SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7

(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan : Januari
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan :

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera -
2 Diare -
3 Diare berdarah -
4 Tifus perut klinis -
5 TBC paru BTA (+) -
6 Tersangka TBC paru -
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis -
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa -
26 Hipertensi -
27 Diabetes melitus -

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Ka. Puskesmas ...................
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan l : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % .................................................
NIP. .....................................
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan : Maret
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan : 213

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera -
2 Diare 1 1 1 1 2 3
3 Diare berdarah -
4 Tifus perut klinis 3 1 3 1 4
5 TBC paru BTA (+) 1 1 1 2 1 3
6 Tersangka TBC paru 1 1 2 2
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis 1 2 2 1 1 3 4 7
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue 1 1 1
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 3 4 1 2 1 3 1 6 9 15
26 Hipertensi 5 5 2 6 2 9 11 20
27 Diabetes melitus 2 2 2

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapora : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan : JULI
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan : 227

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera -
2 Diare -
3 Diare berdarah -
2 Tifus perut klinis -
1 TBC paru BTA (+) 3 1 2 2 4
6 Tersangka TBC paru 6 3 3 2 6 8 14
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis -
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 3 1 6 5 6 9 15
26 Hipertensi 7 11 5 6 1 17 13 30
27 Diabetes melitus -

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapo : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan : AGUSTUS
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan : 305

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera -
2 Diare 3 1 3 2 5
3 Diare berdarah -
2 Tifus perut klinis 1 1 1
1 TBC paru BTA (+) 3 4 4 3 7
1 Tersangka TBC paru 1 1 1 1 1 1 4 5
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis 1 1 2 3 1 4
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 2 7 1 1 1 5 3 1 1 10 12 22
26 Hipertensi 4 3 6 2 1 9 7 16
27 Diabetes melitus -

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapo : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan : OKTOBER
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan : 214

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera -
2 Diare 6 21 5 1 3 1 14 23 37
3 Diare berdarah -
2 Tifus perut klinis -
1 TBC paru BTA (+) 3 3 3
1 Tersangka TBC paru 4 3 1 4
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis -
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 1 6 3 1 6 6 11 17
26 Hipertensi 2 4 2 2 2 6 6 12
27 Diabetes melitus 2 3 2 3 5

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapo : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2016

Kabupaten : Sanggau Bulan DESEMBER
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan 171

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare 2 1 4 3 4 7
3 Diare berdarah 1 1 1
4 Tifus perut klinis 1 1 1
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru 1 1 1
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis -
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 1 3 4 6 3 6 11 17
26 Hipertensi 1 7 1 2 1 6 6 12
27 Diabetes melitus 1 1 1
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL Form 7
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun 2017

Kabupaten : Sanggau Bulan Januari
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan 237
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare 1 1 1 2 2 5 2 7
3 Diare berdarah -
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB -
8 Kusta MB -
9 Campak -
10 Difteri -
11 Batuk rejan -
12 Tetanus -
13 Hepatitis klinis -
14 Malaria klinis -
15 Malaria vivax -
16 Malaria falsifarum -
17 Malaria mix -
18 Demam berdarah dengue -
19 Demam dengue -
20 Pneumonia -
21 Sifilis -
22 Gonorrhoe -
23 Frambusia -
24 Filariasis -
25 Influensa 2 7 5 1 1 8 2 1 1 16 12 28
26 Hipertensi 1 1 2 5 1 3 7 10
27 Diabetes melitus 1 1 1 1 2
Kepala Puskesmas Meliau

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapora : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat Tahun

Kabupaten : Sanggau Bulan
Puskesmas : MELIAU Jumlah kunjungan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kolera
2 Diare 1 2 2 1 1 2 1 2
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 2 2 2 3 2 1 1 1 1
26 Hipertensi 1 8 5 5 2
27 Diabetes melitus 1 2 1

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : .... Mengetahui,

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... % Kepala Puskesmas Meliau
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... % drg. TONES ALPIUS SARAGIH
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... % NIP. 19750106 200803 1 001
 Form 7
STP.PUS.KAB

2017
MARET
kunjungan 382

Total Total
♂ ♀ Kunjungan
15 16 17

5 7 12

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
7 9 16
9 12 21
1 3 4

ahui,
smas Meliau

IUS SARAGIH
200803 1 001
DU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten : Sanggau
Puskesmas : MELIAU

No Golongan
Jenis Penyakit Umur (tahun)
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare 1 2 2 1 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 2 2 2 3
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ....

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
 Form 7
STP.PUS.KAB

Tahun 2017
Bulan MARET
Jumlah kunjungan 382

Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

2 1 2 12

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 1 1 1 7 8 15
1 8 5 5 2 9 12 21
1 1 2 1 3 4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH

NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten : Sanggau
Puskesmas : MELIAU

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare 1 2 2 1 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 2 2 2 3 2
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ....

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
USKESMAS SENTINEL Form 7
STP.PUS.KAB

Tahun 2017
Bulan MARET
Jumlah kunjungan 382

Umur (tahun) Total Total

20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

2 1 2 5 7 12

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 7 9 16
1 8 5 5 2 9 12 21
1 2 1 1 3 4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH

NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten : Sanggau
Puskesmas : MELIAU

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare 2 3 2 1 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 3 5 3 1
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ....

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
USKESMAS SENTINEL Form 7
STP.PUS.KAB

Tahun 2017
Bulan APRIL
Jumlah kunjungan 347

Umur (tahun) Total Total

20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

1 1 1 6 6 12

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 2 1 10 8 18
2 5 8 8 4 15 12 27
1 2 1 2 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH

NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten : Sanggau
Puskesmas : MELIAU

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare 2 2 2 2 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 3 3 2 3 1
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ....

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapora : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
PUSKESMAS SENTINEL Form 7
STP.PUS.KAB

Tahun 2017
Bulan MEI
Jumlah kunjungan 349

Umur (tahun) Total Total

20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

2 1 1 5 8 13

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 7 10 17
1 6 6 6 3 10 12 22
1 3 2 2 4 6

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH

NIP. 19750106 200803 1 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten : Sanggau
Puskesmas : MELIAU

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare 2 1 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 2 1
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ....

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapor : .... .... %
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ....
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : .... .... %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : .... .... %
PUSKESMAS SENTINEL Form 7
STP.PUS.KAB

Tahun 2017
Bulan juni
Jumlah kunjungan 145

Umur (tahun) Total Total

20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + ♂ ♀ Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 2 4 6
1 6 5 4 8 7 15
1 1 2 0 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH

NIP. 19750106 200803 1 001