CAPÍTULO
1
Determinantes de salud
INTRODUCCIÓN
Concepto de salud
Antes de abordar cuáles son los determinantes de la
salud es necesario especificar qué entendemos por salud.
Estamos ante un concepto complejo, cambiante en el
tiempo y lugar, que está influenciado por la interacción
de múltiples factores biológicos, económicos, heredita-
rios, educativos, ambientales, laborales, alimenticios,
políticos, sociales, culturales, familiares y personales,
entre otros. Su significado difiere entre los diferentes
grupos sociales e incluso de una persona a otra del
mismo grupo social. Por tanto, habría indicadores del
nivel de salud que podríamos denominar objetivos, por
cuanto son medidos por personas externas, y otro más
subjetivo, que sería la percepción que cada individuo
tiene de su propia salud. Pero lo interesante es que la
percepción de salud se ha demostrado que es un buen
indicador para predecir la morbilidad y mortalidad,
por lo que es un indicador robusto y, si lo investigamos
con criterios científicos, puede llegar a ser tan objetiva-
ble como los considerados «objetivos».
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió
la salud, en una conferencia que celebró en Nueva York
el año 1948, como «un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades» y no la ha modificado
desde entonces, aunque en 1977 la matizó como «aque-
llo a conseguir para que todos los habitantes puedan
trabajar productivamente y participar activamente en
la vida social de la comunidad donde viven». La defi-
nición se debe interpretar como una meta que siempre
debemos intentar alcanzar y no limitarnos a buscar la
ausencia de enfermedad, aunque la traducción del inglés
al castellano del término «bienestar» tenga un signifi-
cado similar al de «equilibrio».
Milton Terris, en el año 1975, propuso eliminar la
palabra «completo» de la definición de la OMS, porque
estamos tratando de aspectos que no son absolutos, e
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C. Ruiz-Frutos
incluir «la capacidad de funcionar»; quedando la defi-
nición de salud como «un estado de bienestar físico,
mental y social y la capacidad para funcionar y no
meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad».
Posteriormente, René Dubos, en 1959, la define como
«el estado de adaptación al medio y la capacidad de
funcionar en las mejores condiciones de este medio».
La OMS, en el documento de Estrategias para todos en
el año 2000, plantea que el objetivo no es únicamente
el ganar años a la vida sino, también, el ganar vida a
los años1. Con ello se pone de manifiesto la necesidad
de potenciar la mejora de la calidad de nuestras vidas
y no limitarnos a diagnosticar y tratar, lo más precoz y
eficientemente posible, las alteraciones biológicas, tal
y como ha sido tradicional al referirnos a la atención
sanitaria. Las actuaciones en la esfera psicosocial y, más
aún, las preventivas o de promoción de la salud, ocupan
una parcela muy pequeña del conjunto de actuaciones
que se planifican desde el sistema sanitario público de
salud, como puede comprobarse por los presupuestos
destinados a la atención sanitaria.
Concepto de salud laboral
La salud laboral, entendida como sinónimo de preven-
ción de riesgos laborales o salud y seguridad en el
trabajo y no de medicina del trabajo, se ocupa de todos
los aspectos que intervienen en el binomio trabajo i
salud de mutua interdependencia, en donde las condi-
ciones de trabajo claramente influyen en la salud del
trabajador y, al mismo tiempo, el trabajo se ve afecta-
do por el nivel de salud de dicho trabajador. En salud
laboral, el abordaje es multidisciplinar e intervienen
diferentes especialistas del campo de la seguridad en el
trabajo, higiene industrial, ergonomía y psicosociología
aplicada, enfermería del trabajo o medicina del trabajo.
Se asume que todos los problemas de salud relacionados
con el trabajo son susceptibles de prevención, ya que
sus determinantes se encuentran en las condiciones de
trabajo.
1
2 Tratado de medicina del trabajo. Introducción a la salud laboral. Aspectos jurídicos y técnicos
El año 1950, el Comité mixto de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS definió la
salud laboral como «la actividad que tiene como fina-
lidad fomentar y mantener el más alto nivel de bienes-
tar físico, mental y social de los trabajadores en todas
las profesiones, prevenir todo daño a la salud de éstos
por las condiciones de su trabajo, protegerlos en su
empleo contra los riesgos para la salud y colocar y
mantener al trabajador en un empleo que convenga a
sus aptitudes psicológicas y fisiológicas. En suma,
adaptar el trabajo al hombre y cada hombre a su tra-
bajo»2. En un taller celebrado en la Escuela de Salud
Pública de Mahón, en el año 1994, se acordó una de-
finición más sencilla: «el esfuerzo organizado por la
sociedad para prevenir los problemas de salud y pro-
mover la salud de los trabajadores»3.
CAUSALIDAD
Multicausalidad
La etiología de una enfermedad o lesión se complica al
haber superado el concepto de que las enfermedades se
producen por un único agente o causa, aceptándose el
concepto de multicausalidad en el origen de las enfer-
medades. Ni siquiera en las enfermedades infecciosas,
aunque se conozca su agente infeccioso, se deben con
exclusividad a dicho agente. Son otros factores como
las medidas higiénicas o la alimentación las que junto
al agente infeccioso producen la enfermedad. De ahí
que no todas las personas expuestas al agente desarro-
llen finalmente la enfermedad. La tuberculosis es un
buen ejemplo dado que no fueron la vacuna ni el tra-
tamiento farmacológico los responsables de controlar
este grave problema de salud pública sino la mejora en
las condiciones socioeconómicas de la población, como
una suficiente y adecuada alimentación, vivienda y las
redes de agua potable o alcantarillado.
