Anda di halaman 1dari 2

FORM.

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG


No. RM :
FORMULIR AKTIFASI MANAJEMEN Nama :
PELAYANAN PASIEN Tgl. Lahir : L/P

Aktifasi oleh : Ruang :

Tanggal/ Jam : Tandatangan :

Data :

Masalah :

Case Manager : Dx Medis :

Tanggal/ Jam : Tandatangan :

Keputusan :

Isi dengan jelas, lengkap dan terbaca RM RI 26a rev2


FORM. A

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG


No. RM :
FORMULIR SKRINING MANAJEMEN PELAYANAN Nama :
PASIEN Tgl. Lahir : L/P

Case Manager : Dx Medis :

Ruang : Tanggal :

Berikan tanda V pada pilihan data risiko yang sesuai!

PROBLEM
NO DATA RISIKO KET
PELAYANAN

⃝ Pelayanan inadekuat

1 ⃝ Risiko readmisi Risiko tinggi


⃝ Risiko complain
⃝ ……………………………..............................
⃝ Pasien tanpa asuransi dengan kebutuhan sumber
daya tinggi

⃝ Pasien dengan asuransi kesehatan dengan minimal Risiko


2 coverege permasalahan
pembiayaan
⃝ Pasien dengan pembayar yang belum jelas
⃝ …………………………………………………
⃝ Kasus multidiagnosis
⃝ Kasus multiprovider
3 Kasus komplek
⃝ Mendapatkan banyak tindakan medis
⃝ ………………………........................................
⃝ Length of Stay lebih dari rencana rawat dalam
clinical pathway Risiko Lama
4
Rawat
⃝ Kasus yang diprediksi membutuhkan waktu lebih
dari……………………………….....................
⃝ Ada riwayat dan risiko penelantaran
⃝ Pasien tanpa identitas Risiko
5 permasalahan
⃝ Pasien dengan support yang rendah dari keluarga psikosoial
⃝ ………………………………………………....
Isi dengan jelas, lengkap dan terbaca RM RI 26a rev2