BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan
Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior
Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Sudah ada jenis pelayanan yang 
disediakan berdasarkan prioritas berdasarkan permenkes No.75 tahun 
untuk jenis pelayanan esensial. 
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Sudah ada leaflet yang berisi tentang 
Sedangkan jenis pelayanan UKM 
dan jadwal pelayanan. jenis pelayanan namun dimana perlu 
pengembangan yang dipilih (Kesehatan 
dilihat efektifitasnya dalam upaya 
lansia, UKS,Kesehatan gigi dan  kestrad)  
memberikan informasi kepada 
dimana mekanisme upaya pemilihan 
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  masyarakat.
Ada kegiatan dengan Linsek yakni 
upaya pengembangan hendaknya 
dengan masyarakat. melalui Minilok triwulan (dengan 
berdasarkan evidance based (misalnya 
anggaran yang ada hanya 2 kali dalam 
kebutuhan masyarakat atau trend 
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  setahun), SMD/ MMD pada tahun 2017 
permasalahan kesehatan) di wilayah 
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  (untuk RUK 2018), kemudian juga ada 
tersebut atau memang hasil kegiatan 
survei atau kegiatan lainnya. kotak saran dan survei kepuasan 
kemounikasi dengan masyarakat. untuk 
pelanggan. Pada kegiatan wawancara 
lansia memang sudah sesuai karena 
lintas sektor terlihat bahwa beberapa LS 
jumlah lansia di wilayah kerja puskesmas 
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  terlibat dalam kegiatan minilok linsek 
banyak, misalnya saja pada sebuah 
RUK yang disusun belum menggambarkan  Susun berbagai tahapan kegiatan perencanaan 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  tersebut menyampaikan peran mereka. 
posyandu lansia  jumlah sasaran sampai  puskesmas dalam Gantt Chart secara jelas dan rinci 
kebutuhan masyarakat secara jelas dan rinci. 
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  dimana beberapa desa sudah 
dengan 200 orang. namun memang masih sehingga akan terlihat tahapan dari setiap kegiatan 
Karena mekanisme yang selama ini berjalan 
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  menganggarkan pada ADD nya terkait 
perlu dioptimalkan berbagai upaya 
belum sesuai dengan tahapan perencanan  tersebut. Selanjutnya lakukan sesuai dengan 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. STBM dan insentif kader. Hasil SMD 
sesuai Permenkes 44 tentang Manajemen 
pengembangan yang ada. mekanisme yang seharusnya sehingga hasilnya 
Puskesmas. Jadi berbagai tahapan sudah 
dan MMD tahun 2017 terkait ASI  akurat. Berbagai asupan yang masuk dari 
dilakukan namun belum disusun dalam Gantt 
eksklusif, Sampah, dan Merokok di 
Ep 6 masyarakat direkapitulasi, selanjutnya dianalisis 
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Chart yang jelas, dimana mekanisme 
dalam rumah dan penggunaan jamban  sehingga menghasilkan perencanaan yang sesuai 
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  pelaksanaan perlu dilihat kembali sesuai 
yang nantinya sangat bermanfaat dan  dengan kebutuhan masyarakat. Optimalkan 
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dengan mekanisme yang seharusnya. 
dijabarkan pada perencanaan 2018 (RUK  berbagai kegiatan dengan LS dalam upaya 
berbagai kegiatan yang dilakukan lebih 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  dan RPK 2019).
terdoumentasi dengan lengkap. menyelaraskan asupan dari masyarakat, dengan 
visi, misi, serta fungsi puskesmas 
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Sudah melalui kegiatan minilok linta 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  sektor (walaupun dalam anggaran hanya 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  2 kali namun lebih dioptimalkan), survei 
pelayanan Puskesmas   kepuasan (1 kali dalam setahun), 
SMD/MMD sudah dilaksanakan namun 
perlu dilihat kembali metodologi yang 
digunakan pada kegiatan tersebut yang 
belum terinci pada KAK. sehingga 
memang harus lebih dioptimalkan 
kembali pelaksanaan dari berbagai media 
yang digunakan. Kemudian juga ada 
menggunakan kotak saran namun 
mekanisme belum tertuang jelas pada 
KAK/ SOP terutama terkait waktu 
pengumpulan dan waktu TL dari asupan 
yang masuk.

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan 
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat dan tanggap masyarakat 
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  terhadap mutu pelayanan walaupun  Lakukan pengukuran efektifitas dari media TL yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  langkah-langkah dalam SOP perlu  dilakukan dalam upaya memastikan bahwa kegiatan
dibenahi kembali (ada tahapan yang  tersebut secara signifikan meningkatkan/
memberikan kepuasan bagi pengguna 
pelayanan. belum dirincikan) melalui berbagai media memeperbaiki kinerja puskesmas
yakni Kotak saran, SMS center kemudian 
hasil kegiatan direkapitulasi untuk bisa 
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Beberapa asupan yang masuk merupakan 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  peluang upaya perbaikan yang dilakukan 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 
namun belum dianalisis secara jelas dan 
perbaikan rinci. misalnya pada kotak saran muncul 
terkait lansia membutuhkan pelayanan 
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  khusus, namun belum di TL. kemudian  tentukan
berbagai
RTL dari berbagai masalah yang ada sebagai
rencana perbaikan, tentukan TL yang sesuai
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  terkait kebersihan beberapa masyarakat  dengan ketersediaan SDK dan lakukan pengukuran
pemenuhan kebutuhan sumber daya mengeluhkan hal tersebut, kemudian  efektifitasnya
diupayakan dengan menbgatur shift 
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  petugas cleaning service namun dalam 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  pelaksanaannya belum berjalan sesuai 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  yang direncanakan. 
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Renstra ada yakni tahun 2017 sd  Jabarkan indikator kinerja 5 tahun dengan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  2021dimana belum terbreak down  menjabarkan indikator SPM yang terbaru sesuai
dengan Permenkes No. 43 Tahun 2016 ttg Standar
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  indikato SPM yg lama maupun yang baru  Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
masyarakat. yang dijabarkan pada kinerja 5 tahun ke 
depan.
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK sudah disusun sesuai dengan DPA 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  dari Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Mekanisme perencanaan belum berjalan  Lakukan perencanaan dengan memperhatikan berbagai 
lintas program dan lintas sektoral. sesuai dengan standar. Dimana  mekanisme lainnya yang memang runutan dari 
sebelumnya memang difasilitasi oleh  kegiatan perencanaan, dan lakukan secara terintegrasi  
Dinkes dan penyusunan RUK maupun  antar program mulai dari perencanaan yang terlihat dari 
RPK belum dilakukan. Namun utk tahun  RUK dan RPK puskesmas
2017 sudah mencoba memulai kegiatan 
dalam upaya perencanaan berbasis 
masyarakat yakni SMD dan MMD, ada 
ada minilok LS, ada kegiatan lain juga 
dimana diselaraskan dengan perencanaan 
di kecamatan maupun di desa. namun 
memang belum menggunakan berbagai 
kegiatan identifikasi kebutuhan tesebut 
sebagai salah satu dasar perencanaan 
yang dilakukan.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK yang disusun belum menunjukkan  RUK dan RPK yang sudah disusun harus lebih 

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana  yang terintegrasi dimana mulai  rinci dan menunjukkan beberapa upaya yang 
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  dari RUK maupun RPK nya belum  terintegrasi satu sama lain dan susunlah kegiatan 
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  menunjukkan adanya integrasi dan belum  yang mendukung capaian kinerja secara perioritas 
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  dilakukan prioritas pelaksanaan kegiatan.  sesuai dengan SPM yang tertuang pada Renstra.
Puskesmas. Kemudian apabila di sandingkan antara 
RUK, RPK dengan Renstra belum ada 
Jumlah integrasi dimana merupakan dokumen 

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Sudah ada berdasarkan minilok bulanan. 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  Perlu terdokumentasi dengan baik dan 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  belum terjadwal secara jelas dan 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  terencana.
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  SOP ada terkait evaluasi capaian kinerja 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  dan evaluasi pelaksanaan kegiatan namun 
pencapaian hasil pelayanan. perlu dilihat kembali Indikator dari 
indikator SPM dari Dinkes kabupaten. 
Sehingga perlu diselaraskan dengan 
Permenkes nO. 43 Tahun 2016. 

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  SOP monitoring yang sudah disusun 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  belum dilakukan secara sistematis sesuai 
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  dengan yang tertuang dalam SOP, belum 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. juga dilakukan secara periodik. Ada 
pengukuran hasil identifikasi di setiap 
unit pelayanan/ program namun perlu 
dilihat kembali hasil 

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Belum pernah dilakukan perubahan/  Lakukan analisis komprehensif dari setiap data yang

terhadap perencanaan operasional jika  revisi perencanaan opersional  terkumpul dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
sehingga ada upaya yang dilakukan dalam upaya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  dikarenakan data yang terkumpul belum  perbaikan mutu dan kinerja
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  pernah dikaji secara komprehensif 
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Sudah ada jenis pelayanan yang 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  berdasarkan permenkes No.75 tahun 
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  untuk jenis pelayanan esensial. 
kebutuhan dan harapan masyarakat Sedangkan jenis pelayanan UKM 
pengembangan yang dipilih (Kestrad, 
lansia, gigi dan anak sekolah) dimana 
perlu diperjelas kembali yang menjadi 
kebutuhan masyarakat (terkait data 
kesehatan /permasalahan kesehatan yang 
masuk) di wilayah tersebut sehingga 
memang sesuai dengan kebutuhan 
masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Sudah ada bukti sosialisasi puskesmas 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  pada kegiatan terkait jenis pelayanan 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  yang ada di puskesmas yakni minilok 
disediakan tersebut. bulan Juni 2017 begitupun menggunaka 
leaflet dan ketika telusur ke pasien 
mereka menyampaikan berbagai 
pelayanan yang ada di Puskesmas 
walaupun memang masih perlu 
ditingkatkan sosialisasi. 

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Sudah ada notulensi pada kegiatan LS 
program  maupun lintas sektoral mendapat  (minilok LS pertama/ bulan Juni 2017, 
informasi yang memadai tentang tujuan,  dijadwal 2 kali dalam setahun), dimana 
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  terkait tujuan, sasaran, tugas pokok, dan 
Puskesmas kegiatan puskesmas disampaikan 
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Penyampaian informasi kepada 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  masyarakat sudah dilakukan yakni 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  melalui leaflet, minilok lintas sektor atau 
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  pada kegiatan Rakor Kecamatan dengan 
terkait. mengundang berbagai LS yang ada 
namun perlu ditingkatkan sehingga 
dipahami oleh masyarakat.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Secara geografis mudah dijangkau 
pelayanan (pinggir jalan besar). Kemudian pada 
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  kegiatan survei kepuasan salah satu yang 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  juga ditanyakan terkait kemudahan dalam 
pelayanan   mendapatkan pelayanan dimana sebagian 
besar responden menyatakan sudah jelas 
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan 
ditentukan. dalam gedung maupun luar gedung 
(posyandu, posyandu lansia) yang perlu 
ditambahkan kegiatan lainnya sehingga 
untuk memudahkan sinergisitas kegiatan 
dengan LS
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Mekanisme pelayanan di Puskesmas 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  memanfaatkan teknologi dalam 
terhadap masyarakat. pelayanannnya memudahkan pasien 
dengan mengguanakan no. antrian 
Awalnya pengaturan pasien mulai 
pendaftaran belum menggunakan no. 
antrian dimana ada muncul ketidakadilan, 
namun setelah menggunakan no. antrian 
pasien dilayani sesuai no. urut. Kemudian 
untuk adanya keluhan atau asupan dari 
masyarakat sudah ada melalui Kotak 
saran/ SMS namun memang belum dikaji 
secara jelas dan lengkap.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada berbagai mekanisme yang dilakukan 
kemudahan akses masyarakat terhadap  puskesmas dalam berkoordinasi dan 
pelayanan. berkomunikasi dengan masyarakat yakni 
Ep 6 pertemuan minilok lintas sektor, 
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  rakorcam,  pengaduan langsung. Untuk  Lengkapi dokumentasi berbagai media komunikasi
dan pelaksana untuk membantu pengguna  yang digunakan dengan masyarakat.
berkonsultasi dengan masyarakat juga 
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  digunakan media yakni telpon atau 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. berbagai pertemuan koordinasi (misalnya 
Rakorcam). namun memang berbagai 
Jumlah mekanisme yang sudah dipilih tersebut 

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Sudah ada jadwal kegiatan seperti 
Puskesmas. posyandu, dimana perlu dilengkapi 
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  dengan jadwal kegiatan yang 
bersama. dilaksanakan secara bersinergi dengan 
LS. Jadwal ditetapkan oleh puskesmas.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Sudah ada jadwal kegiatan yang  Lengkapi dokumentasi berbagai komunikasi dengan
dan rencana yang disusun dievaluasi  dimana dalam pelaksanaan  masyarakat sebagai rekam implementasi
terkadang di reschedule dikarenakan 
acara adat atau yang sifatnya insidensil, 
namun bergeser pada hari berikutnya. 
Namun belum didokumentasikan secara 
jelas sebagai rekam implementasi

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Sudah ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan pelayanan yang 
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  dilakukan puskesmas dengan pihak 
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  terkait (hasil wawancara LS) mellaui 
pelayanan. lokmin lintas sektor, rakorcam. Dimana 
langkah-langkah direview kembali 
sehingga sesuai dengan mekanisme yang 
ada.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  berbagai mekanisme kerja yang  Lengkapi dokumentasi berbagai mekanisme kerja yang

kegiatan didokumentasikan. dilakukan, prosedur dan pelaksanaan  dilakukans ebagai rekam implementasi
kegiatan sudah ada perlu dilengkapi 
dokumentasi yang baik
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah kajian spesifik masalah belum terlihat  Lakukan kajian spesifik masalah maupun potensial
spesifik yang ada dalam proses  sedangkan kajian potensial masalah  masalah secara tertruktur dalam upaya tindakan
preventif dan korektif pada upaya peningkatan mutu
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  telrihat pada area klinis mislanya terkait  dan kinerja puskesmas
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  kesalahan identifikasi, kesalahan 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali pemberian obat, kemudian yang sifatnya 
UKM misalnya terkait penyampaian 
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  informasi. Dimana analisis perlu dikaji 
yang potensial terjadi dalam proses  kembali akar penyebab masalah tersebut 
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  supaya RTL yang disusun serta TL yang 
upaya pencegahan. dilakukan sesuai dengan masalah yang 
ada. 
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Dilakukan monitoring pelaksanaan 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  kegiatan bagi setiap program  namun 
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memang kerangka acuan kegiatan belum 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. terlihat secara lengkap mengatur 
perencaaan pelaksanaan kegiatan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Sudah ada pemberian informasi terkait  Sampaikan sosialisasi secara kontinu kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  hak dan kewajiban pasien yang dilakukan masyarakat terkait pelayanan, tempat kan berbagai
media informasi pada tempat yang strategis (eye
pihak terkait.  menggunakan berbagai media yang ada  catching) dan diukur efektifitasnya
yakni leaflet, poster, dalam upaya 
menjelaskan beberapa hal terkait 
informasi kpada masyarakat untuk 
ditempatkan pada temptar yang strategis 
(eye catching) dan diukur efektifitasnya

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Misalnya terkait pendaftaran pasien lama  Lakukan kajian terhaddap berbagai masukan dari

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  dimana perlu diperhatikan apa rencana  masyarakat, lakukan upaya perbaikan dengan mnyusun
RTL dan tentukan TL yang dilakukan yang disesuaikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan perbaikan yang dilakukan dan ukurlah  dengan SDK yang ada
efektifitasnya (sumber daya maupun 
prosesnya) 
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Ketika pelaksana pelayanna 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  membutuhkan konsultasi, dilakukan ke 
membutuhkan Penanggung Jawab upaya dan apabila 
belum mendapatkan solusi maka ke 
Kepala Puskesmas
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Sudah ada SOP terkait kordinasi dan 
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  sudah dilaksanakan baik linprog maupun 
linsek, pelru dilihat kontens dari SOP 
tersebut dan rekam implementasi dari 
kegiatan tersebut
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Sudah ada beberapa SOP terkait tertib 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  administrasi dalam surat menyurat, 
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  kepagawaian dan sudah 
tidak terjadi penyimpangan maupun  dilaksanakan/diimplementasikan namun 
keterlambatan.  belum terdokumentasi secara rinci 
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Setiap karyawan mendapat dukungan 
 pimpinan Puskesmas dalam upaya penyelenggaraan pelayanan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  Sudah ada SOP tentang keluhan maupun 
keluhan dan umpan balik dari pengguna  umpan balik dari pengguna melalui kotak 
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  saran, SMS center, dan minilok LS. 
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  Bentuk dan kontens perlu dibenahi 
Puskesmas. langkah-langkanya serta beberapa media 
yang menggunakan instrumen perlu 
dirinci dalam upaya mengukur indikator 
yang ditentukan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Beberapa asupan dari masyarakat sudah  Lakukan rekapitulassi secara rinci dari setiap media 

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti direkapitulasi secara periodik.  yang digunakan, lakukan analisis komprehensif dalam 
Analisisnya juga untuk menjadi perhatian  upaya menentukan RTL dan lakukan tindak lanjut 
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 
kajian ilmiahnya konsensus/ literatur  dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Selanjutnya 
keluhan dan umpan balik.
sebelumnya) sehingga RTL dan TL yang  evaluasi tindak lanjut yang sudah dilakukan sehingga 
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  masyarakat merassakan manfaatnya. 
didlakukan sesuai dan signifikan dalam 
keluhan/umpan balik. upaya perbaikan mutu dan kinerja sudah 
Jumlah direkapitulasi (misalnya terkait antrian 

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  Dari capaian indikTor pelayanan, 
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  menggunakan SPM dimana perlu 
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  tertuang secara jelas pada kebijakan. 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Khusus terkait SPM sesuai dengan 
Permenkes 43 Tahun 2016 diharapkan 
menjaddi perhatian dalam upaya 
pencapaian kinerja kabupaten/kota.