Sabemos que los accidentes de trabajo tienen un
origen multicausal y, por ello, la investigación de los
accidentes debe hacerse mediante métodos que, como
el árbol de causas, sacan a la luz todo el conjunto de
factores causales que han tenido que estar presentes
para que se produjera dicho accidente. Mediante estas
metodologías de investigación estamos dotando al
preventivista de múltiples herramientas para evitar que
se produzca un accidente similar. Si en las enfermedades
usáramos técnicas de investigación que partieran de la
misma premisa nos abriría el campo de opciones para
elegir las medidas preventivas más idóneas.
Rothman propuso un modelo que describía las causas
en términos de causas suficientes y sus causas compo-
nentes, ilustrando los principios de la multicausalidad4.
Cuestiona el significado de causalidad por cuanto se
sustenta en las propias observaciones del fenómeno y
esto presenta limitaciones, tal y como ponen de mani-
fiesto los filósofos. La epidemiología observacional
identifica fácilmente los factores causales asociados a
los estilos de vida, como la dieta, la obesidad o el con-
sumo de alcohol, pero es necesario verificarlo en el
ámbito poblacional, contrastando los contextos histó-
ricos y sociales en que se producen.
Se define «causa suficiente» como un mecanismo
causal completo o conjunto de condiciones mínimas
y eventos que inevitablemente dan lugar a una enfer-
medad. Por «mínima» entienden todas las condiciones
o eventos que son necesarios para que se produzca la
enfermedad, aunque en los efectos biológicos la mayor
parte de las veces se desconocen todas las causas
componentes que conforman la causa suficiente de
desarrollar la enfermedad. Sólo en el caso en que estén
presentes todas las causas componentes de una causa
suficiente se produce dicha enfermedad. Una misma
enfermedad puede producirse por distintas causas
suficientes, lo que significa que hay diversas combina-
ciones de causas componentes para que se produzca
la enfermedad. En algunas enfermedades es necesario
que esté presente siempre una causa componente en
todas y cada una de las causas suficientes, denominán-
dose «causa necesaria», como es el caso de las enfer-
medades infecciosas. Por ejemplo, en la tuberculosis
siempre tiene que estar presente el bacilo tuberculoso
(causa necesaria), pero hace falta la presencia de otros
factores componentes (mala alimentación o falta de
higiene) para que se produzca la enfermedad (causa
suficiente).
Se criticó que científicos del Instituto Nacional de
Seguridad y Salud Laboral de Estados Unidos dijeran
que más del 40% de los cánceres tenían un origen la-
boral, afirmando que era una sobrestimación. Sin
embargo, olvidamos que siguiendo el modelo de mul-
ticausalidad, una única causa componente que esté
presente en todas las causas suficientes de una enfer-
medad tendría una fracción atribuible del 100%. Así
es comprensible si admitimos que todas las enfermeda-
des tienen causas componentes genéticas y ambientales,
por lo que diremos que todas las enfermedades tienen
factores determinantes hereditarios y ambientales4.
Las personas enfermamos o morimos con una pro-
babilidad diferenciada e identificar cuáles son esos
factores que nos diferencian nos permiten conocer las
causas o determinantes que nos facilitarían tomar
medidas para su control. Es necesario disponer de un
modelo explicativo que posibilite identificar las causas
que explican estos fenómenos, a fin de actuar sobre
éstas, ya sea previniéndolas, si son factores de riesgo,
o promoviéndolas, si son factores protectores. Khun
dice que es necesario disponer de un paradigma como

requisito previo para dar coherencia a los hechos ob-
servados. Tenemos que saber los mecanismos median-
te los que actúan los determinantes, ya que no es sufi-
ciente con saber que hay una asociación entre el
presumible determinante y la enfermedad para afirmar
que la relación es causal.
Los paradigmas ecosociales enfatizan la importancia
de comprender los patrones de la enfermedad dentro
de su contexto histórico y social. Krieger afirmó que
«los patrones sociales de la enfermedad representan las
consecuencias biológicas de las formas de vida y de
trabajo diferenciado que ofrece a los grupos sociales
producidos por la economía de cada sociedad y las
prioridades políticas»5.
Vineis y Kriebel analizan los diferentes modelos
causales en epidemiología y afirman que la investigación
genética ha facilitado grandes oportunidades a los
epidemiólogos para que éstos identifiquen la etiología
de la enfermedad y que la genómica o la proteómica
les hayan dado nuevas herramientas para investigar las
interacciones gen-ambiente. No obstante, no hay que
dejar de lado la necesidad de crear modelos teóricos de
las interacciones, las fracciones etiológicas y del con-
cepto fundamental de causalidad6.
