Anda di halaman 1dari 5

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
YAYASAN NURUL HUDA SINDANGSARI
KP. BUNTER DESA SUKAKERTA KEC. JATIWARAS KAB. TASIKMALAYA
TENTANG HIBAH UANG
TAHUN ANGGARAN 2018

Nomor :
25/PP-NH/II/ 2018

Pada hari ini, ……………….….., tanggal …………………………………….…….. bulan


………………………………….. tahun Dua Ribu Delapan Belas (...-...-2018), yang bertandatangan
di bawah ini:

I. PIHAK KESATU : Drs. H. Sonny S. Adisudarma, M.Si, berkedudukan di Bandung,


Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

II. PIHAK KEDUA : Agus Haeruman berkedudukan di Tasikmalaya Kp. Bunter


RT/TW 004/006 Desa Sukakerta Kec. Jatiwaras Kab.
Tasikmalaya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Yayasan Nurul Huda Sindangsari selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat nomor 4 tahun 2017 tentang
perubahan Peraturan Gubernur Jawa Barat nomor 34 tahun 2016 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pertanggungjawaban, pelaporan serta
monitoring dan evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah
berupa uang, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2018 memberikan belanja hibah kepada PIHAK
KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah).
(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang
sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah).
(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) s e s u a i d e n g a n
R e n c a n a Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah
Daerah (NPHD) ini, meliputi:

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA/ SATUAN JUMLAH


1 Papan Proyek ( 80 x 60 cm ) 1 bh 200.000 200.000
2 Administrasi dan dokumentasi 1 keg 1.500.000 1.500.000
3 besi beton 6' 20 btg 25.000 500.000
4 besi beton 8' 30 btg 37.000 1.110.000
5 besi beton 10' 50 btg 54.000 2.700.000
6 besi beton 12' 50 btg 75.000 3.750.000
7 besi beton uril 13 ' 20 btg 89.000 1.780.000
8 besi beton uril 14 ' 12 btg 133.000 1.596.000
9 bambu 50 btg 10.000 500.000
10 Papan bagisting 2 m3 1.900.000 3.800.000
11 kawat tali 32 kg 20.000 640.000
12 pasir pasang 22 m3 188.000 4.136.000
13 pasir cor 12 m3 195.000 2.340.000
14 pasir urug 8 m3 125.000 1.000.000
15 batu 2x1 11 m3 250.000 2.750.000
16 batu belah 11 m3 180.000 1.980.000
17 semen 85 zak 75.000 6.375.000
18 bata merah 3000 bh 900 2.700.000
19 ember 16 bh 15.000 240.000
20 pipa paralon 3 ' 7 btg 80.000 560.000
21 pipa paralon 1/2 ' 8 btg 11.000 88.000
25 GRC 48 lmb 65.000 3.120.000
27 Gypsum 60 m' 42.000 2.520.000
28 paku 5 8 kg 20.000 160.000
29 paku 4 8 kg 20.000 160.000
30 paku 7 10 kg 20.000 200.000
31 paku 10 9 kg 20.000 180.000
32 Paku 12 4 kg 20.000 80.000
33 paku beton 4 kg 30.000 120.000
34 Triplek 8 lb 47.500 380.000
35 listrik 8 titik 150.000 1.200.000
38 Daun pintu alumunium+ kaca 3 lb 1.000.000 3.000.000
39 kusen alumunium 48 m 90.000 4.320.000
40 Glas book 30 bh 22.000 660.000
41 loster 3 bh 15.000 45.000
43 Rangka atap Baja Ringan 50 m2 175.000 8.750.000
44 kunci pintu 2 bh 100.000 200.000
45 engsel pintu 2 psg 50.000 100.000
46 tarikan pintu 2 psg 100.000 200.000
47 Jendela alumunium + kaca 7 bh 400.000 2.800.000
48 engsel jendela 7 psg 30.000 210.000
49 selot 7 bh 30.000 210.000
50 hak angin 7 bh 20.000 140.000
51 cat tembok 5 file 800.000 4.000.000
52 cat kayu 12 kg 60.000 720.000
53 keramik dinding 30x25 cm 20 dus 60.000 1.200.000
54 keramik lantai 40x40 cm 50 dus 90.000 4.500.000
55 torn 1 bh 1.500.000 1.500.000
56 kran 2 bh 75.000 150.000
57 kloset 1 bh 350.000 350.000
58 pintu 1 bh 1.000.000 1.000.000
61 Upah mandor 36 hok 80.000 2.880.000
62 upah tukang 100 hok 75.000 7.500.000
63 Upah pembantu tukang 120 hok 60.000 7.200.000
Jumlah Total 100.000.000

Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk
Pembangunan Madrasah Yayasan Nurul Huda Sindangsari

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat
(1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
melampirkan:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana
penggunaan Belanja Hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Agus Haeruman;
d. fot o kopi Rekening B ank yang masih akti f atas nama Yayas a n Nurul
Huda Sindangs ari ;
e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan,
Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hokum
Indonesia); dan
f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan
melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat ke Rekening Bank bjb Cabang Tasikmalaya Atas nama Yayasan Nurul
Huda Sindangsari selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening
0016021644100, sebagaimana ketentuan yang berlaku.
(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih apapun
juga, kecuali diatur lain sebagaimana ter cantum dalam NPHD ini.
(5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya
PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada
Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1). PIHAK KESATU mempunyai hak:


a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan
Pengembangan Sosial, paling lambat 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya seluruh
tahapan kegiatan; dan
c. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat
sisa dana hibah.
(2). PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan
b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1). PIHAK KE DUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh
persyarat an dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah
dipenuhi oleh P IHAK KE DUA.
(2). PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab
Permohonan Belanja Hibah;
b. membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan
Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan
Sosial, paling lambat 3 (tiga) bulan setelah kegiatan selesai;
c. mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan
barang dan jasa; dan
d. mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat
dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya
kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat,
dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.

Pasal 5
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4),
dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian
pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan
oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi
pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN

Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 8
PENUTUP

Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam
Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian
Hibah Daerah ini.

Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,

Drs. H. Sonny S. Adisudarma, M.Si


AGUS HAERUMAN
NIP. 19590103 198503 1 009