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Pembahasan pada SPM yang dilakukan  Lakukan kajian terhdapa hasil monitoring bulanan yang

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  dalam upaya peningkatan kinerja terkait  didapat untuk pengukuran kinerja puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas capaian kinerja perlu disempurnakan/ 
dilakukan secara rinci dan lengkap 
sehingga upaya yang dilakukan sesuai. 
Misalnya terkait Cakupan K4 rendah, 
cakupan Linakes, dsb apa upaya yang 
dilakukan??

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  Menggunakan indikator SPM dimana 
penilaian kinerja belum melakukan pentahapan evaluasi 
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Lakukan pentahapan evaluasi per semester sebagai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  langkah awal terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh 
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Rencana monitoring dalam bentuk target  Lakukan kajian terhaddap pentahapan evaluasi yang
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  terkait capaian kinerja program belum  dilakukan untuk melihat efektifitas upaya yang
dialkukan atau perbaikan yang dapat dilakukan segera.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  ada.dan pengukurannya belum ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Sudah dilakukan pengukuran kinerja satu 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait tahun SPM dan dismapaikan ke DKK. 
Namun perlu analisis yang lebih lengkap 
dan jelas dalam upaya perbaikan mutu 
dan kinerja dan PKP
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  Kaji banding yang dilakukan ke  Lakukan kaji banding secara terstruktur. Dimana 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  Radamata (Sumba Barat) terkait  KAK dibuat spesifik untuk setiap kaji banding, 
dilakukan juga kajibanding  akreditasi dimana dilakukan juga  susunlah instrumen untuk menjawab tujuan dalam 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain pembelajaran terkait berbagai proses  KAK secara rinci. Lakukan analisis dengan 
manajemen yang ada namun belum  mempertimbangkan ketersediaan SDK. Tentukan 
dituangkan secara rinci seperti apa proses  RTL dan pilih Tindak lanjut yang dilakukan dalam 
yang dilakukan dan apa yang dipelajari  upaya perbaikan/ peningkatan mutu dan kinerja
oleh puskesmas

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Ada hasil SPM namun belum dianalisis  Lengkapi penialian sesuai dengan SOP dan 

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  secara komprehensif (membandingkan  lakukan analisis sederhana
Puskesmas antar program yang terkait) dalam upaya 
perbaikan indikator yang belum tercapai 
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Hasil analisis sebagai salah satu dasar 
perencanaan periode berikutnya dalam perencanaan kegiatan namun 
belum terjabarkan secara jelas dalam  Lakukan analisis pada data yang terkumpul sehingga 
mekanisme perencanaan yang dilakukan. dapat dimanfatakan dalam perencanaan atau sebagai 
salah satu pertimbangan dalam perencanaan.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Hasil SPM di laporkan setiap awal tahun 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  berikutnya ke Dinkes dimana akan di 
Kabupaten/Kota feedbackkan ke setiap puskesmas pada 
kegiatan rakor pertama seluruh 
puskesmas pada awal tahun yang 
terintegrasi dengan pembinaan program 
lainnya. Perlu dilihat kembali terkait 
indikator PKP

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan
Kabuaten/Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana 
 dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring 
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan 
jadual dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

ggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS

Merupakan Puskesmas terpencil rawat inap, dimana 
sudah ada sejak tahun 2008 dimana merupakan 
pengembangan dari Puskesmas Pembantu dimana saat 
itu dibangun hanya satu gedung. Jumlah penduduk 
Katikuna Selatan yakni 13.659 jiwa yang wilayah 
kerjanya terdiri dari 9 desa. 

Sudah ada sertifikat dari Badan Pertanahan Nasional RI 
provinsi NTT kabupaten sumba tengah, kecamatan 
Katikutana Selatan Malinjak untuk penggunaan sebagai 
lokasi puskesmas malinjak. Kemudian ada izin 
operasional puskesmas sudah ada dari Bupati  
KEP/HK/408/2017 ditetapkan 25 September 2017.
Puskesmas merupakan puskesmas terpencil di daerah 
tengah Kecamatan Katikutana Selatan
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat lain, dimana 
di sekitar puskesmas ada sekolah tikngakt Sekolah 
Dasar 
Puskesmas sudah dilengkapi IPAL mulai tahun 2016 . 
Daya listrik hanya 1300 utk IPAL minimal 
membutuhkan 2200. Penghacuran limbah untuk jarum 
suntik belum bs dimanfaatkan. Untuk limbah medis 
padat belum terselesaikan. Karena MoU dengan RSD 
belum dapat dilakukan karena RSD belum ada izin dari 
Kemen LH.

Ketersediaan jenis pelayanan sudah terakomodir dengan 
ketersediaan sarana yang ada saat ini, walaupun 
ketersediaan sarana 
Sudah ada denah puskesmas sudah yang sudah 
menunjukkan zonasi dan alur pelayanan namun jalur 
evakuasi perlu dilihat kembali sesuai standar untuk 
peletakan jalur evakuasinya yakni di dasar/ lantai atau 
ketika ditembok tidak boleh lebih dari 15 cm 
Puskesmas belum mengakomodasi kepentingan orang 
dengan lansia dan disabilitas dimana padahal dari kotak 
saran muncul terkait kebutuhan pelayanan lansia

Sudah ada daftar inventaris prasarana  puskesmas 
walaupun belum menggambarkan secara lengkap 
ketersediaan di Puskesmas
Sudah ada bukti beberapa pemeliharaan namun rencana 
kerja serta indikator pemeliharaan dari setiap prasarana 
perlu dirinci kembali
Ada bukti pemeliharaan namun belum semua prasarana 
indikator pemeliharaannya jelas dan pelaksanaan belum 
pada indikator tersebut.  Monitoring prasarana 
kendaraan sudah berjalan baik dan ada checklist 
monitoringnya. Kemudian ketersediaan genset belum 
sesuai dengan kebutuhan.

Sudah ada daftar inventaris alkes puskesmas secara 
lengkap ketersediaan di setiap unit yang ada di 
Puskesmas maupun non medisnya. Begitupan alat non 
medis sepetti komputer dan mubeleur lainnya
Sudah ada disusun jadwal pemeliharaan dr setiap alat di 
unit pelayanan namun belum dilakukan pemeliharaan 
serta perlu dilengkapi indikator pemeliharaan dari setiap 
bahan non medis. 
Ada bukti pemeliharaan yang sudah dilakukan namun 
terkait kalibrasi alkes belum dilakukan dimana 
difasilitasi oleh Dinkes namun juga belum dilakukan

Tidak ada alat kesehatan yang harus memiliki izin.

Ka Puskesmas adalah seorang tenaga kesehatan yakni 
Bidan
Sudah ada persyaratan kompetensi Ka Puskesmas sesuai 
Permenkes No. 75 Tahun 2014.
Sudah ada uraian tugas ka Puskesmas sesuai Permenkes 
No. 75 Tahun 2014  
Sudah ada persyartan kompetensi yang disusun namun 
belum mendapatkan pelatihan manajemen puskesmas.

Sudah ada hasil analisis kebutuhan tenaga berdasarkan 
pola keteanagaan minimal sesuai Permenkes 75 Tahun 
2014 tentang Puskesmas, didapatkan masih 
membutuhkan beberapa jenis tenaga teknis yakni 
Dokter Gigi dan Analis. Pemenuhan sudah bersurat ke 
DKK

Persyaratan kompetensi untuk beberapa nakes yang ada 
belum spesifik untuk jabatan pokok dan jabatan 
tambahan setiap staf
Analisis kebutuhan tenaga yang sudah dihitung 
berdasarkan pola ketenagaan minimal sudah di TL 
dengan bersurat ke DKK . 
Sudah ada namun perlu dirinci dan dilengkapi terkait 
tugas terintegrasi/ tambahan bagi semua nakes yang ada

Sudah ada surat izin dari nakes dan beberapa sedang 
dalam proses pengurusan perizinan.

Sudah ada SO yang disusun oleh Puskesmas yang 
disesuaikan dengan permenkes No. 75 Tahun 2014, 
dimana juga ada Perbup terkait bagan SO setiap 
puskesmas. Selanjutnya minta pengesahan oleh Kepala 
Dinas Kesehatan.

Sudah ada SK Ka Puskesmas ttg PJ program / upaya 
yang ada
Sudah ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi 
namun dalam pelaksanaannya belum berjalan optimal. 
Masih terkotak-kotak yang dilaksanakan oleh setiap 
pelaksana program

Sudah ada uraian tugas namun perlu dijabarkan tugas 
pokok dengan tugas terintegrasi dan ditingkatkan terus 
pemahamannya. 
Sebagian besar sudah memahami tugas pokok dan 
terintegrasi/ tambahan sehingga dalam pelaksanaannya 
tidak mengalami tumpang tindih, namun perlu 
dilakukan evaluasi/ monitoring
Belum dilakukan evaluasi uraian tugas dan perlu 
didokumentasikan dengan baik

Sudah ada perubahan terhadap SO yang ada, dimana SO 
yang disusun oleh Puskesmas yang disesuaikan dengan 
permenkes No. 75 Tahun 2014 dan Perbup Sumba 
Tengah. Selanjutnya minta pengesahan oleh Kepala 
Dinas Kesehatan.

Sudah ada namun perlu dirinci setiap karyawan dan 
penyusunan persyaratan komepetnsi belum sesuai 
dengan yang standar setiap organisasi profesi maupun 
beberapa standar lainnya yang dikaitkan dengan tugas 
tamabahan.

Sudah ada rencana pengembangan sesuai standar 
kompetensi yang penyelenggaraann dari DKK 

Sudah dilakukan analisis terkait kebutuhan tenaga 
berdsarkan standar minimal (permenkes 75 Tahun 2014) 
dan didapatkan beberapa ketenagaan teknis yang belum 
terpenuhi dan udah diusulakn ke DKK yakni dokter gigi 
dan analis. 

Sudah ada beberapa karywan yang mengikuti pelatihan/ 
orientasi/ workshop, pelaporan yang lengkap kepada 
pimpinan perlu ditingkatkan walaupun sudah 
dilaksanakan TL nya 
Sudah ada bukti pelatihan/ orientasi/ workshop yang 
diikuti oelh karyawan dan ada bukti kompetensinya 
(sertifikat). Namun juga belum semua pelatihan 
dilengkapi setifikat
sudah ada laporan kegiatan, sudah disusun RTL namun 
belum di TL semua.

Sudah ada SK Ka Puskesmas terkait pelaksanaan 
orientasi. Ada kurikulum yang sudah disusun yang 
sudah terbreak down dalam rentang waktu yang sudah 
ditentukan yakni 1 minggu. Namun memng dalam 
pelaksnaannya belum terdokumentasi dengan baik di 
setiap nakes yang pernah mengikuti. 
Sudah ada SK Ka Puskesmas terkait pelaksanaan 
orientasi. Ada kurikulum yang sudah disusun yang 
sudah terbreak down dalam rentang waktu yang sudah 
ditentukan yakni 1 minggu. Namun memng dalam 
pelaksnaannya belum terdokumentasi dengan baik di 
setiap nakes yang pernah mengikuti. 

Semua karyawan memiliki kesempatan yang sama 
untuk mengikuti seminar/ meninjau pelaksanaan di 
tempat lain yang dikaitkan dengan kebutuhan dalam 
upaya pemenuhan kompetensinya yang perlu diperjelas 
pada SOP yang sudah disusun

Sudah ada visi , misi,, tata nilai puskesmas yang 
menjadi acuan dalam penyelengaraan pelayanan yang 
ada di Puskesmas. Terlihat dalam kegiatan wawancara 
LS ada berbagai keterlibatan LS dalam mendukung 
kesehatan. Terkait keterlibatan Sumber daya LS 
khususnya terkait pemanfaatan ADD dalam mendukung 
STBM, kemudian juga untuk insentif kader. 

Sudah ada SOP tentang komunikasi tata nilai melalui 
komunikasi internal (Doa pagi, minilok bulanan) 
maupun eksternal (melalui kegiatan minilok LS yang 
dilakukan 1 kali/ tahun) . Walaupun memang perlu 
ditingkatkan kembali, yakni terlihat bahwa masih masuk 
komplain ke puskesmas yang belum di TL secara 
optimal.

Belum dilakukan karena memang baru ditetapkan pada 
awal tahun dimana memang masih relevan dengan 
kebutuhan masyarakat di wilayah kecamatan.  Namun 
memang dari berbagai asupan yang masuk hendaknya 
dioptimalkan dalam upaya menampung masalah / 
komplain/ ketidakpuasan yang masih ada dalam upaya 
perbaikan mutu dan kinerja

Sudah ada SOP tentang menilai kinerja dengan 
menggunakan capaian kinerja SPM. Perlu diperhatikan 
terkait penilaian penjabaran tata nilai dalam pleayanan 
kepada masyarakat.
Arahan pimpinan ka Puskesmas dan dukungan terhadap 
PJ maupun pelaksana dalam pelaksanaan pelayanan 
maupun UKM yang ada melalui kegiatan komunikasi 
internal yakni melalui kegiatan Doa pagi (do'a bersama), 
dan minilok bulanan. Dan memang terlihat pada buku 
kegiatan setiap karyawan. 

Penelusuran capain kinerja hasil telusur dilakukan setiap 
6 bulan sekali, data direkapitulasi namun belum 
dianalisis dalam upaya melihat pencapaian tujuan 
organisasi
Ada pengorganisasian PJ upaya puskesmas sesuai 
dengan SO yang ada dalam rangka efektif dan efisien 
dalam pelaksanaan upaya puskesmas  sehingga 
monitoring yang dilakukan juga akan menjadi lebih 
efektif.