Criterios de Bradford-Hill
Es Bradford Hill, en el año 1965, quien plantea unos
criterios que nos ayudan a dilucidar si la asociación
encontrada podemos catalogarla como causa-efecto.
El primer criterio es «la fuerza de asociación», que
viene a tener en cuenta la frecuencia en la que ambos
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fenómenos se presentan juntos. Si vemos que la enfer-
medad se presenta cinco veces más entre los individuos
expuestos a lo que entendemos podría ser el factor
determinante y la patología en estudio (p. ej., riesgo
relativo de 5, entre los que trabajan levantando pesos
en una empresa y el desarrollo de lumbalgia, compa-
rado con los trabajadores de la misma empresa que no
realizan esa actividad), podría hacernos pensar que
dicha asociación es causal y que el levantamiento de
dichas cargas durante el trabajo es la causa de las
lumbalgias, aunque también hay factores causales cuya
fuerza de asociación no es de gran magnitud. Este
criterio no es imprescindible para decidir si la asocia-
ción es de causalidad.
El segundo criterio es el de la «consistencia». Si
vemos que la asociación se repite en diferentes estudios,
por diferentes investigadores, en diferentes circuns-
tancias, siguiendo metodologías distintas y en momen-
tos diferentes, puede hacernos pensar que esa asociación
es causa-efecto.
El tercer criterio es el de la «especificidad». Si ob-
servamos que el efecto sólo se presenta en presencia de
CAPÍTULO 1 Determinantes de salud 3
dicha exposición pensaremos que dicha relación es
causal.
El cuarto criterio es el de la «temporalidad». La
exposición siempre debe anteceder al efecto. Si no se
presenta este criterio debe hacernos descartar la relación
causal, pero en muchos estudios es complicado deter-
minarlo porque el diseño del estudio impide la secuen-
cia temporal.
El quinto criterio es el del «gradiente biológico». Si
vemos que la respuesta se modifica en función de la dosis
de exposición (a mayor exposición, más efecto), pensare-
mos que dicha asociación es causal, pero su ausencia no
significa que dicha relación no sea causal porque pueden
actuar otros factores que modulen la respuesta y que
dicha asociación no siga una línea recta.
La «plausibilidad y coherencia» son criterios que se
sustentan en el conocimiento previo sobre los mecanis-
mos de acción del agente y la historia de la enfermedad.
Si hay una explicación razonable para entender los
efectos producidos por la exposición a la que se hace
responsable de ella. Un ejemplo sería una patología
respiratoria por la inhalación de una sustancia presumi-
blemente nociva para la salud, como el asbesto. Por el
contrario, la presencia de dedos amarillos asociados al
cáncer de pulmón no se explica y, por tanto, no segui-
ría los criterios de «plausibilidad y coherencia». La
patología pulmonar se debe a la inhalación del humo
del tabaco y los dedos amarillos son un efecto colateral,
e intermedio, debido a sujetar los cigarrillos entre los
dedos de la mano.
El octavo criterio es el de la «experimentación». Si
podemos evidenciar de forma experimental la relación
entre una causa y un efecto estaremos en disposición
de decir que dicha asociación es causal. Si eliminamos
un agente del medio laboral y vemos cómo desaparecen
los efectos, podríamos decir que éstos se han producido
por dicho agente y que, por tanto, entre ellos hay una
asociación causal. No obstante, existen limitaciones
éticas para realizar experimentos en los que participen
humanos y, aunque en menor medida, también para
realizarlos con animales.
El criterio de «analogía», último de los criterios de
causalidad de Bradford Hill, se sustenta en el conoci-
miento que se puede disponer de que agentes de expo-
sición similares ya se ha visto que producen efectos
sobre la salud parecidos; si sabemos que un producto
químico produce un determinado efecto en la salud, no
nos debe extrañar que un nuevo producto químico,
análogo al anterior, pueda producir un efecto similar.
El único de los criterios que debe hacernos rechazar
la relación de causalidad si no se cumple es el de
«temporalidad» (la causa precede al efecto). Los otros
nos sirven para reforzar, o no, la idea de que dicha
asociación sea causa-efecto, asumiendo que nuestros
conocimientos son siempre limitados.
4 Tratado de medicina del trabajo. Introducción a la salud laboral. Aspectos jurídicos y técnicos
DETERMINANTES DE SALUD
Entendemos como determinantes de salud las causas,
condiciones o circunstancias que determinan la salud
del individuo. La OMS, el año 2006, los definió como
«los factores que influyen en la salud positiva o nega-
tivamente». En un documento sobre las estrategias
europeas para abordar las desigualdades sociales en
salud, se priorizaron los determinantes sociales, econó-
micos y estilos de vida, por ser éstos los que pueden ser
influenciados mediante las decisiones políticas, comer-
ciales o individuales, en contraposición con los deter-
minantes como la edad, el sexo o los factores genéticos,
que tienen también una clara influencia en la salud pero
que son menos modificables por las políticas que se
implementen7.
Siguiendo la propuesta de Lalonde, ministro de sa-
nidad de Canadá, en un informe sobre nuevas pers-
pectivas de la salud de los canadienses (1974), los
factores que determinan la salud se clasifican en cuatro
grupos: a) biología humana (genética, envejecimiento,
sexo); b) estilos de vida (conductas de salud); c) am-
bientales (contaminación física, química, biológica y
sociocultural), y d) sistemas de asistencia sanitarias.
