Hal : Hak Asuh Desa/Kelurahan,…………………2018

................................................
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Rengat
di Rengat

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

..........................bin........................., Tempat/tanggal lahir ……………………umur ..... tahun,

agama Islam, pendidikan ............., pekerjaan ......................., bertempat tinggal
di ......................................RT/RW......., Desa/Kelurahan ............................, Kecamatan
............................ Kabupaten .........................., selanjutnya disebut sebagai
“Penggugat”;
Mengajukan permohonan Hak Asuh/Hadhonah terhadap :
......................binti.............................., Tempat/tanggal lahir ………………umur ..... tahun, agama
Islam, pendidikan ............., pekerjaan ......................., bertempat tinggal
di ..............................RT/RW........, Desa/Kelurahan ............................,
Kecamatan ............................ Kabupaten .........................., selanjutnya disebut
sebagai “Tergugat”;

Adapun alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal ………….., Penggugat dengan istri Penggugat bernama

………..binti………….. (anak kandung Tergugat) melangsungkan pernikahan di
Desa/Kelurahan…………… yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan ……………. (Kutipan/Duplikat Akta Nikah Nomor : ………………. tanggal
……………….) dan selama menikah Penggugat dengan istri Penggugat telah bergaul
sebagai layaknya suami isteri dan dikaruniai ………….. orang anak . yang masing-masing
bernama:
a. ……………………………… lahir tanggal ……………………. ;
b. ……………………………..lahir tanggal………………………;
2. Bahwa pada tanggal ……………… istri Penggugat (anak kandung Tergugat) meninggal
dunia di ……………………..disebabkan karena …………………., hal ini sesuai dengan Kutipan
 Akte Kematian yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Nomor : ……………………………….. tanggal …………………………..;
3. Bahwa semenjak istri Penggugat meninggal dunia anak Penggugat dengan istri
Penggugat diasuh oleh Tergugat ;
4. Bahwa semenjak anak tersebut berada dalam asuhan Tergugat, Tergugat melarang
Penggugat jika bertemu dengan anak Penggugat bahkan Penggugat dan keluarga
Penggugat telah berupaya untuk menyelasaikan persolaan ini dengan Tergugat
namun Tergugat tetap bersikeras/Tergugat sering melakukan kekerasan terhadap
anak tersebut/Tergugat tidak memperdulikan/tidak menyayangi/selalu melontarkan
perkataan yang kasar terhadap anak tersebut, oleh karena itu Penggugat kwatir akan
kurangnya pendidikan moral anak tersebut jika diasuh oleh Tergugat oleh sebab itu
Penggugat sangat memerlukan Penetapan hak asuh anak berada dalam asuhan
Penggugat;
5. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
6. Bahwa berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Rengat c/q Majelis yang memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
Primair
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menetapkan hak asuh ……… orang anak yang masing-masing bernama:
a. ……………………… lahir tanggal ………………………….
b…………………………lahir tanggal …………………………
berada dalam asuhan Penggugat;
2. Menetapkan biaya perkara menurut hukum yang berlaku;
Subsidair
Mohon putusan yang sedail- adilnya;

Demikian surat gugatan ini Penggugat ajukan, untuk diproses sesuai dengan Peraturan
dan Perundang-undangan yang berlaku dan terima kasih.

Wassalam,
Hormat Penggugat
 ……………………………

CARA MEMBUAT PERMOHONAN POLIGAMI :

1. Nama identitas Pemohon dan Termohon diisi sesuai dengan buku Akta nikah.
2. Alamat Pemohon dan Termohon diisi sesuai Tempat tinggal sekarang,
3. Permohonan diketik memakai kertas kuarto dengan page setup Kiri 3 cm. Kanan 2 Cm,
Bawah 2 cm, Atas 2 cm.
4. Huruf Arial ukuran 11 dengan jarak 1.5 spasi
5. Permohonan kemuadian di print 8 rangkap serta disimpan ke dalam Flash Disk atau CD.
6. Hapus yang tidak perlu