Sudah ada format catpor yang dibakukan sesuai dari 
DKK untuk setiap program dengan jadwal yang sudah 
ditrentukan. 

Sudah ada kejelasan ka Puskesmas, PJ dan pelaksana 
dalam upaya pemberdayaan masyarakat. Namun 
memang belum berjalan optimal dimana belum terlihat 
secara rinci rekam implementasi keterlibatan LS dalam 
emndukung bidang kesehatan begitupun pada saat 
wawancara LS memang belum optimal. Namun pada 
wawancara LS didapatkan juga informasi puskesmas 
memiliki responsif yang baik terhadap masalah 
kesehatan yang ada di masyaraakt. Namun perlu 
ditingkatkan kembali untuk menggerakkan peran LS 
dalam mendukung bidang kesehatan. tidak hanya dari 
segi anggaran, namun juga keterlibatan aktif dalam 
mengatasi masalah yang ada ddi masyarakat.

sudah ada dilakukan setiap tahun kepada semua staf  
dengan indikator capaian kinerja namun perlu dikaitkan 
dengan tata nilai 
Sudah ada kebijakan/ SK terkait pendelegasian 
kewenangan dimana sudah dijelaskan terkait 
pendelegasian wewenang yang sifatnya medis namun 
administratif belum terlihat. Dan belum  dirinci terkait 
penjabaran kompetensi untuk bisa menerima 
kewenangan tersebut.

Belum ada SOP untuk umpan balik pelaksana kegiatan 
Setelah dilakukan pendelegasian kewenangan namun 
sudah dilaksnakaan secara langsung 

Sudah ada identifikasi pihak terkait dalam 
penyelenggaraan upaya dan sudah dirinci terkait peran 
masing-masing pihak dalam penyelengaraan kegiatan. 
Sudah terlihat peran LS dalam kegiatan minilok LS 
pada bulan TW 1 (bulan maert 2017) dalam pelaksanaan 
Sudah ada beberapa kegiatan yang dilakukan  dalam 
upaya berkoordinasi dan komunikasi dengan pihak 
terkait melalui kegiatan komunikasi eksternal walaupun 
memang masih perlu ditingkatkan pelaksanaannya 
sehingga berbagai indikator yang sudah ditentukan 
dapat tercapai. contoh dalam kegiatan kemitraan dengan 
dukun, belum secara rinci peran dari setiap LS yang ada 
sehingga memang untuk berbagai inovasi lainnya pun 
harus dijabarkan lagi terkait komunikasi, koordinasi, 
serta peran dari LS.

Sudah ada peran dari setiap pihak, namun belum 
dievaluasi bersama dengan baik dalam upaya 
meningkatkan derajad kesehatan masyarakat yakni 
sudah dilakukan kegiatan minilok LS hanya 1 kali / 
tahun namun belum menyampaikan terkait peran LS 
atauapun selanjutnya sejauh mana peran LS dalam 
mendukung pencapain mutu dan kinerja puskesmas. 

Sudah ada namun belum lengkap dan rinci terkait 
program peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, 
bukan PMKP per pokja
Beberapa perlu menajdi perhatian yakni beberapa 
dokumen  (panduan, SK, SOP, dsb) belum 
menggunakan referensi yang terupdate dan relevansinya 
dengan dokumen yang disusun. Untuk menjadi 
perhatian susunlah dokumen sesuai dengan tata naskah 
yang sudah disusun sehingga dokumen uniform 
(seragam)
dengan dokumen yang disusun. Untuk menjadi 
perhatian susunlah dokumen sesuai dengan tata naskah 
yang sudah disusun sehingga dokumen uniform 
(seragam)

Sudah ada pedoman terkait komunikasi internal 
puskesmas melalui minilok bulanan, doa pagi. Dimana 
perlu dilihat kembali mana yang memang masuk 
kegiatan komunikasi internal. 
Sudah ada SOP tentang pelaksanaan dari setiap 
komunikasi internal yang dilakukan puskesmas, melalui 
berbagai kegiatan namun berbagai mekanisme tersebut 
perlu dituangkan secara rinci dan mendetail. Sudah ada 
dokumentasi untuk lokmin namun beberapa masih perlu 
ditingkatkan.

Ada hasil capaian kinerja  dengan beberapa belum 
tercapai pada notulensi kegiatan komunikasi yang 
dilakukan dan terkait pelaksanaan beberapa kegiatan 
bulan sebelumnya yang masih menjadi catatan (capaian 
belum tercapai namun pelaksanaan belum sesuai dengan 
rencana) belum dilakukan kajian secara komperehensif

Sudah ada IPAL sejak tahun 2016 namun  belum bisa 
dimanfaatkan dikarenakan ddaya listrik yang ada hanya 
1300 watt sedangkan yang dibutuhkan agar IPAL 
berfungsi dibutuhkan 2200 watt. Untuk limbah medis 
padat belum ada kerjasama dalam pemusnahannya 
sedangkan untuk TPSnya belum ada dan belum berizin 
dari BLH Kab. Sedangkan pengukuran lingkungan 
lainnya belum dilakukan padahal sanitarian kit sudah 
dimiliki oleh puskesmas (baru diberikan bulan 
september 2017)

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan 
kesehatan yang ada di wilayah puskesmas sudah ada
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap 
kegiatan pembinaan sudah ada dimana direncanakan 3 
kali dilakukan dalam setahun namun perlu lebih lengkap 
lagi dalam menuangkan secara jelas tujuan pembinaan

Kegiatan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
dimana perlu dokumentasi yang lengkap. Belum ada TL 
pembinaan dan belum terdokumentasi dengan baik

Setiap penangung jawab maupun pelaksana terlibat 
dalam perencanaan anggaran sebagai dasar penarikan 
anggaran yang akan digunakan.

SK Bupati sudah ada dan uraian tugas dan tanggung 
jawab pengelola keuangan bendahara penerimaan 
maupun pengeluaran yang dilengkapi dengan bendahara 
barang 
Sudah ada Juknis BOK Permenkes no. 71 Tahun 2016 
ttg petunjuk teknis penggunaan dak Non Fisik Bidang 
kesehatan TA 2017. dan untuk pengelolaan dana kapitasi 
berdasarkan Permenkes no 21 tahun 2016 tentang 
Penggunaan Dana Kapitasi JKN Bagi FKTP

Ada Buku Kas untuk pencacatan setiap bulan terkait 
pengelolaan anggaran yang ada, baik penerimaan 
maupun pengeluaran yang kemudian dilakukan 
pengentryan pada aplikasi SIMDA di Keuangan
BKU dibuatkan dengan isi yakni : penerimaan, JKN, 
dan pengeluaran yang ditanda tangani oleh kapus 
disampaikan ke Dinkes. Selain menyampaikan beberpaa 
hal yang dipersyaratkan dari penggunaan anggaran

Hasil audit kinerja pengelola keuangan dari Dinas 
Kesehatan Kabupaaten (baik BOK maupun JKN) 
dengan memeriksa SPJ dari BOK maupun Kapitasi JKN 
dan sudah di feedbackkan ke Puskesmas dalam upaya 
perbaikan
Ada Petugas yang ditetapkan sebagai Pengelola 
Keuangan yang ditetapkan oleh Bupati yakni bendahara 
penerimaan, pengeluaran, dan barang.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab bendahara 
penerimaan, pengeluaran, dan barang.
Sudah ada Juknis BOK Permenkes no. 71 Tahun 2016 
ttg petunjuk teknis penggunaan dak Non Fisik Bidang 
kesehatan TA 2017. dan untuk pengelolaan dana kapitasi 
berdasarkan Permenkes no 21 tahun 2016 tentang 
Penggunaan Dana Kapitasi JKN Bagi FKTP dan sesuai 
dengan perencanaan operasional yang sudah ada di RPK 
dan DPA 

Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 
keuangan setiap bulannya yang dilaporkan ke Dinkes.
Sudah ada bukti audit keuangan oleh ka Puskesmas 
dalam Buku Kas Umum Puskesmas. Kemudian sudah 
dilakukan oleh dinkes terkait pengelolaan berbagai 
anggaran bersumber anggaran BOK, Kapitasi JKN, dan 
Jampersal.

Sudah ada kebijakan tentang data dan informasi dan 
sudah ada beberapa data yang bisa didapatkan di 
Puskesmas, terkait data dasar, data kunjungan, 
morbiditasm dan mortalitas.
Sudah ada SOP tentang pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving dan sudah dilaksanakan secara  
terstruktur oleh PJ data dan informasi namun data yang 
terkumpul belum lengkap semua setiap bulannya.
Data yang sudah terkumpul belum dianalisis untuk 
melihat adanya masalah dalm penvapain mutu dan 
kinerja
Sudah ada SOP untuk pelaporan dan distribusi kepada 
pihak yang membutuhkan namun belum rinci dan perlu 
dilengkapi dengan bukti pengiriman permintaan data ke 
pihak terkait
Dari notulensi minilok bulanan yang ada, data hanya 
dibacakan tercapai atau tidak sesusi target namun belum 
dikaji dengan melihat berbagai kemungkinan penyebab 
di lapangan/ dalam pelaksanannya.
Sudah ada  SK Kepala Puskesmas tentang hak dan 
kewajiban sasaran program dan pasien menggunakan 
berbagai media (leaflet, poster, banner) media yang 
digunakan.
Sudah ada sosialisasi tentang hak dan kewajiban, perlu 
di lihat efektifitas media sosialisasi yang digunakan 
sehingga mengeliminir munculnya komplain (misal 
terkait meknisme rujukan atau terlihat perbaikan yang 
sudah dilakukan oleh puskesmas yang sudah dituliskan 
pada Papan Informasi namun memang pelatakannya 
belum strategis/ belum sesuai)

Ada SK ttg Hak dan Kewajiban Pengguna yang perlu 
dilengkapi dengan SOP. Implementasi terlihat sudah 
menjawab kebutuhan masyarakat

Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas  dan kegiatan 
pelayanan di Puskesmas lengkapi dengan berbagai hal 
mendasar yang mengatur organisasi secara internal. 
Dimana terlihat belum secara lengkap menjabarkan visi, 
misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.

Pengelolaan kontark pihak ketiga dilakukan oleh Kepala 
Tata  Usaha dimana difasilitasi oleh Dinkes terkait 
kerjasama dengan BPJS. Dimana pada MoU sudah 
merinci terkait hak dan kewajiban dari setiap pihak 
namun memang perlu dilakukan monitoring oleh 
DInkes terkait masalah yang dihadapi puskesmas dalam 
kerjasama tersebut dalam upaya perbaikan. begitupun 
perlu dikoordinasikan dengan RSD bahwa mekanisme 
rujukan yang ada harus dengan memeprhatikan hak dan 
kewajiban yang ada, khususnya yakni terkait rujukan 
dimana RSD tidak boleh menerima rujukan tanpa ada 
surat pengantar dari uskesmas, sebaliknya puskesmas 
harus mendapatkan rujukan balik dari RSD.
Sudah ada MoU dengan BPJS dan terkait rujukan 
dengan RSD belum terlihat dalam upaya melancarkan 
mekanisme rujukan yang ada
Belum dilakukan monitoring kinerja pihak ketiga 
berdasar kontrak atau perjanjian yang ada, misalnya 
terkait rujukan (RS harus memberikan rujukan balik), 
dimana perlu ditekankan pada pelaksanaan masing2 
peran (hak dan kewajiban). 

Ada SK Ka Dinkes ttg penunjukan  pengelola/ 
Bendahara barang, yg mengelola semua jenis barang
Ada beberapa data terkait inventaris barang (sudah 
terpisah antara alat medis dan non medis) namun perlu 
dilengkapi secara lebih rinci. 
Ada program kerja pemelihraan SPA namun belum 
sesuai dengan indikator yang spesifik utk setiap SPA, 
khususnya terkait prsarana dan alkes (harus terdata 
semua jenis alkes yang harus dilakukan kalibrasi sesuai 
data ASPAK). Sehingga pelaksanannya belum berjalan 
sesuai dengan pemeliharaan yang seharusnya dilakukan.
Ada gudang baik utk bahan habis pakai/ alkes yang baru 
mendapatkan droping kabupaten dan pengaturan teratur 
baik di gudang obat maupun gudang untuk barang.

Ada program kebersihan Puskesmas sudah dirinci jenis 
pemeliharaan dan waktu dilakukannnya pemeliharaan 
tersebut
Pelaksanaan kebersihan beberpaa belum sesuai, 
monitoring pelaksannaya sesuai dengan rincian yang 
ada belum dilakukan. Misalkan kamar mandi dilakukan 
pembersihan terhaddap bak dan lantai (masing-masing 
periode waktunya) untuk memastikan bahwa kegiatan 
kebersihan belum dilakukan.

Sudah ada program kerja perawatan kendaraandan 
sudah dibreak down secara spesifik indikatornya serta 
waktu pelaksanaannya.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai 
dengan penjadwalan yang dilakukan dikarenakan belum 
disinergikan dalam renacana operasional secara rinci.

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang.
as.(KMP).

REKOMENDASI

Lakukan permintaan penambahan daya di Dinas Kesehatan 
sehingga IPAL yang ada dapat berfungsi. Kemudian lakukan 
penyimpanan TPS limbah medis padat sesuai standar dan 
lakukan perizinan dari BLH Kabupaten 
Lakukan upaya mengakomodir masukan dari masyrakat namun 
dengan mempertimbangkan SDK yang ada dan lakukan secara 
optimal.

Susun jadwal pemeliharaan setiap sarana berdasarkan 
indikator spesifik dari setiap prasarana yang ada

Lakukan pemeliharaan pada setiap indikator yang sudah 
ditentukan sehingga fungsi dari setiap sarana tetap 
terpantau.

Susun rencana pemeliharaan dari setiap alat non medis yang 
ada sehingga pemeliharaan sudah sesuai dengan indikator 
pemeliharaannya.

Lakukan inventarisasi alkes yang harus dilakukan kalibrasi dari 
semua alkes yang dimiliki sehingga ada . Lakukan kalibrasi dan 
pemeliharaan non medis secara terjadwal sehingga fungsi dari 
alkes dan alat non medis terpantau.
Rincilah persyaratan kompetensi setiap karyawan baik jabatan 
pokok dan jabatan tambahan

Rincilah uraian tugas semua karyawan baik sebagai jabatan 
pokok maupun jabatan fungsional

Lakukan koordinasi dan komunikasi dengan linprog yang 
dikaitkan dengan pelaksanaan kegiatan secara bersama-sama 

Jabarkan tugas pokok dan tugas terintegrasi/ tambahan daris 
etiap nakes. Lakukan sosialisasi secara berkesinambungan 
sehingga setiap karyawan memahami tupoksi mereka masing2. 
dan lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas secara 
berjanjang.
etiap nakes. Lakukan sosialisasi secara berkesinambungan 
sehingga setiap karyawan memahami tupoksi mereka masing2. 
dan lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas secara 
berjanjang.

Lakukan pendokumentasian secara lengkap dari setiap petugas/ 
karyawan yang mengikuti pelatihan sebagai rekam 
implementasi
Lengkapi pada kurikulum / KAK yang disusun terkait kegiatan 
orientasi dalam upaya penyeragaman materi yang harus 
dipelajari selama kegiatan orientasi

Lakukan pendokumentasian proses kegiatan orientasi secara 
lengkap sebagai rekam implementasi.

Lakukan peninjauan tata nilai secara periodik khususnya 
penjabaran berbagai asupan yang masuk dari masyarakat dalam 
upaya perbaikan mutu dan kinerja.

