Anda di halaman 1dari 2

Berikut langkah untuk menjadi relawan:

1. Hubungi Kontak Person melalui telp / sms


2. Mengadakan janji pertemuan dengan Studi ini telah disetujui oleh Komite Etik
Peneliti RSUD Dr.Soetomo dengan Sertifikat Laik Etik
3. Mendapatkan penjelasan dari peneliti 1535/KEPK/IX/2019 tertanggal 24 September 2019
tentang studi, tujuan, manfaat, metode,
kriteria inklusi ekslusi, efek samping dan
tatalaksananya serta pembiayaan.
4. Relawan dan Keluarga akan mendapatkan
penjelasan tentang hak dan kewajiban sebagai
relawan studi sehingga diharapkan tidak terjadi
komplain yang merugikan kedua belah pihak.
5. Menyetujui / tidak menyetujui menjadi
relawan studi dengan menandatangani surat
persetujuan (Informed Consent)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

1. Bila setuju maka harus mematuhi aturan


studi
Dr.SOETOMO
2. Berhak mengundurkan diri dari Studi saat
Studi berjalan dengan menandatangai surat
pengunduran diri
3. Identitas Relawan akan dirahasiakan.
CRU (Clinical Research Unit)
RSUD Dr.Soetomo Surabaya
Jl.Prof.Dr.Moestopo 6-8 Surabaya
Telp:
Efek Threshold Inspiratory Muscle
Training Terhadap Kapasitas Fungsional,
VC, FVC, Dyspneu Borg Scale, Kadar TNF-
α dan Kadar HsCRP Pada Pasien Gagal
Jantung Kronis di RSUD Dr Soetomo
Surabaya

Partisipasi Anda merupakan jasa yang sangat


berarti dan tak ternilai bagi dunia kesehatan
dan pasien di bidang Rehabilitasi Medik
Kriteria Relawan yang layak mengikuti studi
ini adalah: Ikut serta dalam penelitian ini akan mengetahui perbaikan
1. Pasien gagal jantung laki-laki usia 35-60 tahun kapasitas fungsional, fungsi paru, derajat sesak, kadar protein
Efek Threshold Inspiratory Muscle Training 2. Indeks Massa tubuh (IMT) 18,5-24,9 kg/m2 darah sebagai penanda perbaikan gagal jantung setelah
Terhadap Kapasitas Fungsional, VC, FVC, 3. Hasil echocardiography Ejection Fraction (EF) mengikuti program penambahan alat Threshold IMT pada
Dyspneu Borg Scale, Kadar TNF-α dan Kadar < 40% program standar rehabilitasi jantung, meningkatkan
HsCRP Pada Pasien Gagal Jantung Kronis di 4. Dalam kondisi stabil, telah mendapat kemampuan dalam aktivitas yang diharapkan meningkatkan
RSUD Dr Soetomo Surabaya penanganan gagal jantung kualitas hidup pada pasien gagal jantung kronis .
5. Bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini
dengaan menandatangani lembar persetujuan
penelitian (informed consent)
Penelitian ini bertujuan membuktikan efek 6. Mampu berjalan tanpa alat bantu, tidak nyeri
penambahan alat Threshold IMT pada program dan keluhan apapun pada kaki.
7. Tidak ada penyakit neuromuskuloskeletal yang Jika Bapak/ Saudara ikut dalam penelitian ini ada
standar rehabilitasi jantung terhadap kapasitas resiko yang dapat muncul sesak, nyeri dada, mual,
fungsional, VC, FVC, Dyspneu Borg Scale, kadar mengganggu pelaksanaan prosedur penelitian
8. Tidak ada riwayat dan rencana operasi, penyakit muntah, berdebar, jatuh, pusing, nyeri pada sendi.
TNF-α dan kadar HsCRP pada pasien gagal Namun Bapak/Saudara tidak perlu khawatir karena
paru berat, kelainan telinga, hidung, mulut dan
jantung kronis di RSUD dr Soetomo Surabaya. tenggorokan yang mengganggu pelaksanaan tim peneliti melakukan upaya dalam pencegahan
prosedur penelitian terjadinya risiko, terus memantau selama penelitian
berlangsung dan memiliki prosedur tetap untuk
mengatasi permasalahan tersebut bilamana muncul.
Periode rekruitmen Relawan untuk studi ini
dimulai pada tanggal 25 September 2019
dan berakhir pada tanggal 1 Oktober 2019
Metode Pengambilan Sampel Penelitian dengan
Apabila Anda bersedia menjadi Relawan Studi,
cara memasukkan setiap subjek yang datang
secara berurutan hingga kebutuhan sampel silakan menghubungi:
terpenuhi. Nama : dr. Wahyu Sita / dr. Gde Ganjar Oka
Departemen: Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Telp: 081210070008 / 081238700078
Alamat: Jl.Prof.Dr.Moestopo 6-8 Surabaya