Un modelo clásico ha sido representado por Dalgh-
ren y Whitehead (fig. 1-1), en donde en la capa más
interna tenemos los factores que no pueden modificar-
se del individuo, como la edad, el sexo y otros factores
constitucionales; son los denominados hereditarios para
Lalonde o determinantes relacionados con la biología
FIGURA 1-1 Modelo de determinantes sociales de la salud. Dahlgren y Whitehead. (Dalghren G, Whitehead M. Policies and strategies
to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Future Studies; 1991.)
humana. La siguiente capa viene formada por los estilos
de vida. En la tercera capa nos encontramos las redes
sociales o comunitarias. En la cuarta capa vemos las
condiciones de vida y trabajo, que están condicionadas
por la vivienda, el nivel educativo, las condiciones de
agua o higiene, la agricultura y producción de alimentos,
el medio laboral o el desempleo y los servicios sanitarios.
En la última capa se encuentran las condiciones socio-
económicas, culturales y medioambientales8.
La Comisión para Reducir las Desigualdades de
Salud en España elaboró en el año 2010 un modelo de
determinantes sociales (fig. 1-2), a partir de otras
propuestas de Navarro o de Solar e Irving para la
Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la
OMS9. Los determinantes se dividen en «determinan-
tes estructurales» y «determinantes intermedios».
Entre los primeros se encuentra el contexto socioeco-
nómico y político, del que derivan las políticas
macroeconómicas, el mercado de trabajo, las políticas
del estado de bienestar, y la cultura y valores; y los ejes
de desigualdad, que representan la clase social, el gé-
nero, la edad, la etnia y el territorio. Los determinan-
tes intermedios están configurados por los recursos
materiales las condiciones de empleo y trabajo, el traba-
jo doméstico y de cuidados, los ingresos y la situación
económica, la vivienda y la situación material y el
entorno residencial. A su vez, éstos influyen en los
factores psicosociales y en los factores conductuales,
quedando al margen los determinantes que representan
los servicios de salud.

FIGURA 1-2 Modelo de determinantes de salud propuesto por la Comisión para Reducir las Desigualdades de Salud en España, 2010.
(Fuentes: Borrell C, Malmusi D. La investigación sobre los determinantes sociales y las desigualdades en salud: estrategias para la salud
en todas las políticas. Informe SESPAS 2010. Gac Sanit. 2010;24 Suppl 1:101-8.)
Determinantes de la biología humana
Hereditarios
Entre los factores biológicos se encuentran los heredi-
tarios, que incluyen la genética, mediante la que pueden
transmitirse enfermedades de origen familiar. Aunque
tradicionalmente se han tenido como factores no mo-
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dificables, recientemente, y tras grandes avances cien-
tíficos en esta materia, se ha iniciado el camino para la
identificación precoz y la prevención de ciertas enfer-
medades asociadas a una alteración genética (v. capí-
tulo 56).
Aunque no hay duda de que el tabaco genera cáncer
de pulmón, aún hay interrogantes acerca de por qué
unos fumadores lo desarrollan y otros no, conociéndo-
se que sólo un 10-15% de los fumadores lo desarro-
llan10. Se sabe que el riesgo de cáncer de pulmón es
mayor entre aquellos con historia familiar de la enfer-
medad y que otros factores como la exposición al
amianto, al radón o a algunos alimentos también actúan
como determinantes, pero ello no explica completa-
mente la variabilidad individual respecto al riesgo de
desarrollar cáncer de pulmón entre los fumadores. La
epidemiología molecular puede ayudarnos a responder
a muchos de estos interrogantes y ha experimentado
un gran desarrollo durante las últimas dos décadas. Se
han implementado estudios sobre biomarcadores epi-
demiológicos moleculares con el objeto de identificar
quien es más susceptible y cómo el cáncer de pulmón
CAPÍTULO 1 Determinantes de salud 5
se produce y progresa, pero se desconoce cuál de los
miles de genes candidatos a ser investigados es realmen-
te responsable de desarrollarla (v. capítulos 50 y 56).
Con los rápidos avances en tecnología para interrogar
al genoma humano, habrá más oportunidades para
determinar los perfiles genéticos (combinaciones de
numerosas variantes genéticas) para identificar a las
personas con mayor riesgo de cáncer de pulmón11. En
1998, la Oficina de Salud Pública de Genómica esta-
bleció la Red de Epidemiología del Genoma Humano
(HuGENet) para ayudar a traducir los hallazgos de la
investigación genética en oportunidades para la medi-
cina preventiva y salud pública mediante la mejora de
la síntesis, interpretación y difusión de los datos de base
poblacional12.
La modificación epigenética puede mediar en la in-
fluencia ambiental sobre la expresión genética y pueden
modular el riesgo de las enfermedades asociadas a la
variación genética. Los análisis epigenéticos pueden
ayudar a identificar los mecanismos mediante los que
los factores ambientales y genéticos contribuyen con-
juntamente a representar un riesgo de enfermar. La
variación temporal y espacial en su perfil epigenético
es de especial relevancia para el desarrollo de la epide-
miología y el estudio del envejecimiento, incluyendo la
variable edad en el inicio de muchas enfermedades
comunes13.
