Anda di halaman 1dari 2

APOTIK SALEM

JL. PUSPITEK, SERPONG TANGERANG SELATAN . TELP. 021-011111


SIA : 503.445/32832/SIA/436.6.3/882/VI/2018
APA : NURIL ALIFIANI., S.FARM., APT
SIPA : 41191097000049

LEMBAR CHECKLIST KONSELING PASIEN

No. Kriteria Aspek yang harus disampaikan


1. Pembukaan  Salam
 Memperkenalkan diri
 Meminta waktu untuk konseling mengenai obat
 Mempersilahkan duduk

2. Pendahuluan  Konfirmasi resep (atas nama pasien sendiri/ diwakilan)


 Menyampaikan tujuan dari konseling

3. 3 prime question  Menanyakan apakah yang disampaikan dokter tentang obat


yang diberikan.
 Menanyakan apakah dokter telah menyampaikan cara
penerimaan obat.
 Menanyakan tujuan terapi yang diberikan dokter.

4. KIE Kondisi klinis  Menyampaikan fase penyakit (sudah masuk kontinu)


pasien  Menanyakan riwayat alergi/ penggunaan obat
 Menanyakan apakah pasien hamil/ menyusui/ merokok/
menggunakan alkohol
 Menanyakan frekuensi kekambuhan penyakit ( penyakit
dialami sejak kapan/ terjadi berapa kali dalam 1 minggu)
 Menanyakan gejala penyakit yang dialami pasien

5. KIE informasi obat  Nama obat/komposisi


dan aturan pakai  Bentuk sediaan
 Indikasi
 Waktu minum obat
 Durasi penggunaan
 Tindakan jika lupa minum obat

6. KIE cara pakai obat  Cara penggunaan obat (diminum/disuntik/dll)


 Bersamaan/sebelum/sesudah makan

7. KIE ESO  ESO yang terjadi


penyimpanan dan  Cara mencegah atau mengatasi ESO
interaksi  Cara penyimpanan obat (suhu ruang, keadaaan cahaya, jauh
dari jangkauan anak-anak

8. KIE terapi non-  Hal-hal yang harus dihindari (makanan,minuman,aktivitas,


farmakologi dll)
 Hal-hal yang dianjurkan (olahraga,makanan, dll)

9. KIE konfirmasi  Konfirmasi akhir konseling dari pasien (meminta pasien


akhir resep mengulangi informasi terkait obat)
 Menyampaikan resep dapat diulang atau tidak
 Memberi nomor kontak yang bisa dihubungi untuk konsultasi
terkait obat

10. Penutupan  Memberi kesempatan pasien untuk bertanya


 Mengucapkan terimakasih dan ‘semoga lekas sembuh’
 Salam