Lengkapi konsep dalam upaya penilaian kinerja, check list 
harus jelas sehingga menghasilkan penilaian yangs esuai.
Lakukan analisis sederhana dari berbagai capaian kinerja yang 
didapat dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Tingkatkan komunikasi dengan LS dalam bebrbagai kegiaatn 
yang ada baik oleh puskesmas maupun LS lain 
Pendelegasian kewenangan tidak hanya medis namun juga 
administratif. Kemudian tetapkan batasan kewenangan yang 
boleh diberikan dan tetapkan komepetensi bagi penerima 
kewenangan.

Susun SOP terkait umpan balik pendelegasian kewenangan dan 
lakukan dokumentasi sebagai rekam implementasi

optimalkan berbagai komunikasi dengan masyarakat dalam 
upaya pencapaian mutu dan kinerja puskesmas

Lengkapi manual mutu puskesmas sehingga 
menggambarkan pengelolaan mutu dan pelaksanaan 
berbagai program kerja tim mutu
Lakukan review dan revisi dari berbagai dokumen yang 
ada. Lihat kembai berbagai referensi yang digunakan harus 
terupdate dan relevansinya dengan dokumen yang disusun. 
Kemudian Pedoman Penyusunan Dokumen yang sudah 
ada perlu dilengkapi dan dibenahi kembali sehingga sesuai 
dengan acuannya (Pedoman eksternal) dan selanjutnya 
disosialisasikan ke semua karyawan di puskesmas 
sehingga dokumen yang dihasilkan uniforma.
Kemudian Pedoman Penyusunan Dokumen yang sudah 
ada perlu dilengkapi dan dibenahi kembali sehingga sesuai 
dengan acuannya (Pedoman eksternal) dan selanjutnya 
disosialisasikan ke semua karyawan di puskesmas 
sehingga dokumen yang dihasilkan uniforma.

Lengkapi berbagai dokumentasi berbagai kegiatan yang 
dilakukan sebagai rekam implementasi
Lakukan kajian komprehensif dari berbagai data yang sudah 
dimiliki sebagai informasi dan dalam upaya perbaikan mutu 
dan kinerja puskesmas

Lakukan kajian dampak negatif lingkungan puskesmas 
secara berkala (baku mutu IPAL misalnya) sebagai 
kelengkapan penyusunan UKL/UPL. Lengkapi juga izin 
TPS yang ada dari BLH Kabupaten.
Susun program pembinaan yang lengkap dan jelas pada 
setiap jaringan dan jejaring yang ada dimana 
pelaksanaannya mengarah pada standar fasyankes 
(ketersediaan SPA untuk Pustu, Poskesdes, ataupun 
beberapa jejaring yang ada) selain melihat pelaksanaan 
program.

Lakukan pendokumentasian kegiatan pembinaan yang 
dilakukan ke jaringan dan jejaring sebagai bukti 
pelaksanaan kegiatan. Feedbackkan laporan pembinaan 
yang sudah dilakukan sebagai dasar upaya perbaikan 
ajringan maupun jajaring tersebut.
Lakukan pengelolaan data secara satu (1) pintu sehingga 
memudahkan pencarian dan dan pengumpulan data serta 
penyimpanannya apabila dibutuhkan kembali.

Lakukan analisis sederhana sebagai dasar upaya perbaikan 
mutu dan kinerja

Lengkapi dalam buku ekspedisi terkait pelaporan atau 
penyampaian data pada berbagai institusi yang meminta 
data maupun sebagai kewajiban dari puskesmas ke Dinkes.

Lakukan kajian/ analisis dari berbagai data yang sudah 
terkumpul sebaagi uapay perbaikan dalam pelaksanaan 
selanjutnya.
Lakukan pengukuran efektifitas dari berbagai media yang 
digunakan sehingga informasi tersebut tersampaikan 
kepada masyarakat.

Lengkapi SOP dalam penyelenggaraan puskesmas yang 
mencerinkan pemenuhan hak dan kewajiban yang dilakukan 
dengan berbagai kegiatan/ media.

Jabarkan visi, misi, dan tata nilai dalam peraturan internal 
puskesmas secara lengkap dan rinci sehingga ada kesepakatan 
bersama dalam upaya mewujudkan cita2 puskesmas.

Optimalkan kerjasama yang dialkukan dengan memperhatikan 
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak dalam upaya 
pelayanan yang terbaik kepada masyarakat.
Susun secara rinci dan jelas pada setiap MoU yang ada 
yang mengatur hak dan kewajiban dari setiap pihak 
sehingga memudahkan kerjasama yang terjalin. Lakukan 
monitoring dari pelaksanaan setiap hak dan kewajiban 
setiap pihak dan lakukan TL dalam upaya perbaikan 
kinerja.

Lengkapi rencana pemeliharaan khususnya prasarana secraa 
spesifik, dan rencana kalibrasi dari berbagai alkes yang ahrus 
dilakukan kalibrasi
lakukan pemeliharaan sesuai dengan waktu yang sudah 
ditentukan begitupun alkes yang ada sehingga berfungsi dengan 
baik.

Lakukan kebersihan sesuai dengan rincian yang sudah disusun, 
dan lakukan monitoring untuk memastikan bahwa kegiatan 
kebersihan sudah dilakukan sesuai dengan periode waktu yang 
ditentukan.

Lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan waktu 
perawatan yang sudah disusun yang harus dihubungkan secara 
jelas pada perencanaan operasional yang ada sehingga 
kendaraan akan berfungsi dengan baik.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan
Kab/ Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi 
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang Tim manajemen mutu di puskesmas, 
dimana ditetapkan PJ dan sudah ada beberapa uraian tugas dari 
anggota tim mutu namun belum lengkap dan terlihat semua 
yang ada dalam tim mutu belum memahami fungsi dan 
tanggung jawab masing-masing dalam upaya PMKP. 
Sudah ada pedoman mutu namun belum menggambarkan 
Puskesmas menyusun sruktur tim mutu td: tim audit internal 
program peningkatan mutu dan kinerja yang ada di Puskesmas 
dan tim mutu.
dan dalam pelaksanaan masih terpusat hanya pada beberapa 
orang
Sudah ada kebijakan mutu namun perlu dikaitkan dengan visi, 
misi dan tata nilai yang dianut oleh puskesmas 

Komitmen dari segenap karyawan dalam upaya peningkatan 
mutu dan kinerja sudah ada ditambah komitmen pihak terkait 
dalam mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 
 namun memang penggalangan komitmen dengan LS dilakukan 
pada bulan Juni (minilok LS pertama).

Sudah ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu 
dan kinerja puskesmas namun belum menuangkan secara 
lengkap dan runut setiap tahapan kegiatan yang satu sama lain 
saling melengkapi. Pada pelaksanaannya, beberapa program 
kerja yang disusun belum sesuai dengan mekanisme yang 
seharusnya (standar) dan juga belum dievaluasi, misalnya 
pelaksanaan audit internal baru dilakukan 1 kali yakni bulan 
agustus, dimana pelaksanaanya terkait dokumen yang ada dari 
setiap EP yang ada. Kemudian ada indikator mutu ditetapkan 
namun belum dijelaskan dengan dimensi mutu yang memandu 
setiap karyawan dalam memahami indikator tersebut dan belum 
dilakukan pengumpulan data maupun kajiannya. Audit internal 
dan RTM dilakukan namun belum sistematis. Dan belum ada 
rekomendasi yang jelas dari upaya peningkatan mutu dan 
kinerja yang dilakukan
rekomendasi yang jelas dari upaya peningkatan mutu dan 
kinerja yang dilakukan

Belum semua karyawan memahami tugas dan kewajiban dalam 
upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Sudah ada 
beberapa keterlibatan LS / pihak lain dalam upaya perbaikan 
mutu dan kinerja yang terliat pada kegiatan notulensi yang 
sudah dilakukan pada  kegiatan nminilok LS (penggalangan 
komitmen). Beberapa ide terkait pelayanan/ program yang 
masuk ke puskesmas dari LS/pihak terkait namun belum di TL 
secara optimal oleh Puskesmas.

Data kinerja dari setiap program dan pelayanan yang 
dilaksanakan belum dikumpulkan secara periodik apalagi 
belum dianalisis. Data yang ada belum digunakan dalam upaya 
perbaikan/ percepatan pencapaian kinerja puskesmas. SOP 
audit internal sudah ada namun belum sesuai dengan kaidah 
yang seharusnya. Sudah ada tim audit internal yang di tetapkan 
oleh Ka Puskesmas namun perlu ditambah lagi pelatihan. 
Sudah dilakukan audit internal namun belum sesuai dengan 
kaidah yang seharusnya yakni audit dilakukan yakni terkait 
ketersediaan dokumen sesuai dengan EP, belum pada indikator 
mutu yang sudah ditetapkan yang belum tercapai atau 
kepatuhan terhadap SOP. Audit internal belum dilakukan untuk 
mencari solusi pemecahan masalah yang berpengaruh terhadap 
capain indikator mutu dan kinerja. Belum dilakukan RTL dan 
TL. Ada SOP untuk melaksanakan konsultasi/rujukan ke 
Dinkes Kab/Kota sudah dilaksanakan namun belum ada bukti 
pelaksanaan rujukan.

Sudah ada beberapa asupan dari masyarakat melalui kotak 
saran, minilok LS, maupun survei kepuasan terhadap pelayanan 
namun metode dan analisis belum sesuai dengan kaidah yang 
seharusnya. Belum ada bukti kegiatan utnuk mengetahui 
apakah kebutuhan dan harapan pengguna sdh terpenuhi. Belum 
ada hasil bahwa berbagai asupan masyarakat sudah dinaalisis 
secara komprehensif dan belum di TL.
Sudah ada indikator mutu dan kinerja namun belum ditentukan 
dimensi mutu dari setiap indikator yang ditentukan dan belum 
ada indikator yang saling bersinergi antar upaya yang ada. 
Belum ada gambaran terkait peningkatan pelayanan yang 
dikaitkan dengan perbaikan mutu dan kinerja karena belum 
terukur secara berkesinambungan yakni baru dilakukan sekali 
namun juga pelaksanaan kegiatan belum dikaitkan dengan 
berbagai tahapan kegiatan program mutu lainnya. Sudah ada 
SOP korektif dan preventif namun belum diimplementasikan.

Sudah ada KAK terkait kaji banding yang dilakukan di 
Puskesmas Radamata (Sumba Barat), perlu lebih rinci terkait 
jenis data yang diharapkan sesuai dengan tujuan pelaksanaan 
kegiatan secara spesifik. Instrumen ada namun belum spesifik 
dikaitkan dengan tujuan kaji banding. Kegiatan kaji banding 
sudah dilaksanakan sesuai jadwal dilaksanakan pada program 
promkes dan KIA. Hasil kaji banding perlu dianalisis lebih 
rinci untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. Sehingga hasil 
yang sudah didapatkan juga belum dikaitkan dengan upaya 
perbaikan mutu dan kinerja di puskesmas dengan 
mempertimbangkan ketersediaan SDK yang ada. RTL dan TL 
serta evaluasi belum dilakukan.
 REKOMENDASI
Semua karyawan yang masuk dalam tim mutu hendaknya 
memahami tugas dan tanggung jawab dalam tim mutu 
sehingga dalam pelaksanaannnya berjalan optimal. Pedoman 
mutu yang disusun harus menggambarkan semua program dan 
program kerja tim mutu dalam upaya peningkatan mutu dan 
kinerja di Puskesmas. Komitmen dari semua pihak untuk 
mendukung upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien 
harus disosialisasikan/ digalang kembali sesuai dengan tupoksi 
dan peran masing-masing dengan mengoptimalkan berbagai 
media komunikasi (minilok, pertemuan program,dsb) yang 
sudah ada.  Lakukan penggalangan komitmen secara terjadwal 
baik internal puskesmas maupun dengan lintas sektor

Penetapan indikator mutu dan kinerja harus mencerminkan 
sinergisitas antar upaya yang ada di puskesmas. indikator 
harus di break down dalam dimensi mutu yang jelas. 
Selanjutnya pengukuran terhadap indikator mutu dan kinerja 
secara periodik yang melekat pada tupoksi setiap individu dari 
setiap unit pelayanan yang ada. Sehingga upaya peningkatan 
mutu dan kinerja akan memperlihatkan capaian terhadap 
indikator yang sudah ada. Susun rencana program tim mutu 
secara sistematis. Apabila capaian belum sesuai target maka 
selanjutnya lakukan audit internal. Hasil audit bersama 
berbagai kegiatan mutu lain (survei kepuasan, ada komplain, 
dsb) dibawa ke RTM untuk ditetapkan rekomendasi/ upaya 
perbaikan. Lakukan upaya perbaikan terhdap capain yang 
belum sesuai target dalam rangka perbaikan mutu dan kinerja. 
Rapat Tinjauan Manajemen harus dilakukan sesuai dengan 
kaidah yang ada untuk mendapatkan rekomendasi dalam 
mencari solusi pemecahan masalah yang ada. 
belum sesuai target dalam rangka perbaikan mutu dan kinerja. 
Rapat Tinjauan Manajemen harus dilakukan sesuai dengan 
kaidah yang ada untuk mendapatkan rekomendasi dalam 
mencari solusi pemecahan masalah yang ada. 

Lakukan sosialisasi secara periodik terkait uraian tugas dan 
kewajiban dari setiap anggota tim mutu serta peran dari setiap 
karyawan dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja 

 Lakukan identifikasi peran pihak2 terkait dalam peningkatan 
mutu.Optimalkan pertemuan dengan LS (minilok triwulan, 
Rakorcam , dll) dalam upaya mengajak LS terlibat dalam 
perbaikan mutu dan kinerja yang ada dan lakukan TL terhadap 
masukan yang diberikan oleh masyarakat secara periodik.

Data yang sudah ada dilakukan analisis secara komprehensif 
untuk melihat derajad kesehatan masyarakat secara seutuhnya 
di wilayah kerja puskesmas. Lakukan pemantapan pemahaman 
bagi tim audit internal dan perlu ditambah pelatihan. Susunlah 
Program kerja audit internal secara periodik dan buatlah 
laporan hasil audit internal. Lakukan audit internat sesuai 
dengan kaidah yang seharusnya dalam upaya mencari solusi 
terhadap masalah terkait pelayanan/program yang didapat. 
Lakukan Siklus PDCA dalam upaya perbaikan mutu dan 
kinerja Puskesmas. Laksanakan rujukan dan dokumentasikan 
untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika 
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas dan 
dokumentasikan.

Lakukan berbagai kegiatan dalam upaya mendapatkan asupan 
masyarakat mulai dengan menyusun kerangka acuan yang jelas, 
instrumen yang sesuai dengan tujuan dilaksanakannya kegiatan 
tersebut, serta metodologi yang sesuai sehingga hasilnya akurat dan 
bermanfaat dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Gunakan 
referensi yang jelas dalam penyusunan instrumen sehingga hasilnya 
akurat.
Review kembali indikator mutu yang ada, tentukan secara 
prioritas dan lakukan pengukuran terhadap indikator mutu dan 
kinerja secara terus menerus yang memang melekat dengan 
tugas pokok dan fungsi setiap karyawan sehari-hari  sehingga 
data terkumpul dan lakukan analisis sehingga akan dihasilkan 
data yang akurat. Lakukan pengukuran efektifitas kegiatan 
upaya yang dilakukan sehingga dapat terlihat dampak dari 
upaya tersebut. Lakukan siklus PDCA

Kaji banding yang akan dilaksanakan harus disusun KAK 
secara rinci dan jelas, khusunya terkait tujuan, sasaran, dan 
waktu pelakasanaan. Sehingga tujuan kaji banding akan di 
break down dalam instrumen yang rinci. Buktikan 
pelaksanaannya dengan dokumen pelaksanaan kaji banding. 
Selanjutnya lakukan analisis hasil kaji banding,  Rencanakan  
tindak lanjut untuk memperbaiki kinerja yang disesuaikan 
dengan ketersediaan SDK yang ada. Laksanakan tindak lanjut 
sesuai rencana .  Lakukan evaluasi sesudah dilaksanakan TL 
berdasar hasil kegiatan kaji banding (Lakukan siklus PDCA).
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan
Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Ns. Arthur D.T.B. Lapian, SE, S.Kep, M.Kes, MARS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi 
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, 
cara analisis  yang disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis 
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah PERENCANAAN PUSKESMAS BUKAN BERDASARKAN
HASIL PKP SAJA, PERLU: 1. SURVEI(SMD, IKH) 2.
KOTAK SARAN 3. TATAP MUKA LANGSUNG

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan 
kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk 
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau 
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, 
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan 
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan 
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan 
metode dan teknologi yang dikenal oleh 
masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.
 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses 
EP 4 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai 
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika 
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan 
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran 
kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan 
informasi umpan balik kepada masyarakat atau 
sasaran  tentang tindak lanjut yang telah 
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti 
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya 
perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

a Tenggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti identifikasi kebutuhan masyarakat lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat pada awal tahun.