La genética psiquiátrica ha experimentado un amplio
desarrollado durante las últimas décadas, creando una
serie de paradigmas para tratar de explicar la forma en
6 Tratado de medicina del trabajo. Introducción a la salud laboral. Aspectos jurídicos y técnicos
la que los factores genéticos actúan en la etiología de
las alteraciones psiquiátricas. Las cuatro principales
son: a) epidemiología genética básica; b) epidemiología
genética avanzada; c) métodos para localizar los genes,
y d) genética molecular. Mientras las dos primeras es-
tudian los factores de riesgo genético para tratar de
inferir patrones de semejanza a partir de lo observado
en familiares o semejantes, las dos últimas estudian
genes de susceptibilidad individual localizados en el
genoma humano14.
Sexo
Se ha visto que el género es un factor de desigualdad a
la hora de enfermar o morir y que su diferenciación en
los estudios epidemiológicos permitiría identificarlo y
conocer su magnitud en los distintos procesos de en-
fermar. La desigualdad no es exclusiva por la constitu-
ción biológica diferente, por las diferencias genéticas,
hormonales y metabólicas entre hombres y mujeres, o
por las características reproductivas sino, también,
porque los hombres tradicionalmente han consumido
más tabaco y alcohol, aunque estas diferencias tienden
a disminuir, porque adoptan conductas de riesgo en la
conducción de los vehículos de motor, realizan menos
prácticas preventivas, como el uso de crema protectora
solar, o retrasan más que las mujeres las visitas a los
profesionales sanitarios. Las mujeres, por el contrario,
presentan más riesgos psicosociales (las de trabajo
manual), sufren violencia de género, asumen en gran
medida el trabajo doméstico o el cuidado de los hijos
y padres, aun estando ocupadas, y hasta ahora han
ocupado puestos de trabajo con menor cualificación y
poder15.
No obstante vemos como entre la población que
nunca ha fumado, la proporción de mujeres con cáncer
es superior a la de los hombres, existiendo evidencias
que, a igualdad de dosis de consumo de tabaco, las
mujeres son más susceptibles de desarrollar un cáncer
de pulmón que los hombres.
Mientras en las mujeres las características de género
socialmente constituidas se basan en el marco social,
familiar y profesional, en los hombres se centran en la
ocupación. La distribución por género es desigual en
los sectores productivos, concentrándose más hombres
en el de la construcción o la industria, con un mayor
riesgo de accidente, mientras que hay más mujeres
enfermeras o en el servicio doméstico.
La clase social se ha basado en la ocupación del
hombre como medida de clase de toda la unidad fami-
liar, sin tener en cuenta las distintas medidas de clase
social para las mujeres, y ello no se justifica porque las
mujeres casadas puedan tener intereses individuales en
sus propios ingresos, ya que les proporciona poder
dentro del hogar y puede serle útil en caso de divorcio16.
Se ha reivindicado que se dejara de utilizar como crite-
rio de inclusión de las investigaciones financiadas con
fondos públicos el ser varón, blanco, de raza caucasia-
na, excluyendo a los grupos minoritarios (mujeres, de
otras razas, etc.), amparados en la mayor eficiencia a
la hora de conseguir una muestra representativa de la
población objeto de estudio, por cuanto dichos resul-
tados no pueden extrapolarse a dichos grupos minori-
tarios.
Durante los últimos años hemos visto como ha au-
mentado la incorporación de la mujer al mercado la-
boral pero, por el contrario, sigue teniendo una mayor
precariedad laboral que el hombre y sigue siendo difícil
para éstas conciliar la vida laboral y familiar.
Edad
Es conocido que con la edad aumenta el riesgo de en-
fermar o morir, pero eso no significa que no sea motivo
fundamental para ciertas líneas de investigación prio-
ritarias. El conocido envejecimiento que está experi-
mentando la población en las naciones europeas desa-
rrolladas, como ocurre en España, ha motivado la
preocupación por estudiar los efectos en la salud de
esta situación, explicada por un aumento de la espe-
ranza de vida y una disminución de la natalidad y
contrarrestado, en parte, por el incremento de la po-
blación inmigrante, que tiene unas tasas de natalidad
superiores a las de los autóctonos. Pero no es cierto que
el envejecimiento sea un problema exclusivo de los
países ricos y así vemos como el mayor crecimiento del
envejecimiento de la población se ha producido en los
países de un nivel intermedio de desarrollo17.
El estudio del envejecimiento (ageing o aging, en
inglés) en colectivos específicos de trabajadores viene
motivado por conocer el grado de influencia que tiene
dicho envejecimiento en la ocurrencia de una lesión por
accidente o un mayor absentismo, especialmente en
ocupaciones con gran desgaste físico, como ocurre con
los transportistas, agricultores o los trabajadores de la
pesca o del sector de la construcción, en los que se
plantea implantar programas de promoción de la salud
para reducir los factores de riesgo cardiovascular o
adelantar la edad de jubilación. La Comisión Europea
creó, en el año 1996, la Red Europea de Promoción de
la Salud en el Trabajo con el objetivo de desarrollar
criterios de buenas prácticas en promoción de la salud
en el trabajo, y favorecer el intercambio de información
y difusión de tales buenas prácticas (para más informa-
ción se remite al lector al capítulo 31)18.
