BIO DATA SISWA

Nama lengkap siswa : ………………………………………………..

Nomor Induk : ………………………………………………..

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………..

Tinggi Badan / Berat Badan : ………………………………………………..

Agama : ………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………..

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Nama orang tua : ………………………………………………..

Alamat orang tua : ………………………………………………..

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Nomor Telepon orang tua : …………………………………………………

Nomor Telepon siswa : ………………………………………………….

Nomor telepon Rumah : ………………………………………………….

Bandung, ………………………. 2019

Siswa

( …………………………….. )
 PERSYARATAN BIO DATA DAN KELENGKAPANNYA
KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Curiculum Vitae 4 lembar

2. Pas Foto menggunakan jas almamater dan berlatar putih
Ukuran: 3 x 4 10 lembar
4x6 6 lembar
3. Fotocopy Kartu Pelajar 4 lembar
4. Fotocopy Kartu Asuransi 4 lembar
5. Fotocopy Raport smt 1,2,3 2 set
6. Fotocopy Ijazah SMP (Legalisir) 2 lembar
7. Fotocopy SKHUN (Legalisir) 2 lembar
8. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- 2 lembar
9. Amplop polos coklat 2 lembar
10. Surat Keterangan Casual 2 lembar

NB: Dimasukan kedalam Map berkantung :

- Akomodasi Perhotelan Map Merah
- Tata Boga Map Biru
- Usaha Jasa Pariwisata Map Kuning

PERSYARATAN BIO DATA DAN KELENGKAPANNYA

KEGIATAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Curiculum Vitae 4 lembar

2. Pas Foto menggunakan jas almamater dan berlatar putih
Ukuran: 3 x 4 10 lembar
4x6 6 lembar
3. Fotocopy Kartu Pelajar 4 lembar
4. Fotocopy Kartu Asuransi 4 lembar
5. Fotocopy Raport smt 1,2,3 2 set
6. Fotocopy Ijazah SMP (Legalisir) 2 lembar
7. Fotocopy SKHUN (Legalisir) 2 lembar
8. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- 2 lembar
9. Amplop polos coklat 2 lembar
10. Surat Keterangan Casual 2 lembar

NB: Dimasukan kedalam Map berkantung :

a. Akomodasi Perhotelan Map Merah
b. Tata Boga Map Biru
c. Usaha Jasa Pariwisata Map Kuning
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………..

Program Keahlian : ……………………………………………………..

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia untuk ditempatkan di Industri Praktek Kerja Industri (Prakerin) berdasarkan

penunjukan penempatan oleh Panitia Prakerin SMK Pariwisata Telkom Bandung.

2. Berjanji dengan sesungguhnya untuk melaksanakan Prakerin periode Juni/Juli 2019 –

Desember 2019/Januari 2020 untuk seluruh Program Keahlian, sesuai dengan jadwal dan
program yang telah ditentukan oleh pihak Industri dengan penuh disiplin dan tanggung
jawab.

3. Berjanji dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan Prakerin periode tersebut diatas

dengan menjaga nama baik Negara Republik Indonesia, Civitas Akademika dan Almamater
SMK PariwisataTelkom Bandung serta diri sendiri.

4. Berjanji dengan sungguh-sungguh untuk mematuhi seluruh peraturan SMK Pariwisata

Telkom Bandung serta peraturan yang ditetapkan oleh pihak Industri.

5. Bersedia untuk membiayai pengeluaran lain diluar biaya yang telah ditetapkan oleh SMK
Pariwisata Telkom Bandung dan Industri.

Apabila ternyata pada pelaksanaan Prakerin saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka
saya bersedia untuk menerima segala sanksi yang diberikan baik oleh pihak Sekolah maupun
oleh pihak Industri yang bersangkutan, berupa Penundaan Sekolah (tidak naik kelas) dan
jika sanksi yang di terima adalah Pengembalian diri saya ke sekolah maka saya siap
mengundurkan diri dari sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ……………………2019
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui,
Orang tua/Wali siswa

Meterai Rp. 6.000,-

( ……………………………) ( ……………………………………)