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan perbaharui quesioner IKH, buat pertanyaan

terbuka,pelajari cara analisis,dll

Ada    catatan  hasil  analisis  dan  identifikasi hasil analisis harus masuk di RUK Puskesmas

kebutuhan  kegiatan  UKM  dan  rencana 
kegiatan UKM
Ada  dokumen  rencana  kegiatan  UKM  yang 
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

Ada  bukti  pelaksanaan  sosialisasi  kegiatan buat bukti sosialisasi kegiatan2 UKM,

kepada  masyarakat,  kelompok  masyarakat, sosialisasikan melalui leaflet, banner, lengkapi
dengan jadwal kegiatan, foto2 kegiatan serta
dan sasaran.  manfaat kegiatan UKM tsb

Ada Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi Ada Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi 
lintas program dan lintas sektor.  lintas  program  dan  lintas  sektor.  Perbaiki 
sesuai ketentuan SOP

Ada    bukti  rencana  kegiatan  untuk  tiap-tiap rencana kegiatan lengkapi dengan anggaran, baca
UKM.  buku manajemen puskesmas
LANGKAH SURVEI: SEBARKAN---> TABULASI--->
BUAT MASALAH PER PROGRAM ---> IDENTIFIKASI
MASALAH ---> RTL ---> RUK
Ada  kerangka  acuan  untuk  memperoleh 
umpan  balik  (asupan)    pelaksanaan  program 
kegiatan UKM.

Ada  dokumen hasil identifikasi umpan balik, 
analisis  dan  tindak  lanjut  terhadap  hasil 
identifikasi umpan balik. 
Ada SOP pembahasan umpan balik,  Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pem
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil 
pembahasan, tindak lanjut pembahasan. 
Belum lengkap

Ada  sebagian  bukti  perbaikan  rencana Lengkapi  bukti  perbaikan  rencana 

pelaksanaan program kegiatan UKM. pelaksanaan program kegiatan UKM.
Ada  bukti  tindak  lanjut  dan  evaluasi  terhadap Lengkapi  bukti  tindak  lanjut  dan  evaluasi 
perbaikan yang dilakukan. Belum lengkap. terhadap perbaikan yang dilakukan

Ada    hasil  identifikasi  masalah,  perubahan IDENTIFIKASI MASALAH: BUAT PER PROGRAM

regulasi (GUNAKAN FISH BONE/ POHON MASALAH).
PERUMUSAN MASALAH GUNAKAN 5W1H: WHY,
WHEN, WHO, WHERE, WHAT, HOW.

Ada hasil  identifikasi  peluang-peluang Pikirkan  peluang  inovasi  yang  mungkin  bisa 

perbaikan  inovatif  untuk  mengatasi  masalah dilakukan,  cth:  wisuda  bayi  sehat  lulus  asi 
atau tidak tercapainya kinerja ekxklusive,  lulus imunisasi dasar lengkap, lomba 
penyuluhan o/kader, dll

 Ada  bukti  pembahasan  melalui  forum-forum DISKUSIKAN  PELUANG  INOVATIF  saat 

komunikasi  dengan  masyarakat,  sasaran pertemuan minlok LS, TEMU MUKA DENGAN 
kegiatan  UKM,  lintas  program,  dan  lintas TOKOH  MASYARAKAT,  tangkap  juga  saran 
sektor. dari masyarakat

Ada  bukti-bukti  pelaksanaan  program  inovasi, 

monitoring dan evaluasinya

Sebagian  bukti  pelaksanaan  evaluasi,  dan Lengkapi\  bukti  pelaksanaan  evaluasi,  dan 

komunikasi hasil-hasil program inovasi. komunikasi hasil-hasil program inovasi.
Ada  jadual  kegiatan,  rencana  program BACA PERMENKES 44 TAHUN 2016 TTG 
kegiatan. PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Ada  data  Kepegawaian  pelaksana  UKM 
Puskesmas
Ada  bukti  pelaksanaan  penyampaian  jadual 
kegiatan
 Ada  sebagian  bukti  evaluasi  ketepatan  waktu Lengkapi  bukti  evaluasi  ketepatan  waktu 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Ada sebagian  bukti  evaluasi  ketepatan  waktu Lengkapi  bukti  evaluasi  ketepatan  waktu 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Ada  bukti  penyampaian  informasi  kepada 

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran 
kegiatan UKM
Ada  bukti  penyampaian  informasi  kepada  lintas 
program terkait
Ada  bukti  penyamppaian  informasi  kepada 
lintas sektor terkait
Ada sebagian bukti evaluasi tentang pemberian Lengkapi  bukti  evaluasi  tentang  pemberian 
informasi kepada sasaran, lintas program, dan informasi kepada sasaran, lintas program, dan 
lintas sektor terkait lintas sektor terkait

Ada  sebagian  bukti    tindak  lanjut  terhadap Lengkapi bukti   tindak lanjut terhadap evaluasi 

evaluasi penyampaian informasi penyampaian informasi

Ada sebagian jadwal pelaksanaan kegiatan  Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjutnya 
UKM Puskesmas.

Ada sebagian rencana kegiatan program, hasil  Lengkapi  hasil  evaluasi  tentang  metode  dan 

evaluasi tentang metode dan teknologi dalam  teknologi  dalam  pelaksanaan  program,  dan 
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. tindak lanjutnya.

Ada sebagian Jadwal sosialisasi, daftar hadir,   Lengkapi bukti Jadwal sosialisasi, daftar hadir, 
notulen dalam mengkomunikasikan program  notulen dalam mengkomunikasikan alur dan 
kegiatan dan tahapan pelaksanaan  UKM  tahapan program kegiatan  UKM dengan 
dengan masyarakat. masyarakat.
 Lengkapi sebagian dokumen Hasil evaluasi 
Hasil evaluasi terhadap akses. Belum lengkap.
terhadap akses.

Bukti tindak lanjut. Belum lengkap. Lengkapi bukti tindak lanjut.

Ada sebagian bukti dilakukannya komunikasi  Lengkapi bukti dilakukannya komunikasi 
tentang penyampaian informasi waktu dan  tentang penyampaian informasi waktu dan 
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika  tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika 
terjadi perubahan waktu atau tempat.  terjadi perubahan waktu atau tempat. 

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat  Lengkapi SOP tentang penyusunan jadual dan 
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan  tempat pelaksanaan kegiatan yang 
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan  mencerminkan kesepakatan bersama dengan 
UKM dan/atau masyarakat. Belum lengkap. sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat, 
sesuai pedoman penyusunan SOP.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat  Lengkapi SOP tentang penyusunan jadual dan 
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan  tempat pelaksanaan kegiatan yang 
kesepakatan bersama dengan lintas program  mencerminkan kesepakatan bersama dengan 
dan lintas sektor. Belum lengkap. lintas program dan lintas sektor. 
Hasil monitoring. Belum lengkap. Lengkapi  sebagian  bukti  dan  hasil  pelaksanaan 
monitoring  ketepatan  waktu,  sasaran,  dan  tempat 
sesuai 10 program UKM.

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi  Lengkapi  bukti  dan  hasil  pelaksanaan  evaluasi 

terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat  ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM. Belum lengkap.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. Belum  Lengkapi  bukti  tindak  lanjut  hasil  evaluasi. 

lengkap. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Ada sebagian hasil identifikasi masalah dan  Lengkapi hasil identifikasi masalah dan 
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. hambatan pelaksanaan 11 kegiatan UKM.

Ada sebagian bukti pelaksanaan analisis  Lengkapi bukti pelaksanaan analisis masalah 
masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Ada sebagian rencana tindak lanjut. Lengkapi rencana tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut. Belum  Lengkapi  sebagaian  bukti  pelaksanaan  tindak 

lengkap. lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan  Lengkapi  bukti  dilaksanaakannya  Evaluasi 
hambatan. Belum lengkap. terhadap tindak lanjut perbaikan. 

Ada Surat Keputusan tentang media 
komunikasi yang digunakan untuk menangkap 
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan 
UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media 
komunikasi yang digunakan untuk umpan 
balik terhadap keluhan masyarakat atau 
sasaran kegiatan UKM.
Ada sebagian bukti analisis keluhan. Lengkapi bukti analisis keluhan.

Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut. Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Ada sebagian bukti penyampaian informasi  Lengkapi bukti penyampaian informasi 
tentang umpan balik dan tindak lanjut  tentang umpan balik dan tindak lanjut 
terhadap keluhan. terhadap keluhan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator  Lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang 
dan target pencapaian kinerja UKM.Perlu  indikator dan target pencapaian kinerja UKM. 
dilampirkan indikator dan target Yaitu dilampirkan indikator dan target 11 
program.

Ada sebagian hasil pengumpulan data  Lengkapi hasil pengumpulan data 
berdasarkan indikator yang ditetapkan. berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Ada sebagian hasil analisis pencapaian  Lengkapi hasil analisis pencapaian indikator 
indikator pencapaian kegiatan UKM. pencapaian kegiatan UKM.

Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut. Lengkapi  bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Ada sebagian dokumentasi hasil analisis dan  Lengkapi  dokumentasi hasil analisis dan 
tindak lanjut. tindak lanjut.
 dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. Lengkapi sesuai ketentuan.

PAKE FORMAT/ BUKU

BANTU

BERUPA BUKTI
KEGIATAN: 2DUN

BUAT PRIORITAS
MASALAH. GUNAKAN HASIL DARI IDENTIFIKASI
SKORING UGS MASALAH INI, TINDAK
(URGENT, SERIOUS, LANJUTNYA TERLIHAT DI RPK/
GROWTH) RPK PERUBAHAN
gunakan buku bantu/
cek list

gunakan buku
bantu/ceklist
KEJELASAN INFORMASI

ALUR: URUTAN PELAKSANAAN

GUNAKAN BUKU KEGIATAN YANG DITULIS
MONITORING O/PJ DALAM BENTUK BAGAN
UKM

TAHAPAN: LANGKAH2 YANG

HARUS DILAKUKAN DALAM
GUNAKAN BUKU PELAKSANAAN KEGIATAN
BANTU/ FORMAT

LIST APA SAJA ALUR

DAN TAHAPAN
KEGIATAN YG HARUS
DIKOMUNKASIKAN KE
MASYARAKAT
GUNAKAN BUKU
BANTU

TARGET DAN
INDIKATOR HARUS
DIKETAHUI BENAR
OLEH PENGELOLA DAN
PELAKSANA PROGRAM
 BUKU CATATAN KELUHAN DAN TANGGAP

N Media yang
Keluhan Tanggal Rencana Tindak Lanjut
o digunakan

Memanggil petugas
kebersihan
Kamar mandi umum di
1 puskesmas licin tidak 25 Maret 2016 Kotak saran
pernah dibersihkan Membuat checklist
kebersihan kamarmandi

Menunjuk petugas
supervison
ELUHAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT

Penanggung Evaluasi thd pelaksanaan

Pelaksanaan Tanggal jawab/pelaksana tindak lanjut

Petugas sudah diberi

pengarahan untuk melakukan
kebersihan minimal 2 kali
sehari

Check list sudah disusun

Petugas supervisor harian

sudah ditetapkan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan

Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Ns. Arthur D.T.B. Lapian, SE, S.Kep, M.Kes, MARS

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
persyaratan kompetensi Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti 
hasil analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
maupun Pelaksana  yang baru ditugaskan 
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk 
Penanggung jawab maupun Pelaksana 
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab dan Pelaksana yang baru 
ditugaskan  dilaksanakan sesuai dengan 
EP 4 kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata 
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, 
sasaran, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap 
penyampaian informasi yang diberikan 
kepada sasaran, pelaksana, lintas 
program dan lintas sektor terkait untuk 
memastikan informasi tersebut dipahami 
dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, 
dan teknis pelaksanaan kegiatan 
berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik 
sesuai dengan jadwal yang disepakati 
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai 
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan 
kepada lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam 
pelaksanaan kegiatan kepada lintas 
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program 
dan lintas sektor terkait yang disepakati 
bersama dan sesuai pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan komunikasi dan 
koordinasi lintas program dan lintas 
sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan pelaksana merencanakan upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan pelaksana melakukan upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak 
diharapkan akibat risiko dalam 
pelaksanaan kegiatan, dilakukan 
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian 
tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
kebijakan yang mewajibkan Penanggung 
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas 
untuk memfasilitasi peran serta 
masyarakat dan sasaran dalam survei 
mawas diri, perencanaan,  pelaksanaan, 
monitoring dan evaluasi pelaksanaan  
UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam 
survey mawas diri, perencanaan, 
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan 
masyarakat dan sasaran, melalui media 
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan 
UKM Puskesmas yang bersumber dari 
swadaya masyarakat serta kontribusi 
swasta. 
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang 
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan 
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan 
baik pada RUK maupun RPK yang 
bersumber dari APBN, APBD, swasta, 
dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM 
Puskesmas disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat 
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan 
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan 
dan harapan sasaran dalam penyusunan 
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan 
dilaksanakan dengan memperhatikan 
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan 
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana 
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
lintas program dan lintas sektor terkait 
berdasarkan hasil monitoring, dan jika 
ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan 
dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur 
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil 
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil 
pembahasan perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab 
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung 
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan 
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
lintas program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan 
monitoring terhadap Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dalam melaksanakan 
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap 
pelaksana dalam melaksanakan tugas 
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
Kepala Puskesmas melakukan tindak 
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap 
uraian sesuai dengan waktu yang 
ditetapkan oleh penangung jawab dan 
EP 3 pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian 
tugas, maka dilakukan revisi terhadap 
EP 4 uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan 
usulan dari Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor 
untuk berperan serta aktif dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor 
mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka 
EP 5 acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas 
sektor dilakukan melalui pertemuan 
lintas program dan pertemuan lintas 
Jumlah sektor.

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
kebijakan dan prosedur komunikasi dan 
koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada 
pelaksana, lintas program terkait, dan 
lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan pelaksana melakukan koordinasi 
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan 
UKM Puskesmas kepada lintas program 
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap 
pelaksanaan koordinasi dalam 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang 
menjadi acuan pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan 
format-format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan 
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan 
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
kebijakan monitoring kesesuaian 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, 
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan 
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 
prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM 
EP 2 Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan 
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
evaluasi kinerja. 

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara 
periodik sesuai dengan ketentuan yang 
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi 
terhadap UKM Puskesmas tersebut 
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring sesuai dengan prosedur yang 
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana 
untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik 
terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk 
membahas hasil penilaian kinerja 
bersama dengan Kepala Puskesmas.  