En los momentos de crisis económica se tiende a
despedir a los trabajadores con una menor antigüedad
en la empresa o a retrasar la incorporación de jóvenes
justificado en criterios económicos. Ya aprendimos en
anteriores crisis lo que supuso para las grandes empresas

tener a una población laboral envejecida y, por consi-
guiente, susceptible de un mayor absentismo que obligó
a modificar la tendencia a incorporar a trabajadores
jóvenes si no querían ver peligrar la viabilidad económi-
ca de sus empresas, floreciendo los programas de pro-
moción de la salud en los lugares de trabajo, financiados
en gran medida por la Unión Europea. En el año 2009
se han publicado varios informes para valorar el efecto
económico y social del envejecimiento de la población
trabajadora en los países europeos19,20.
Determinantes estilos de vida
Sedentarismo-deporte-alimentación-
obesidad
Las dietas tradicionales han sido reemplazadas y los
adolescentes consumen más alimentos hipercalóricos,
con alto contenido de azúcares y grasas, y menor acti-
vidad física durante el trabajo o tiempo de ocio. La
obesidad no sólo se ha visto que es un claro factor de
riesgo cardiovascular sino que se ha comprobado que
los obesos tienen una mayor predisposición a padecer
enfermedades renales o diabetes. El sedentarismo o la
falta de ejercicio físico de forma regular está condicio-
nado por el tipo de trabajo y la disponibilidad de luga-
res para hacer deporte a bajo coste y en condiciones de
seguridad, siendo indiscutible su participación como
factor de riesgo cardiovascular.
Los centros educativos y de trabajo son buenos lu-
gares para fomentar una alimentación sana y equili-
brada, así como la bondad de intercalar las horas de
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trabajo o estudio con actividades de ejercicio físico. Los
colegios y las universidades son espacios idóneos para
iniciar estas actividades, aprovechando los comedores
escolares o universitarios para ofertar una alimentación
correcta. Los comedores existentes en los centros de
trabajo, cada vez más frecuentes al no disponer de
tiempo suficiente para trasladarse a los domicilios
durante el descanso de mediodía, permiten continuar
con los hábitos adquiridos en la época educativa. Para
ello, es imprescindible asumir la necesidad de incorpo-
rar a profesionales que sepan confeccionar una alimen-
tación sana acompañada de un asesoramiento en los
ejercicios físicos adecuados. La responsabilidad social
corporativa y la promoción de la salud en los lugares
de trabajo deben incorporar estos programas entre sus
prioridades, temas que serán ampliamente abordados
en el presente tratado.
Tabaquismo
El tabaco provoca más de 650.000 muertes al año en
la Unión Europea y representa la primera causa de
CAPÍTULO 1 Determinantes de salud 7
enfermedad, fallecimiento y discapacidad. La exposi-
ción pasiva al tabaco es otro gran problema de salud
pública porque el humo de tabaco ambiental contiene
más de 69 carcinógenos conocidos y causa asma y/o
bronconeumopatías entre las personas expuestas. El
humo ambiental del tabaco fue considerado por
Kauppinen, en el año 2000, como una de las principa-
les causas de cáncer laboral en Europa, siendo incluido
por la Agencia Internacional de Investigación del
Cáncer entre los cancerígenos demostrados el año
200221. Las recientes normativas que han llevado a
prohibir el consumo de tabaco, en la práctica totalidad
de los centros de trabajo, facilitará sin duda el control
de este gran problema de salud pública22.
Consumo de alcohol y otras drogas
Las bebidas alcohólicas fueron empleadas en la anti-
güedad como medicinas y su consumo está claramente
asociado a comportamientos sociales. No fue hasta el
siglo XX cuando se concretó el término «alcoholismo».
Aunque el consumo moderado de alcohol, equivalente
a un vaso de vino cada dos días, parece reducir la en-
fermedad coronaria, se calcula que en Europa se pro-
ducen 195.000 muertes anuales por los efectos deriva-
dos de su consumo y que 23 millones de europeos son
dependientes de él. Europa es la región del mundo
donde se consume más alcohol y se da más entre los
hombres que entre las mujeres. Los problemas de salud
se ven especialmente entre los jóvenes representando
un 10% de la mortalidad en las mujeres jóvenes y un
25% en los jóvenes varones. Pero a las 17.000 muertes
en Europa por accidentes de tráfico o las 45.000
muertes por cirrosis hepática, entre otros efectos sobre
la salud, se contrarresta el ser una fuente de riqueza
para la zona, por cuanto en Europa se produce el 25%
del alcohol mundial o el 50% del vino, dando empleo
directo a 750.000 trabajadores sólo en su fabricación,
lo que supone una fuente importante de los ingresos
por impuestos23.
