur yang 2018
baru
4. Melakukan evaluasi setelah Februari Pekan 2
implementasi solusi terbaru 2018
V. Alur proses yang sekarang:

Pasien melakukan pendaftaran>>petugas pendaftaran mengidentifkasi pasien>>

petugas pendaftaran yang merangkap petugas RM mengambil RM pasien
dilemari sesuai dengan Kepala keluarga pasien>>petugas RM mengantarkan
pasien ke unit yang dituju>>dokter didampingi perawat atau bidan melakukan
pemeriksaan pada pasien>> petugas menulis resep di lembar peresepan>>
resep diberikan ke pasien>> pasien membawa resep ke ruang pengambilan obat
(apotik)>>petugas memberikan obat kepada pasien sesuai peresepan>> pasien
mnegambil pulang>> pasien pulang

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Pesien mendaftar di bagian -petugas tidak teliti mengidentifikasi
pendaftaran pasien dengan melihat kepada pasien
apakah sesuai umur yang pasien
katakan (tidak kroscek dengan teliti
pada identitaspasien)

2. Petugas Rekam medis yang
merangkap pendaftran
mengambil RM pasien sesuai
dengan Kepala Keluarga (rekam
-
-petugas tidak teliti dalam melihat
pekon/ desa asal pasien dan tidak
teliti dalam melihat KK pasien (KK
ada yang namanya sama dalam satu
 medis berdasar pekon/desa dan
nama kepala keluarga
3. Dokter/ perawat atau bidan
melakukan peresepan setelah
melakukan peresepan
4. Petugas farmasi memberikan
obat ke pasien
VII. Matriks FMEA:
N Failure modes
o (oc
1. -petugas tidak teliti
mengidentifikasi pasien dengan
melihat kepada pasien apakah
sesuai umur yang pasien
katakan (tidak kroscek dengan
teliti pada identitaspasien)
petugas tidak teliti dalam
melihat pekon/ desa asal
pekon/desa)
-petugas yang melakukan peresepan
bukan petugas yang sama melakukan
penulisan peresepan direkam medis
-petugas tidak melakukan kroscek
dengan teliti obat yang ditulis di
rekam medis dengan yang akan
dituliskan di resep obat
- Petugas tidak teliti melakukan
kroscek identitas pasien apakah
sesuai yang dresepkan dengan umur
dan diagnosa penyakit pasien
- Petugas farmasi yang terlatih tidak
ada di ruangan sehingga pemberian
obat dilakukan oleh petugas lain
yang belum terlatih
- Petugas kelelahan karena
banyaknya psien yang berobat dan
sedang melakukan tugas lainnya
Sehingga tidak berkonsentrasi
dalam pelayanan obat
- Tidak ada buku tentang pemberian
resep pada pasien yang memuat
identitas pasien termasuk no
telepon sehingga saat terjadi
kesalahan bisa segera dilacak
O S D RPN Kum Perse
(sev (dete (OxSx ulati ntase
cur erity ctabili D) f
ren ) ty)
ce)
- -
4 6 6 144 144 8,7 %
4 5 6 120 264 7,3 %
 pasien dan tidak teliti dalam
melihat KK pasien (KK ada yang
namanya sama dalam satu
pekon/desa)
-petugas yang melakukan 7 7 5 245 509 14,8
peresepan bukan petugas yang %
sama melakukan penulisan
peresepan direkam medis

petugas tidak melakukan 4 6 5 120 629 7,3%

kroscek dengan teliti obat yang
ditulis di rekam medis dengan
yang akan dituliskan di resep
obat
Petugas tidak teliti melakukan 4 5 4 80 709 4,8%
kroscek identitas pasien apakah
sesuai yang dresepkan dengan
umur dan diagnosa penyakit
pasien

Petugas farmasi yang terlatih 7 6 3 126 835 7,6%

tidak ada di ruangan sehingga
pemberian obat dilakukan oleh
petugas lain yang belum
terlatih
Petugas kelelahan karena 4 6 5 120 955 7,3%
banyaknya psien yang berobat
dan sedang melakukan tugas
lainnya
Sehingga tidak berkonsentrasi
dalam pelayanan obat

Tidak ada buku tentang 10 7 10 700 165 42,3

pemberian resep pada pasien 5 %
yang memuat identitas pasien
termasuk no telepon sehingga
saat terjadi kesalahan bisa
segera dilacak

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

Cara Identif min 2 Jan – April 2017 100 %
cara: KTP
&Tgllahir

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan

- Prosedur yang baru (15 langkah) sudahdilaksanakanselama 3

bulandanhasilnya/ pencapaiannya: … %, …. %, … %
dantidakadaInsidenKeselamatanPasien yang terjadi
- Hasilperhitungan RPN pada SOP yang baru ….