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas melakukan 
penilaian kinerja sesuai dengan  
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian 
kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak 
dan kewajiban sasaran sesuai dengan 
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas 
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  
aturan,  tata nilai dan budaya dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas yang 
disepakati bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan Pelaksana memahami aturan 
tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan Pelaksana melaksanakan aturan 
tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai 
dengan aturan tersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
nan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

nsi Nusa Tenggara Timur

ep, M.Kes, MARS

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK persyaratan kompetensi  PERSYARATAN KOMPETENSI PJ
Penanggung jawab UKM Puskesmas. UKM&PENGELOLA DIAMBIL DARI
PEDOMAN EXTERNAL (BUKU
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PUSKESMAS ATAU DARI BUKU
PEDOMAN MASING2 PROGRAM).
UNTUK ANALISIS KOMPETENSI REAL
Ada SK penetapan Penanggung jawab 
UKM. Nomor: 
440/29/SK/53.17/PMMK/I/2017
Ada hasil analisis kompetensi.

Belum ada tindak lanjut Rencana  BUAT SURAT USULAN KE DINKES, BISA

peningkatan kompetensis.  JUGA DIMASUKKAN KE RUK
PUSKESMAS

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang 
kewajiban mengikuti program orientasi.

Ada  kerangka  acuan  program  orientasi 

yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada  SOP  pelaksanaan  orientasi  tetapi 

belum terinci

Ada  sebagian  hasil  evaluasi  dan  tindak Lengkapi  hasil  evaluasi  dan  tindak 
lanjut  terhadap  pelaksanaan  orientasi lanjut  terhadap  pelaksanaan 
kepada  penanggung  jawab  UKM  dan orientasi kepada penanggung jawab 
pelaksana. UKM dan pelaksana.
Ada tujuan, sasaran, tata nilai UKM  TATA NILAI PUSKESMAS 
Puskesmas yang dituangkan dalam  HARUS MELEKAT DI 
kerangka acuan program kegiatan UKM. KEGIATAN, DIBUAT 
PENERAPANNYA DI TIAP 
KEGIATAN, TERCANTUM 
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, 
sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, 
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan 
tata nilai.

Ada SOP  dan bukti-bukti pelaksanaan 
pembinaan oleh penanggung jawab kepada 
pelaksana

Ada sebagian Notulen pembinaan yang  Lengkapi Notulen pembinaan yang 
antara lain berisi: tujuan, tahapan  antara lain berisi: tujuan, tahapan 
pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan  pelaksanaan, dan tehnis 
kegiatan pelaksanaan kegiatan

Ada sebagian bukti pelaksanaan  Lengkapi bukti pelaksanaan 
pembinaan dan jadwal pelaksanaan  pembinaan dan jadwal pelaksanaan 
pembinaan. pembinaan.

Ada sebagian bukti komunikasi dengan  Lengkapi bukti komunikasi dengan 
lintas program dan lintas sektor tentang  lintas program dan lintas sektor 
tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan  tentang tujuan, tahapan, jadual 
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Ada sebagian bukti pelaksanaan koordinasi  Lengkapi bukti pelaksanaan 
lintas program dan lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas 
sektor.

Adanya sebagian bukti kesepakatan peran  Lengkapi  bukti  kesepakatan  peran 

masing-masing yang diidentifikasi dan  masing-masing  yang  diidentifikasi 
disepakati melalui lokakarya mini. dan  disepakati  melalui  lokakarya 
mini
Ada sebagian  bukti hasil evaluasi dan  Lengkapi  bukti  hasil  evaluasi  dan 
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan  tindak  lanjut  pelaksanaan 
koordinasi lintas program dan lintas sektor. komunikasi  dan  koordinasi  lintas 
program dan lintas sektor. 

Ada sebagian hasil identifikasi risiko  Lengkapi hasil identifikasi risiko 
terhadap lingkungan dan masyarakat akibat  terhadap lingkungan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM.  masyarakat akibat pelaksanaan 
kegiatan UKM. 
Ada sebagian hasil analisis risiko. Lengkapi  hasil analisis risiko.

Ada sebagian rencana pencegahan dan  Lengkapi rencana pencegahan dan 
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.

Ada sebagian rencana upaya pencegahan  Lengkapi rencana upaya 
risiko dan minimalisasis risiko dengan  pencegahan risiko dan 
bukti pelaksanaan. minimalisasis risiko dengan bukti 
pelaksanaan.
Ada sebagian hasil evaluasi terhadap upaya Lengkapi hasil evaluasi terhadap 
pencegahan dan minimalisasi risiko. upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko.
Ada sebagian bukti pelaporan dan tindak  Lengkapi bukti pelaporan dan 
lanjut.  tindak lanjut. 

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 
440/32/SK/53.17/PKMM/I2017 tanggal  
Januari 2016 tentang kewajiban 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta 
masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP 
pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi  Lengkapi SOP pelaksanaan SMD, 
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Belum  Dokumentasi pelaksanaan SMD, 
lengkap. dan hasil SMD.

SOP komunikasi dengan masyarakat dan  Perbaiki  SOP  komunikasi  dengan 

sasaran UKM Puskesmas. Belum lengkap. masyarakat  dan  sasaran  UKM 
Puskesmas.

Ada sebagian bukti perencanaan dan  Lengkapi bukti perencanaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas yang  pelaksanaan UKM Puskesmas yang 
bersumber dari swadaya  bersumber dari swadaya 
masyarakat/swasta. masyarakat/swasta.

Ada RUK 2017 Puskesmas dengan 
kejelasan kegiatan tiap UKM. 
Ada RPK 2017 Puskesmas, dengan 
kejelasan kegiatan tiap UKM. 
Ada dalam RUK dan RPK bagi 
pembiayaan program puskesmas. 

Ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.  Lengkapi  Kerangka acuan 11 
Belum lengkap kegiatan tiap UKM.

Ada jadwal kegiatan tiap UKM. Belum  Lengkapi jadwal 11 kegiatan tiap 
lengkap. UKM.

Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.
HASIL KAJIAN INI DIBUAT 
UNTUK MENGETAHUI 
APAKAH PROGRAM DAN 
KEGIATAN YANG SUDAH 
PUSKESMAS LAKUKAN 
SUDAH SESUAI DENGAN 
KEBUTUHAN MASYARAKAT
 HASIL KAJIAN INI DIBUAT 
UNTUK MENGETAHUI 
APAKAH PROGRAM DAN 
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan  KEGIATAN YANG SUDAH 
sasaran. PUSKESMAS LAKUKAN 
SUDAH SESUAI DENGAN 
KEBUTUHAN MASYARAKAT

Ada sebagian hasil analisis kajian  Lengkapi hasil analisis kajian 
kebutuhan dan harapan  masayarakat dan  kebutuhan dan harapan  
sasaran  masayarakat dan sasaran 

Ada dalam RPK Puskesmas. Belum  Lengkapi dalam RPK Puskesmas.
lengkap.

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan apakah  Lengkapi jadwal pelaksanaan 
sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.  kegiatan apakah sesuai dengan 
Belum lengkap. usulan masyarakat/sasaran.

Ada hasil monitoring

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan  SOP monitoring, jadwal dan 
monitoring.  pelaksanaan monitoring. Sesuai 11 
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti  program UKM. 
pembahasan, rekomendasi hasil 
pembahasan. Belum lengkap.

Ada sebagian hasil penyesuaian rencana. Lengkapi hasil penyesuaian 
rencana esuai 12 program UKM.

SOP perubahan rencana kegiatan. Belum  Lengkapi SOP sesuai kajian

lengkap. perencanaan kegiatan

Ada Dokumentasi hasil monitoring.
Ada Dokumentasi proses dan hasil 
pembahasan.

Ada dokumen uraian tugas Penanggung 
jawab.

Ada sebagian dokumen uraian tugas  Lengkapi dokumen uraian tugas 
pelaksana. pelaksana.
Ada sebagian  Isi dokumen uraian tugas. Lengkapi Isi dokumen uraian tugas.

Ada sebagian Isi dokumen uraian tugas. Lengkapi Isi dokumen uraian tugas.

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian 
tugas.
Ada sebagian bukti pendistribusian uraian  Lengkapi bukti pendistribusian 
tugas. uraian tugas.
Ada sebagian bukti pelaksanaan sosialisasi  Lengkapi bukti pelaksanaan 
urairan tugas pada lintas program. sosialisasi urairan tugas pada lintas 
program.

Ada sebagian hasil monitoring pelaksanaan Lengkapi hasil monitoring 
uraian tugas. pelaksanaan uraian tugas.

Ada sebagian hasil monitoring. Lengkapi hasil monitoring.

Ada sebagian bukti tindak lanjut. Lengkapi  bukti tindak lanjut.

Ada sebagian sebagian bukti tindak lanjut. Lengkapi sebagian bukti tindak 
lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang 
uraian tugas, SOP kajian ulang uraian 
tugas. 
Ada sebagian bukti pelaksanaan kajian  Lengkapi  bukti  pelaksanaan  kajian 
ulang dan Hasil tinjauan ulang. ulang dan Hasil tinjauan ulang.

Uraian tugas yang direvisi. Belum lengkap. Lengkapi  uraian  tugas  yang 

direvisi.

Ketetapan hasil revisi uraian tugas. Belum  Lengkapi  ketetapan  hasil  revisi 

lengkap. uraian tugas.

Ada hasil identifikasi pihak terkait dan 
peran masing-masing.

Ada uraian peran lintas program  untuk tiap 
program Puskesmas.

Ada uraian peran lintas sektor  untuk tiap 
program Puskesmas.

Ada sebagian kerangka acuan program  Lengkapi kerangka acuan program 
memuat peran lintas program dan lintas  memuat peran lintas program dan 
sektor.
Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan  lintas sektor.
Lengkapi bukti pelaksanaan 
lintas program dan lintas sektor. pertemuan lintas program dan lintas 
sektor.
SK Kepala Puskesmas  dan SOP tentang 
mekanisme komunikasi dan koordinasi 
program. 

Ada bukti pelaksanaan  komunikasi  lintas  Ada sebagian bukti pelaksanaan  
program dan lintas sektor. komunikasi  lintas program dan 
lintas sektor.

Ada bukti pelaksanaan koordinasi. Ada sebagian bukti pelaksanaan 
koordinasi.

Ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,  Ada sebagian hasil evaluasi, 
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan  rencana tindak lanjut, dan tindak 
koordinasi lintas program dan lintas sektor. lanjut terhadap pelaksanaan 
koordinasi lintas program dan lintas 
sektor.

SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, 
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang 
digunakan sebagai acuan dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM. 
Ada Panduan Pengendalian dokumen 
Kebijakan dan SOP.

SOP Pengendalian dokumen eksternal dan 
pelaksanaan pengendalian dokumen 
eskternal. Lengkap.
Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan 
pengendalian arsip perencanaan dan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan 
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan 
monitoring.
Dalam wawancaa penanggung jawab, belum  Penanggung jawab, harus memahami 
memahami kebiajakan dan prosedur  kebiajakan dan prosedur monitoring 
monitoring

Belum lengkap hasil monitoring. Lengkapi hasil monitoring.

Belum lengkap hasil evaluasi terhadap  Lengkapi hasil evaluasi terhadap 
kebijakan dan prosedur monitoring. kebijakan dan prosedur monitoring.

Ada SK evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja.

Penanggungjawab belum memahami kebijakan Semua program harus dievaluasi

dan prosedur evaluasi kinerja. terutama pemahaman tentang
kebijakan UKM

SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. Belum Lengkapi  SOP  evaluasi  kinerja, 

lengkap hasil  evaluasi  belum  semua 
program dilaksanakan.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan  Lengkapi  Hasil  evaluasi  terhadap 

prosedur evaluasi UKM Puskesmas. Belum kebijakan dan prosedur evaluasi 10 
lengkap. program UKM Puskesmas.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses  Lengkapi SOP monitoring 
pelaksanaan program kegiatan UKM.  kesesuaian proses pelaksanaan 
Belum lengkap bukti. program kegiatan UKM.

Ada sebagian hasil monitoring, rencana  Lengkapi hasil monitoring, rencana 
tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil  tindak lanjut dan bukti tindak lanjut 
monitoring. hasil monitoring.

Belum lengkap dokumentasi hasil  Lengkapi dokumentasi hasil 
monitoring dan tindak lanjut. monitoring dan tindak lanjut.

Ada sebagian bukti pelaksanaan  Lengkapi  bukti  pelaksanaan 

pengarahan kepada pelaksana. pengarahan kepada pelaksana.

Ada sebagian bukti pelaksanaan kajian. Lengkapi  kajian  secara  periodik   

dilaksanakan  oleh  Pj  UKM 
terhadap 10 program

Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak  Lengkapi Tindaklanjut hasil oleh Pj 
lanjut. UKM kepada 10 program.

Ada sebagian dokumentasi hasil kajian dan  Lengkapi  dokumentasi  hasil  kajian 

pelaksanaan tindak lanjut. dan pelaksanaan tindak lanjut.

Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan  Lakukan  Pertemuan  membahas 

penilaian kinerja. hasil  penilaian  kinerja  yang 
dilaksanakan oleh Pj UKM

Ada sebagian hasil penilaian kinerja. lengkapi bukti penilaian kinerja sesuai

11 program UKM Puskesmas.

Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan  lengkapi bukti sesuai 9 program UKM

penilaian kinerja paling sedikit dua kali  Puskesmas.
setahun
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas  Lengkapi bukti tindak lanjut, 
Kesehatan Kabupaten belum ada. laporan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten.
Ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Belum  lengkap    bukti  sosialisasi  hak  dan Lengkapi  bukti  sosialisasi  hak  dan 
kewajiban sasaran kewajiban sasaran

Ada  SK  aturan,  tata  nilai,  budaya  dalam 

pelaksanaan UKM Puskesmas. 

Ada dokumen Sosialisasi aturan, tata nilai / Lengkapi  dokumen  Sosialisasi 

budaya  dalam  penyelenggaraan  UKM. aturan,  tata  nilai  /  budaya  dalam 
Belum lengkap. penyelenggaraan  11  program 
UKM.

Ada  bukti  Pelaksanaan  aturan,  tata  nilai, Ada  bukti  Pelaksanaan  aturan,  tata 
dan  budaya  dalam  penyelenggaraan  UKM nilai,  dan  budaya  dalam 
Puskesmas.    Monitoring  dan  evaluasi penyelenggaraan 11 program UKM 
terhadap  pelaksanaan  aturan.  Belum Puskesmas.    Monitoring  dan 
lengkap. evaluasi  terhadap  pelaksanaan 
aturan.

Belum  lengkap  bukti  tindak  lanjut  jika Lengkapi  bukti  tindak  lanjut  jika 
pelaksanaan  tidak  sesuai  dengan  aturan, pelaksanaan  tidak  sesuai  dengan 
tata nilai, dan budaya. aturan, tata nilai, dan budaya.
PEMBINAAN DAPAT 
DILAKUKAN DI 
PERTEMUAN RUTIN PJ UKM 
DENGAN PENGELOLA DAN 
PELAKSANA PROGRAM. 
LEPAS DARI MINLOK 
BULANAN ATAU 
PERTEMUAN RUTIN 
LAINNYA

GUNAKAN BUKU 
KOMUNIKASI DAN 
KOORDINASI
HANYA RESIKO TERHADAP
LINGKUNGAN SAJA
DISKUSIKAN KEGIATANNYA,
TUANGKAN PERENCANAANNYA
DALAM RPK, DAN KA

BUKAN HANYA KA PROGRAM, TAPI

KEGIATANNYA JUGA
BUAT RENCANA KEGIATAN
PERUBAHAN,
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan

Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Ns. Arthur D.T.B. Lapian, SE, S.Kep, M.Kes, MARS

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Tenggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada sebagian bukti adanya komitmen  Lengkapi bukti komitmen bersama untuk 
bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti- meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses 
bukti proses pertemuan, maupun dokumen  pertemuan, maupun dokumen lain yang 
lain yang membuktikan adanya kegiatan  membuktikan adanya kegiatan penggalangan 
penggalangan komitmen). komitmen).