El alcoholismo es un fenómeno con repercusión en
las esferas biológica, psíquica y social. En estudios
realizados en España en 2008 se calculó que un 12%
de los trabajadores tenía un consumo con riesgo im-
portante para su salud. El alcoholismo produce una
reducción de las aptitudes para desarrollar su trabajo,
con un aumento de los errores que incrementan el
riesgo de accidente y ponen en peligro tanto al bebedor
como a sus compañeros. Sin embargo, el riesgo de
accidente no es la única repercusión, ya que también
produce un aumento de enfermedades, absentismo,
incapacidad laboral, mal clima laboral, riesgo de
despido y reducción de la productividad sin olvidar las
repercusiones en la esfera familiar. Los programas de
prevención del alcoholismo en las empresas deben
8 Tratado de medicina del trabajo. Introducción a la salud laboral. Aspectos jurídicos y técnicos
contar con la participación de los representantes de los
trabajadores y la colaboración del sistema público
sanitario, con el compromiso del empresario a renun-
ciar a aplicar medidas disciplinarias o a despedir a
cualquier trabajador que acepte incorporarse a los
programas preventivos, que deben mantenerse en el
tiempo.
Condiciones de vida
Dentro del concepto de condiciones de vida podemos
destacar el papel que pueden llegar a jugar los munici-
pios y en este sentido podemos citar la red de «ciudades
saludables» que fue inspirada por la OMS con el obje-
tivo de aplicar los conceptos iniciados en la Carta de
Ottawa para la promoción de la salud de 1986. Las
políticas municipales condicionan muchos de los deter-
minantes de salud como la facilidad de acceso a una
vivienda digna, la contaminación ambiental, el desa-
rrollo de parques y lugares de ocio donde realizar
prácticas recreativas o de ejercicio, el transporte pú-
blico, y la disponibilidad de carriles para las bicicletas
o espacios libres de ruido, entre otros. La Red Españo-
la de Ciudades Saludables fue la primera que se creó
en Europa, el año 1986, cubriendo el año 2010 al 40%
de los municipios con un total de 152 municipios es-
pañoles. La última declaración de ciudades saludables
se firmó en Zagreb el año 200824. En el capítulo 31 se
aborda de manera expresa el concepto de «empresa
saludable», donde la promoción de la salud es un ob-
jetivo prioritario.
El año 2010 la OMS celebró una reunión interna-
cional en Adelaida (Australia) que elaboró un informe
final donde se pretende concienciar a los líderes de los
gobiernos locales, regionales e internacionales de que
todos los sectores incluyen la salud y el bienestar, y que
deben tener en cuenta que la salud significa un gobier-
no eficaz y que un gobierno más eficaz significa una
mejora de la salud 25.
Transporte
El sistema de transporte que se utilice es otro determi-
nante de la salud. El caminar, el uso de bicicletas o del
transporte público son prácticas que promocionan la
salud porque proporcionan ejercicio físico, reducen los
accidentes de tráfico, incrementan el contacto social y
reducen la contaminación atmosférica y el estrés al no
utilizar el coche particular en los desplazamientos entre
el domicilio y el trabajo. Así, los accidentes in itinere
se ven claramente influenciados por el uso del coche
particular o los medios anteriormente comentados
(caminar, bicicleta y transporte público). Fomentar
prácticas saludables con relación al transporte en las
empresas mejora la calidad de vida de los trabajadores
y su rendimiento profesional, además de reducir los
accidentes.
Educación
El nivel educativo está asociado con el nivel de salud y
así se ha comprobado que a mayor nivel educativo nos
encontramos mayores niveles de salud. El nivel educa-
tivo nos facilita obtener otros prerrequisitos de salud
como un buen trabajo, una alimentación suficiente y
sana, disponer de coche con medidas de seguridad
adecuadas o una vivienda de calidad. La formación
adecuada es el mejor medio para conseguir un puesto
de trabajo dado y es bien conocido que el desempleo
está asociado a bajos niveles de formación.
La formación que recibe el trabajador para identifi-
car y saber controlar los riesgos en el trabajo va a
condicionar su nivel de salud (determinante de salud).
La formación que deben recibir todos los trabajadores
al inicio de la actividad y, posteriormente, mediante
una formación continua que le permita disponer de una
actualización de dicha información, no sólo es un dere-
cho del trabajador y una obligación del empresario sino
que hay que ser conscientes de que ésta debe ser de la
suficiente calidad para permitir al trabajador identificar
los riesgos y controlarlos. La incorporación de la cul-
tura preventiva en los distintos niveles educativos
(primaria hasta universitarios) facilitará que el traba-
jador asuma dichos principios en su comportamiento
habitual no teniendo que modificarlos en la edad
adulta, por la dificultad que esto último conllevaría.
Sistema sanitario
Durante mucho tiempo se ha creído que para aumentar
nuestro nivel de salud era necesario aumentar los recur-
sos destinados a sanidad o, lo que es lo mismo, potenciar
nuestro sistema sanitario. Hemos visto cómo la existen-
cia de un sistema de transporte público o una política
de vivienda adecuada tienen gran trascendencia en
nuestra salud, por actuar en dichos determinantes y, por
ello, es evidente la necesidad de incorporar el concepto
de salud en todas las políticas que se realicen en el
ámbito local, estatal o internacional. Pero el sistema
sanitario, en sí mismo, es un determinante de nuestra
salud y probablemente no valoremos en su justa medi-
da las ventajas de disponer de un sistema sanitario
público y universal, circunstancia que añoran la mayo-
ría de los ciudadanos del mundo que carecen de él.
Son muchos los estudios que valoran los efectos en
la salud de los ciudadanos que no disponen de una
atención sanitaria accesible y gratuita, cosa que no
ocurre en nuestro país por el sistema sanitario del que
disponemos. En la mayoría de los países de la Unión

Europea nos centramos en investigar la eficiencia de
los recursos disponibles y es todavía un reto nivelar los
recursos destinados a atención primaria y a actividades
preventivas o de promoción de la salud, frente a los que
se destinan a la atención especializada u hospitalaria.
Todos los documentos de las organizaciones interna-
cionales coinciden en que dedicamos demasiados re-
cursos a diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas
frente a lo que nos gastamos en prevenir las enferme-
dades que producen dichas patologías. Es un tema de
visibilidad social y política que lleva a los ciudadanos
a demandar más hospitales o pruebas diagnósticas
sofisticadas frente a medidas que ayuden a actuar sobre
otros determinantes de salud y que serían más eficien-
tes desde la perspectiva de salud pública, pero no renta-
bles electoralmente a corto plazo.
Condiciones socioeconómicas
y culturales
Los determinantes de salud están influenciados por
factores sociales, económicos, culturales y medioam-
bientales, aparte de la capacidad individual de decisión
que tenemos, pero esta capacidad está claramente in-
fluenciada por los anteriores.
Determinantes sociales
Los determinantes sociales de la salud son las condi-
ciones en las que las personas nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen, incluyendo el sistema sanitario.
Estas circunstancias se modifican por la forma en que
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se distribuyen las riquezas, el poder y los recursos,
tanto en los ámbitos nacional como local, que asimismo
son influenciados por las políticas elegidas. Los deter-
minantes sociales de la salud son ampliamente respon-
sables de las desigualdades de salud y de las diferencias
evitables en el nivel de salud existente dentro de un
mismo país y entre éstos.
En respuesta a la creciente preocupación sobre la
persistencia de estas desigualdades y su aumento, la
OMS pidió un informe a un grupo de expertos de
la Universidad de Londres, quienes resumieron las
evidencias científicas sobre los determinantes sociales
en 10, como puede verse en la tabla 1-1. Posteriormen-
te se creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud con el objetivo de realizar propuestas que
ayudaran a reducir estas desigualdades. El informe final
de la Comisión (2008), contenía tres recomendaciones
generales: a) mejorar las condiciones de la vida diaria;
b) luchar contra la distribución desigual del poder, di-
nero y recursos, y c) medir y entender el problema y
evaluar el impacto de la acción. La Comisión, en un
informe del año 2009, recordando la propuesta de
CAPÍTULO 1 Determinantes de salud 9
TA BLA 1-1 Evidencias científicas sobre
los determinantes sociales
de la salud
Gradiente social Las clases sociales más bajas son más
propensas a enfermar
Estrés Circunstancias estresoras producen
ansiedad, que sean incapaces de
afrontarlas y ello daña la salud y
produce muertes prematuras
Primeros La salud y la educación en los primeros
momentos momentos de la vida (incluido embarazo)
de la vida son claves para la salud adulta
Exclusión social La vida se acorta cuando se vive sin
recursos materiales o sociales mínimos
Trabajo El estrés laboral incrementa el riesgo de
enfermar y las personas que pueden
ejercer un control sobre su trabajo tienen
mejor salud
Desempleo La seguridad en el empleo aumenta la
salud, el bienestar y la satisfacción con
el trabajo
Apoyo social La amistad, las buenas relaciones sociales y
la pertenencia a redes sociales mejoran la
salud familiar, laboral y en la comunidad
Adicciones Los individuos acceden al alcohol y otras
drogas y sufren por ello, pero esto está
muy influenciado por los factores
sociales que le rodean
Alimentación El mercado de los alimentos es global y, por
ello, la disponibilidad de alimentos sanos
es un asunto político
Transporte El transporte sano implica un menor uso de
los vehículos privados y más tiempo
caminando, usando bicicletas o medios
de transporte públicos
(Fuente: Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health. The solid
facts. 2nd ed. Copenhagen: World Health Organization; 2003.)
Salud para Todos el Año 2000, en la que se ponía fecha
para conseguir el objetivo de alcanzar la salud de forma
generalizada, pidieron que se subsanaran las desigual-
dades en salud en una generación26.
Como indican Wilkinson y Marmot, como ser social,
no basta con buenas condiciones materiales sino que a
partir de la primera infancia necesitamos sentirnos
valorados y apreciados. Necesitamos amigos, necesita-
mos sociedades más sociables, necesitamos sentirnos
útiles, y que podemos ejercer un grado importante de
control sobre el trabajo que realizamos. Sin estos re-
quisitos nos volvemos más propensos a la depresión,
al consumo de drogas, a la ansiedad, la hostilidad y
sentimientos de desesperanza, que influyen directamen-
te en la salud física. Hay momentos de transición crí-
ticos en la vida donde se producen cambios emociona-
les y materiales: infantil y primaria, paso de la educación
primaria a secundaria, primer trabajo, abandono del