Anda di halaman 1dari 2

Formulir PE KLB Difteri

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis


KLB Difteri

Puskesmas/RS : Meliau
Kabupaten/Kota : Sanggau
Tanggal Wawancara : ……………………………

Gejala obat
Lokas, Desa, Keca
Nama Penderita
Tgl. Berobat

Tgl Mulai Diare

Penemuan lab
Alamat

matan

Membrane

St. pulang
Bull Neck

St. rawat
Demam

Kontak
Parau
Umur

Sex
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan : Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB difteri. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan
ditambahkan beberapa gejala lain yang diperlukan.
Format PE KLB Diare

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis


KLB Diare

Puskesmas/RS : Meliau
Kabupaten/Kota : Sanggau
Tanggal Wawancara : ……………………………

Gejala obat
Lokas, Desa, Keca
Nama Penderita
Tgl. Berobat

Tgl Mulai Diare

Penemuan lab
Alamat

matan

St. pulang
dehidrasi

St. rawat
muntah
d.darah

d.lendir

demam
d.encer

mules
Umur

diare
Sex
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan : Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB diare. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan
ditambahkan beberapa gejala lain yang diperlukan.