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan  Perbaikan perlu dilakukan untuk SK Kepala 
kinerja. Perlu perbaikkan Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai  SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam 
dalam pengelolaan dan pelaksanaan  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan perlu 
kegiatan. Belum lengkap. diperinci lagi.

Penanggung jawab UKM dan pelaksana  Penanggung jawab UKM dan pelaksana harus 
belum memahami upaya perbaikan kinerja  memahami upaya perbaikan kinerja dan tata 
dan tata nilai yang berlaku dalam  nilai yang berlaku agar pelaksanaan kegiatan 
pelaksanaan kegiatan UKM. UKM dapat dilaksanakan dengan optimal.

Belum lengkap rencana perbaikan kinerja,  Lengkapi rencana perbaikan kinerja, dan tindak 
dan tindak lanjut. lanjut.

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM  Lengkapi  bukti-bukti  inovasi  program  kegiatan 

(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan  UKM  untuk  menyelesaikan  masalah  melalui 
pelaksana, lintas program, lintas sektor.  siklus PDCA
Belum lengkap.

Ada sebagian bukti pertemuan pembahasan  Lengkapi bukti pertemuan pembahasan kinerja.

kinerja dan upaya perbaikan.
Ada sebagian Indikator penilaian kinerja dan  Lengkapi Indikator penilaian kinerja dan hasil-
hasil-hasilnya. hasilnya.

Ada sebagian bukti komitmen untuk  Lengkapi bukti komitmen untuk meningkatkan 
meningkatkan kinerja  secara  kinerja  secara berkesinambungan.
berkesinambungan.
Ada sebagian rencana perbaikan kinerja  Lengkapi rencana perbaikan kinerja berdasarkan 
berdasarkan hasil monitoring. hasil monitoring.

Ada sebagian bukti pelaksanaan perbaikan  Lengkapi sesuai 11 program UKM

kinerja.

Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan  Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan 
monitoring dan evaluasi kinerja yang  monitoring dan evaluasi kinerja yang 
melibatkan lintas program dan lintas sektor  melibatkan lintas program dan lintas sektor 
terkait. terkait.

Ada sebagian bukti-bukti saran inovatif dari  Lengkapi  bukti-bukti  saran  inovatif  dari  lintas 

lintas program dan lintas sektor. program dan lintas sector yang ditunjukkan dari 
notulen  pertemuan  lokakarya  mini  atau  forum 
lain  untuk  menggalang  masukan  dari  lintas 
program atau lintas sector

Ada sebagian bukti keterlibatan dalam  Lengkapi bukti keterlibatan dalam penyusunan 
penyusunan rencana perbaikan kinerja. rencana perbaikan kinerja.

Ada sebagian bukti-bukti keterlibatan dalam  Lengkapi bukti-bukti keterlibatan dalam 
pelaksanaan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada sebagian panduan dan instrumen survei,  Lengkapi Panduan dan instrumen survei, bukti 
bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh  pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan 
masukan dari tokoh masyarakat, LSM,  dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
dan/atau sasaran.

Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan  Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan dengan 
dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran  tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM 
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan. untuk memperoleh masukan.

Ada sebagian bukti keterlibatan dalam  Lengkapi bukti keterlibatan dalam penyusunan 
penyusunan rencana perbaikan kinerja,  rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
rencana (plan of action) perbaikan program  action) perbaikan program kegiatan UKM.
kegiatan UKM.

Ada sebagian bukti keterlibatan dalam  Lengkapi bukti keterlibatan dalam pelaksanaan 
pelaksanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

Ada SK Kepala Puskesmas, SOP 
pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
Ada sebagian dokumentasi kegiatan  Lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan 
perbaikan kinerja. kinerja.
Ada sebagian bukti sosialisasi kegiatan  Lengkapi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan 
perbaikan kinerja ke lintas program dan  kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor.

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Lengkapi bukti rencana kaji banding sesuai dengan

Puskesmas. Belum terarah sesuai hasil yang tujuannya.
diinginkan dalam kaji banding.

Belum  lengkap  Instrumen  kaji  banding Perbaikan sesuai dengan program UKM yang ada di
(misalnya  form  perbandingan  kinerja  antar puskesmas. Karena kaji banding adalah berguna
untuk kedua belah pihak.
puskesmas  yang  disusun  bersama  dengan 
beberapa  mitra  puskesmas  untuk  di  kaji 
banding)
Bukti  pelaksanaan  kaji  banding  kinerja Lengkapi bukti pelaksanaan kaji banding secara
dengan  puskesmas  lain.  Yaitu  UPTD terperinci sesuai dengan maksud kegiatan.
Puskesmas  Radamata  Jl.  Tambolaka  Desa 
Ramadana  Kecamatan  Laura  Kabupaten 
Sumba  Barat  Daya,  tanggal  14  September 
2017.

Belum lengkap rencana perbaikan  Lengkapi  bukti    rencana  perbaikan  pelaksanaan 

pelaksanaan program kegiatan UKM  program  kegiatan  UKM  berdasar  hasil  kaji 
berdasar hasil kaji banding. banding.

Laporan pelaksanaan perbaikan. Belum  Lengkapi  bukti  pelaksanaan  perbaikan  kinerja 

lengkap berdasarkan hasil kaji banding

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. Belum  Lengkapi  bukti  Hasil  evaluasi  kegiatan  kaji 

lengkap. banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah  Lengkapi  hasil  evaluasi  perbaikan  kinerja 
kegiatan kaji banding. Belum lengkap. sesudah kegiatan kaji banding.
lengkapi mulai dari laporan 
bulanan
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan
Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Dr. I Made Suardiyasa, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 

EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi 
lain tentang sarana pelayanan, antara lain 
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan 
tempat tidur untuk Puskesmas 
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang 
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.

EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 

EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi 
diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

usa Tenggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan 
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan 
rujukan),  ada  Panduan pendaftaran, Ada  SOP pendaftaran

Ada bagan alur pendaftaran
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi,belum ada  bukti 
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran 
Pasien belum terlalu faham terhadap prosedur pendaftaran

Ada  cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses 
pendaftaran 
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey 
dan complain pelanggan. ada bukti pelaksanaan tindak lanjut

Ada SOP pendaftaran, ada SOP identifikasi pasien

Ada Media informasi di tempat pendaftaran tetapi belum 
lengkap 

Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 
tempat pendaftaran

Ada SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat , Ada

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika 
meminta informasi kepada petugas 

Belum tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 
rujukan lain 
Belum tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 
rujukan lain 
Tersedia media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

Belum ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

pada petugas

Ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak 
dan kewajiban pasien

Belum ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti

pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

Ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola 
ketenagaan, pelatihan yang diikuti 

 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif 
terhadap kebutuhan pelanggan 

Ada Kebijakan, belum ada panduan, SOP koordinasi dalam

pelayanan klinis

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada 
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal 
melalui rapat)

Ada SOP alur pelayanan pasien, belum ada bukti sosialisasi 
SOP alur pelayanan.  Belum ada hasil evaluasi pemahaman 
petugas tentang alur pelayanan

Belum ada bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan

klinis kepada pasien

Ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 
pelayanan

Ada bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan 
fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi 
hambatan bahasa,  budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang 
lain

Belum ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada 
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan 
penghalang lain dalam pelayanan.
Belum ada bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk 
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Ada SOP pengkajian awal klinis (screening)

Sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan 
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Ada SOP pelayanan medis, Ada  SOP asuhan keperawatan, 
dan ada  asuhan profesi kesehatan yang lain
Ada  kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan 
praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak 
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian 
terapi.  Ada SOP pengkajian mencerminkan pencegahan 
pengulangan yang tidak perlu

Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi 
rekam medis

Ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang 
harus diperoleh selama proses pengkajian

Ada Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat 
dalam rekam medis
Ada SOP Triase tetapi langkahnya belum tepat

Ada kerangka acuan pelatihan menggunakan kriteria triase, tetapi

belum dilaksanakan dan tidak ada bukti pelaksanaaanya

 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses 
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk 
menerima rujukan)

Belum ada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis

Belum ada tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan 
penanganan secara tim

Belum ada SOP pendelegasian wewenang klinis

Belum ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh 
petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang 
memenuhi syarat

Ada daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: 
Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Belum ada 
bukti evaluasi kelengkapan peralatan 
Ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi 
peralatan yang perlu disterilisasi, belum ada jadwal 
pemeliharaan alat
Belum ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), belum ada jadwal
pelaksanaan,
Ada Terdapat kebijakan menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara 
tim tetapi tidak ada lampirannya  dan ada SOP  menyusun 
rencana layanan medis dan rencana  layanan terpadu jika 
diperlukan penanganan secara tim.

Belum ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan 
klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan 
layanan terpadu

Belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan 
rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit 
klinis

Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana asuhan: sudah melibatkan pasien

dalam penyusunan rencana asuhan

Ada bukti SOAP pada rekam medis

Penyusunan rencana layanan tersebut belum 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, 
spiritual dan tata nilai budaya pasien 

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien 
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga 
kesehatan jika dimungkinkan

Ada SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan 
pendekatan tim

Belum ada bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan
waktu pelayanan
Belum ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan 
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam 
medis
Belum ada bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Belum ada bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam 
medis.  Belum ada Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan 
risiko pengobatan

Ada dokumentasi SOAP pada rekam medis

Ada bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

Ada bukti pelaksanaan informed consent

Belum ada daftar tindakan yang memerlukan informed consent,

dan ada formulir informed consent

Ada Kebijakan, belum ada panduan dan ada SOP informed consent

Ada bukti dokumentasi informed consent

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan

informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)

Ada Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan

disebutkan kriteria rujukan)

Ada bukti rujukan pasien

Ada SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi

tujuan rujukan

Ada  Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang 
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis

Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan

isi resume klinis memuat kondisi pasien

isi resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan
isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut

Belum ada bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien

pada rujukan langsung

Belum ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang

mendampingi selama proses rujukan

Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada 
pedoman  dan prosedur yang berlaku  

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur 
yang berlaku
Ada SOAP pada rekam medis, ada beberapa yang belum cocok
kesesuaian dengan kondisi pasien

Ada beberapa bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan 
perkembangan pasien.

Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent

Ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 
biasa ditangani. Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan 
untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan 
berisiko tinggi
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang 
penanganan pasien gawat darurat tetapi lampirannya belum 
ada,ada SOP penanganan pasien gawat darurat
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang 
penanganan pasien berisiko tinggi tetapi belum ada 
lampirannya .ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi 
tetapi langkahnya elum tepat

Tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Belum ada Kebijakan, belum ada panduan, dan ada SOP

kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko
tinggi

Ada Kebijakan, panduan, dan ada SOP pemberian obat/cairan

intravena

Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

Belum ada bukti data hasil pengumpulan indikator

Belum ada bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis

Ada Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien 
dan penanganan keluhan 

Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti 
keluhan tersebut 
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap kelihan

Belum ada bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan

pelanggan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari 
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin 
kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan 
belum  dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi 
pengulangan yang tidak perlu.

 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.

Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan

Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan 
di Puskesmas

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga 
kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan 
kebijakan dan prosedur yang jelas

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis

Belum ada bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis

anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor belum ada melakukan kajian sebelum melaksanakan 
pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor belum  merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan 
hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Ada bukti informed consent pada kasus pembedahan

Ada SOP pembedahan

Belum ada bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi

Belum ada bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Ada bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

Ada bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan 
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa 
membaca

Belum ada bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd
apa yang disampaikan)

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara 
reguler

Ada SOP penyediaan makanan pada pasien,belum ada bukti

catatan pemesanan diit pasien

Ada bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)

Ada bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)

Belum ada bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan
sendiri

Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap 
kontaminsasi dan pembusukan

proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan
Belum ada Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan 
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko

nutrisi

Belum ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam

medis
Belum ada bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan

Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut

Ada Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang 
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)

Ada Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan

dan/tindak lanjut pasien

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan 
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan 
pada saat pemulangan atau rujukan

Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang 
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang 
disampaikan)
Belum ada bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Belum ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien

pada saat rujukan

 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat 
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga 
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan 
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

Ada bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Lakukan  monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran 

Lakukan sosialisasi tentang prosedur pendaftaran

Lengkapi Media informasi di tempat pendaftaran

Lakukan  evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat 
pendaftaran

Sediakan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 

Sediakan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

Buat persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, buktikan

pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

Buat buku panduan koordinasi pelayanan klinis

Lakukan sosialisasi SOP alur pelayanan.  Lakukan evaluasi terhadap 
pemahaman petugas tentang alur pelayanan

Lakukan penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada

pasien
lakukan  upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan 
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam 
pelayanan.
Buktikan pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien 
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain 
dalam pelayanan.

Buktikan  pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
Perhatikan langkah- langkah SOP Triase  sesuaikan dengan kondisi 
puskesmas

Buktikan pelaksanaan pelatihan menggunakan kriteria triase,

Buktikan kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan

klinis

Buat  tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan 
kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Buat  SOP pendelegasian wewenang klinis

Lakukan  pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak 
tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat

Lakukan  evaluasi kelengkapan peralatan 

Buat  jadwal pemeliharaan alat

Buat SOP pemeliharaan sarana (gedung), buat jadwal pelaksanaan,

Buat lampira kebijakan tentang  menyusun rencana layanan medis 
dan rencana  layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim 

Lakukan Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur 
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana 
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

lakukan  tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Penyusunan rencana layanan tersebut harus mempertimbangkan 
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya 
pasien 

Buat SOAP tahapan waktu pelayanan

Lakukan  asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang 
terkait dalam rekam medis
Lakukan  identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Lakukan  pencatatan risiko pengobatan dalam rekam medis.  
Lakukan  edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan

Buat daftar tindakan yang memerlukan informed consent,

Buat panduan informed consent

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent

(audit thd pelaksanaan informed consent)
Lakukan monitoring pasien pada rujukan langsung dan lampirkan dalam
rekam medik

Buat persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi

selama proses rujukan

Harus semua SOAP dibuat dalam rekam medis, harus cocok dengan
kondisi pasien

Dokumentasikan SOAP pada rekam medis pada seluruh penderita

Buktikan  pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

Buat lampiran  kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat

Buat lampiran Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang 
penanganan pasien berisiko tinggi tetapi belum ada lampirannya 
.perhatikan langkah-langkah SOP penanganan pasien berisiko tinggi 

Buat Kebijakan, buat panduantentang kewaspadaan universal thd infeksi

dan penanganan pasien berisiko tinggi

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan

Lakukan pengumpulan indikator yang ditetapkan

Lakukanb analisis thd indikator yang dikumpulkan

Buktikan tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi

pelayanan klinis

Buktikan tindak lanjut terhadap keluhan

Buktikan dokumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan harus   
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang 
tidak perlu.
Buktikan pelaksanaan monitoring dalam rekam medis

Lakukan pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi,

dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 
harus  melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 
harus   merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Buat laporan operasi direkam medik

Bukti kan catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
pembedahan
Lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis
apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan)

Bukti kan catatan pemesanan diit pasien

Bukti kan catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan sendiri
Buat Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan 
kegiatan distribusi makanan

Buktikan Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Buktikan pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis

Buktikan catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Lakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan

Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Dr. I Made Suardiyasa, MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di 
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun 
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru 
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur 
atau peralatan khusus untuk mengurangi 
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan 
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  
untuk memberikan pelayanan yang sesuai 
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Nusa Tenggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang 
tersedia, Ada SOP pemeriksaan laboratorium,belum ada  
brosur pelayanan laboratorium

Ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ada 
ketentuan jam buka pelayanan: tetapi  jenis dan jumlah 
tenaga belum sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium  belum 
terpenuhi

 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
petugas yang terlatih dan berpengalaman

Ada Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan ada 
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 
pengambilan dan penyimpanan specimen tetapi langkahnya 
belum tepat

Ada SOP pemeriksaan laboratorium

Belum ada bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur 
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya

Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu 
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk 
kebijakan pelayanan di luar jam kerja) tetapi lampirannya 
belum ada dan belum ada SOP pelayanan di luar jam kerja
Ada  kebijakan   pemeriksaan yang berisiko tinggi tetapi 
lampirannya belum ada dan ada  prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen 
sputum, darah dan lainnya) tetapi langkahnya belum tepat

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat 
pelindung diri bagi petugas laboratorium

Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat 
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, ada 
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

Ada SOP pengelolaan reagen

Belum ada bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan

limbah

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan 
untuk laporan hasil pemeriksaan.

Belum ada bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil 
pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat

Belum ada bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil 
pemeriksaan laboratorium

Belum ada bukti pertemuan kolaboratif  untuk menentukan 
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan 
hasil lab kritis
Prosedur tersebut belum menetapkan nilai ambang kritis 
untuk setiap tes
Ada Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan 
laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa 
hasil kritis dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam 
rekam medis pasien 
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, 
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 
pelaksanaan pelayanan laboratorium

Ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan  tentang 
jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang 
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order) tetapi belum ada lampirannya

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman 
dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi 
yang ada pada kemasan

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan 
reagen

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan 
akurat

Ada Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan 
hasil pemeriksaan laboratorium tetapi lampirannya belum 
ada 

Ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan

rentang nilai

 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar sudah  
mencantumkan rentang nilai

Belum ada bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang 
nilai dan tindak lanjut 
Belum ada Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat 
ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. Ada 
SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, 
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

Belum ada bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi

instrumen

Belum ada bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan 
kalibrasi atau validasi

Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan

Belum ada bukti pelaksanaan PME

Belum ada bukti pelaksanaan rujukan lab

Belum ada bukti pelaksanaan PMI dan PME

Ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

laboratorium, tetapi belum ada Bukti pelaksanaan program

Program ini adalah bagian dari program keselamatan di 
Puskesmas

Belum ada bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan

pelayanan lab

Ada Terdapat kebijakan tentang penanganan dan 
pembuangan bahan berbahaya tetapi belum ada lampirannya 
dan ada prosedur tertulis tentang penanganan dan 
pembuangan bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium 
(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan 
lab)

Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja

Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi 
petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan 
berbahaya atau peralatan yang baru

Ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang 
didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan 
penyediaan dan penggunaan obat.Ada SOP penilaian dan 
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat tetapi tidak ada 
lampirannya
Ada kebijakan  yang menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada  tetapi tidak ada lampirannya  dan ada 
prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam 
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan 
pelayanan gawat darurat tetapi belum ada lampirannya

Belum Tersedia formularium obat puskesmas

Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 
terhadap formularium

Belum ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain 
peresepan thd formularium

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan 
persyaratan yang jelas

Belum ada  persyaratan petugas yang diberi kewenangan 
dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas 
tersebut mendapat pelatihan khusus 

Ada Kebijakan  tentang peresepan, pemesanan, dan 
pengelolaan obat tetapi lampirannya belum ada . Ada SOP 
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Sudah ada  prosedur untuk menjaga tidak terjadinya 
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

Sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan 
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 
secara teratur 

Ada Kebijakan  yang berhak meresepkan obat-obat 
psikotropika dan narkotika tetapi tidak ada lampirannya .ada 
 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ada kebijakan penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, 
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien dan belum 
ada  prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, 
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 

 Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara 
ketat

Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
tentang persyaratan penyimpanan obat. Ada  SOP penyimpanan 
obat
Penyimpanan dilakukan  sesuai dengan persyaratan

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat 
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)

Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat 
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan 
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 
tetapi baru sebagian obat

Belum ada bukti Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 

Ada Kebijakan, panduan, ada SOP penanganan obat

kadaluwarsa/rusak

Ada bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak

Ada SOP pelaporan efek samping obat

Belum ada bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

Ada kebijakan dan ada prosedur untuk mencatat, memantau, 
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat 
dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

Belum ada bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping 
obat dan KTD

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC

Belum ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan 
insiden kesalahan pemberian obat

Belum ada Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi 
kesalahan pemberian obat dan KNC
Obat emergensi belum  tersedia pada unit-unit dimana akan 
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi 
kebutuhan yang bersifat emergensi 

Belum Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat 
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 
atau pencurian

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat

emergensi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

 Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Tidak melaksanakan Radiologi

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi yang digunakan

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar 
penyakit)

Belum dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang 
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional 
atau lokal

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi 
tentang ketentuan akses terhadap rekam medis tetapi lampirannya 
belum ada, belum ada Pedoman pengelolaan rekam mdis,  dan 
SOP tentang akses terhadap rekam medis 
Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan 
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi sudah  dilaksanakan 
sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut sudah  
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan 
informasi

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya 
berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu 
rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua 
cara identifikasi yang relative tidak berubah) tetapi 
lampirannya belum ada

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya 
memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, 
dokumentasi rekam medis tetapi lampirannya belum ada

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam 
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan 
perundangan yang berlaku tetapi belum ada lampirannya

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya 
memuat tentang ketentuan tentang  isi rekam medis tetapi 
belum ada lampirannya 
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan 
dan ketepatan isi rekam medis 

Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

puskesmas

Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan sistem

utilitas/prasarana
Belum ada Program pelatihan penanggulangan kebakaran. Ada
SOP penanggulangan kebakaran

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 
sarana dan peralatan 

Ada Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat 
dilakukan sesuai dengan prosedur dan belum ada jadwal 
yang ditetapkan

Ada Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan 
perbaikan

Ada SK, belum ada Panduan pengelolaan bahan berbahaya 
dan ada  SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
Ada  kebijakan pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya tetapi lampirannya belum ada  dan ada  prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Ada bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Belum ada 
bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan 
berbahaya

Belum ada bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. 
Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 
berbahaya

Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik 
Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 
lingkungan fisik Puskesmas tetapi belum ada lampirannya

Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik 
Puskesmas memuat:  perencanaan, pelaksanaan, pendidikan 
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 
Belum ada bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak 
lanjut

Ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang 
didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang 
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang 
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat. 
Ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, 
Ada SOP sterilisasi, Ada SOP penanganan alat yang 
membutuhkan perawatan khusus. ada SOP penyimpanan 
alat. Ada  SOP penyimpanan alat yang membutuhkan 
persyaratan khusus
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 
prosedur secara berkala

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 

Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan 
kalibrasi

Belum ada Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan 
perawatan secara rutin. Ada SOP kontrol peralatan, testing, 
dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang 
digunakan
Belum ada bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti 
monitoring  
Ada  kebijakan pergantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan dan ada  prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak 
mengganggu pelayanan
Ada bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga

Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk memberikan 
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Ada bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan 
lisensi tenaga klinis

Ada bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan 
kompetensi klinis

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil 
evaluasi kinerja tenaga klinis
Ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan 
mutu puskesmas dan keselamatan pasien.  Bukti-bukti 
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit 
masing-masing (PDCA)

Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan 
dan pelatihan 

Ada Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan 
dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti 
diklat/seminar/workshop

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Ada Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan 
pelatihan.  Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat 
pelatihan, seminar/workshop
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  
sudah mempunyai uraian tugas dan wewenang yang 
didokumentasikan dengan jelas 

Ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak 
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.  

Belum ada bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan 
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga 
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Buat brosur pelayanan laboratorium

jenis dan jumlah tenaga harus sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan

Penuhi Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium  

Perhatikan langkah-langkah SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen

Lakukan  monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, 
dan tindak lanjutnya

Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil 
pemeriksaan laboratorium

Buat lampiran  Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk 
kebijakan pelayanan di luar jam kerja)  dan buat  SOP pelayanan di 
luar jam kerja
Buat lampiran   kebijakan   pemeriksaan yang berisiko tinggi  dan 
perhatikan langkah-langkah  prosedur untuk pemeriksaan yang 
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) 

Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

Lakukan monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah

Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 
urgen/gawat darurat

Buktikan  Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan 
laboratorium

Lakukan pertemuan kolaboratif  untuk menentukan kriteria hasil lab yang 
krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

Prosedur tersebut harus  menetapkan nilai ambang kritis untuk 
setiap tes
Lakukan  monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut 
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan 
pelayanan laboratorium

Buat lampiran Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang 
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk 
melakukan order) 

Lakukan  evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen

Buat lampiran Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan 
hasil pemeriksaan laboratorium 

Buktikan  pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak 
lanjut 
Buat Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang 
pengendalian mutu laboratorium. 

Buktikan pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen

Lakukan pencatatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau 
validasi

Buktikan  pelaksanaan perbaikan

Buktikan  pelaksanaan PME

Buktikan pelaksanaan rujukan lab

Buktikan  pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium

dibuat dan harus dilaksanakan

Buat pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab

Buat lampiran   kebijakan tentang penanganan dan pembuangan 
bahan berbahaya 
Lakukan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA 
dan adanya risk register pelayanan lab)

Bukti kan pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja

Buktikan  pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada 
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang 
baru

Buat lampiran SK Penanggung jawab pelayanan obat 

Buat lampiran kebijakan  yang menjamin ketersediaan obat-obat 
yang seharusnya ada 

Buat lampiran Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari 
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan 
pelayanan gawat darurat 

Buat formularium obat puskesmas

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap 
formularium

lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd 
formularium
Buat persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam 
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 

Buat lampiran  Kebijakan  tentang peresepan, pemesanan, dan 
pengelolaan obat 

Buat lampiran Kebijakan  yang berhak meresepkan obat-obat 
psikotropika dan narkotika 

Buat   prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang 
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
Petugas harus memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi 
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan secara 
keseluruhan

Buktikan kalau  Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 

Lakukan pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Lakukan  tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

Buat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Buat  Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian 
obat dan KNC
Obat emergensi harus   tersedia pada unit-unit dimana akan 
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan 
yang bersifat emergensi 

Buat  kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi 
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Buktikan pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

Buat pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam 
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Buat lampiran Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya 
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,buat  Pedoman 
pengelolaan rekam medis, 
Buat lampiran  Kebijakan pengelolaan rekam medis yang 
didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien 
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien 
(minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) 

Buat lampiran  Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya 
memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi 
rekam medis 

Buat lampirannya  kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas 
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan 
perundangan yang berlaku

Buat lampiran Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya 
memuat tentang ketentuan tentang  isi rekam medis

Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi 
rekam medis 

Buktikan pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Buktikan pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana

Buat dan laksanakan Program pelatihan penanggulangan kebakaran.

Buat Panduan pengelolaan bahan berbahaya 

Buat lampiran kebijakan pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya 

Buktikan  pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan 
berbahaya

Lakukan  pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Buat lampiran  SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 
lingkungan fisik Puskesmas 

Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 
memuat:  perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
Buktikan pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

Buat Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan 
secara rutin.

Buktikan  pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Lakukan monitoring  
Buktikan pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

Lakukan analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja 
tenaga klinis

Lakukan  evaluasi dan tindak lanjut setelah mengikuti pendidikan 
dan pelatihan
lakukan  penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi 
petugas yang diberi kewenangan khusus

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian 
tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam 
pelayanan klinis)
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas : Malinjak Kecamatan Katikuna Selatan

Kab./Kota : Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal : 23 s.d 25 Oktober 2017
Surveior : Dr. I Made Suardiyasa, MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien 
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan 
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun 
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi 
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

usa Tenggara Timur

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan dengan agendanya. Ada bukti 
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis

Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk 
monitoring dan penilaian mutu klinis.

Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 
berkala indikator mutu klinis namun perlu dikaji 
kembali 

Ada bukti kegiatan analisis dan belum ada tindak lanjut thd 
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

Belum ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan 
kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak 
lanjutnya

Belum ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan 
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan 
klinis.
 Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, 
KPC, KNC
Ada bukti identifikasi risiko, belum ada analisis, dan 
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan 
FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan 
klinis
Lakukan  analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun 
register risiko pelayanan klinis

Belum ada bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden 
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap 
tindak lanjut yang dilakukan
Belum dilakukan  evaluasi perilaku petugas dalam 
pelayanan klinis,belum ada  bukti pelaksanaan evaluasi, 
dan tindak lanjut

Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam 
pelayanan klinis 

ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun 
indicator perilaku petugas klinis

Ada Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan 
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan 
sumber daya

Belum ada bukti pertemuan penyusunan program peningkatan

mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis

 Belum ada bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut 
program peningkatan mutu klinis  dan keselamatan pasien

Belum ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P 
untuk menentukan area prirotias  Hasil identifikasi 
pemilihan area prioritas

Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, belum ada 
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis 
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Belum ada bukti Sosialisasi dan pelatihan  peningkatan  
mutu klinis dan keselamatan pasien

Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penetapan area prioritas pelayanan klinis

Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu 
klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang 
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit

Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program 
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap 
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Ada Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 

Ada Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam 
penyusunan standar
Sudah ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur 
layanan klinis tetapi langkahnya belum jelas
Belum ada bukti proses penyusunan standar/prosedur 
layanan klinis

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien tetapi 
tidak ada lampirannya 

Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang 
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian 
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut 
pengukuran mutu layanan klinis

Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, 
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu 
layanan klinis

Ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator 
mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di 
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

Ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan 
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis 
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien secara periodik

Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Belum ada bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 

Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing 
anggota tim
Ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien, ada bukti pelaksanaan 
program kerja tetapi baru sebagian, belum ada  monitoring, 
dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien yang disusun belum secara periodik
Ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil 
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
teapi belum secara keseluruhan
Belum ada bukti analisis penyebab masalah 
Ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah 
mutu/kinerja
Ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan 
yang direncanakan dalam program perbaikan mutu

Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan 
pemantauan pelaksanaan kegiatan tetapi lampirannya 
belum ada
Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti 
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan 
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada bukti evaluasi  penilaian dengan menggunakan 
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur 
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada SK tentang  penyampaian informasi hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi 
lampirannya belum ada dan SOP penyampaian informasi 
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Belum ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu 
klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan 
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan 
mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil 
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Lakukan analisis dari data yang terkumpul dalam upaya perbaikan mutu klinis

Lakukan  tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja 
klinis

Lakukan identifikasi, dokumentasi dan buat pelaporan kasus KTD, 
KTC, KPC, KNC, lakukan analisis dan tindak lanjuti hasil analisis

Buat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.

Lakukan  analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Lakukan  analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal 
dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan 
klinis

lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko 
pelayanan klinis

Lakukan analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan 
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Lakukan  evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, buktikan 
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjuti hasil evaluasi

Buktikan pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang

melibatkan praktisi klinis

Lakukan  evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis  dan 
keselamatan pasien

Lakukan  penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan 
area prirotias  Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Lakukan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang 
dilaksanakan secara periodik

Lakukan Sosialisasi dan pelatihan  peningkatan  mutu klinis dan 
keselamatan pasien

Buktikan keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas

pelayanan klinis

Buktikan keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program

peningkatan mutu pada area priroitas
Buktikan  pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan 
pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di 
tiap-tiap unit

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan 
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap 
unit pelayanan

Perhatikan langkah-langkah prosedur penyusunan standar/prosedur 
layanan klinis 

Buktikan  proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Lakukan  pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek 
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan 
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan 
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Lakukan  analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Harus ada  kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien,  buktikan pelaksanaan program kerja, lakukan   
monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang disusun harus secara periodik
Lakukan analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien secara keseluruhan 

Lakukan  analisis penyebab masalah 
Harus ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang 
direncanakan dalam program perbaikan mutu

Buat lampiran SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan 
pemantauan pelaksanaan kegiatan

Buktikan pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut 
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Lakukan evaluasi  penilaian dengan menggunakan indikator mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien

Lakukan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk 
perbaikan layanan klinis
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien

Buat lampiran SK tentang  penyampaian informasi hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 

Buat laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, 
lakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis dan 
keselamatan pasien
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan 
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumentasikan  pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota