Anda di halaman 1dari 19

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Refleksi Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN 20 April 2019


UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU

GANGGUAN INSOMNIA PRIMER

Disusun Oleh:

Dwi Indah Chandrasari


(14 18 777 14 298)

Pembimbing :
dr. Dewi Suriany A, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dwi Indah Chandrasari

No. Stambuk : 14 18 777 14 298

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Alkhairaat

Judul Laporan Kasus : Gangguan Insomnia Primer

Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD UNDATA PALU

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu

Palu, 18 April 2019


Pembimbing

dr. Dewi Suriany, Sp. KJ


REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Desa Loli Dondo Donggala

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 16 April 2019

Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Undata Palu

II. SKENARIO

Seorang pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke poli jiwa RSUD

Undata Palu pada tanggal 16 April 2019 untuk mengambil obat. Pasien

sudah berobat di bagian jiwa dari tahun 2017. Pasien datang dengan

keluhan sulit tidur yang dirasakan sejak ± 3 tahun yang lalu. Pasien

mengatakan kesulitan dalam memulai tidur dan sering terbangun pada

malam hari hingga pagi hari. Pasien sudah mencoba untuk memejamkan

mata, namun tetap saja tidak bias tertidur lelap. Keluhan ini dirasakan
pasien hamper setiap hari. Pasien mengatakan, bila tidak bias tidur, pasien

merasa jantung berdebar-debar, rasa seperti ingin mati, sesak nafas, dan

nyeri dada yang berpindah-pindah. Pada siang hari , pasien terkadang

merasakan cepat lelah, mengantuk, mudah marah dan tidak focus dalam

pekerjaannya. Pasien merasa bahwa keluhan sulit tidur yang dirasakannya

karena dipengaruhi oleh banyaknya pikiran pasien. Masalah yang paling

menjadi beban pikiran pasien yaitu masalah pekerjaan, karena pasien

bekerja dibawah pengawasan, yang mana pasien setiap saat harus

membuat atau memberikan hasil pekerjaan dan membuat argumentasi

yang dapat membenarkan hasil pekerjaannya. Dan juga pasien selalu

memikirkan kesehatan anak bungsunya yang rentan sakit. Serta semua

urusan pekerjaan rumah tangga dibebankan kepada pasien karena pasien

tidak ingin memberikan beban berlebihan kepada istrinya yang juga harus

mengajar di sekolah karena bisa membuat istrinya menjadi lelah dan sakit,

dan hal itu dapat membuat pasien menjadi lebih sakit lagi. Sebelumnya

pasien pernah mencoba untuk putus obat selama 3 hari, namun hal itu

malah memicu keluhan lain seperti tekanan darah tinggi dan asam lambung

pasien menjadi naik, sehingga pasien memutuskan untuk tetap berobat.

III. EMOSI YANG TERLIBAT

Kasus ini menarik untuk dibahas karena keluhan yang dialami oleh

pasien, yaitu sulit tidur yang disertai jantung berdebar-debar, merasa takut,

sesak napas, lemas, dan nyeri dada yang dirasakan berpindah-pindah.


Gejala-gejala ini dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Di mana dalam

perjalanan kasus ini, menarik untuk dibahas karena pasien sebelumnya

sudah pernah menjalani pengobatan namun belum ada perbaikan,

sehingga perlu digali lebih lanjut mengenai kehidupan pasien.

Kasus ini menarik untuk dibahas karena hal-hal berikut.

1. Apakah sesungguhnya pasien menderita gangguan tidur ?

2. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?

3. Mengapa tidak dapat didiagnosis dengan diagnosis banding

tersebut?

4. Bagaimana evaluasi multiaksial pada kasus ini?

5. Apa melatarbelakangi pasien mengalami diagnosis gangguan

insomnia primer?

6. Bagaimana terapi yang diberikan pada pasien ini?

IV. EVALUASI

1. Pengalaman Baik

Pengalaman baik yang didapatkan adalah pasien sangat kooperatif

dan sangat komunikatif saat diwawancarai, pasien menceritakan

semua keluhan yang dialaminya sejak dulu sampai dengan sekarang.

2. Pengalaman Buruk

Pasien masih mengeluhkan kesulitan tidur malam yang mengganggu

keseharian pasien di siang hari dan sudah menjalani pengobatan

namun belum ada perbaikan.


V. ANALISIS

Berdasarkan deskripsi kasus diatas, kasus ini merupakan pasien

dengan diagnosis gangguan tidur

Gangguan tiduratau Insomnia merupakan gangguan tidur yang

paling sering ditemukan. Setiap tahun diperkirakan 20-50% orang

dewasa melaporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17%

mengalami gangguan tidur yng serius. Prevalensi ggguan tidur pada

lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67%.

Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas yang

signifikan. Ada beberapa dampak serius gangguan tidur misalnya

mengantuk berlebihan pada siang hari, gangguan atensi dan memori,

mood depresi, sering terjatuh, penggunaan hipnotik yang tidak

semestinya, dan penurunan kualitas hidup. Angk kematian,

Berdasarkan revisi edisi (DSM-IV-TR) menggolongkan gangguan

tidur berdasarkan kriteria diagnosa dan dugaan etiologinya gangguan

tidur dibagi menjadi gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat

gangguan mental lain, ganggun tidur akibat gangguan medik umum,

KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR

1. Gangguan Tidur Primer

Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan

disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau

zat. Gangguan tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan parasomnia.
Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah, kualitas dan

waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan perilaku tidur atau

peristiwa fisiologis yang dikaitkan dengan tidur, stadium tidur tertentu

atau perpindahan tidur bangun.

Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia primer,

narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan,

gangguan ritmik sirkardian tidur, dan disomnia yang tidak dapat

diklasifikasikan.

Parasomnia terdiri dari gangguan mimpi buruk, gangguan

teror tidur, berjalan saat tidur dan parasomnia yang tidak dapat

diklasifikasikan.

2. Gangguan Tidur Terkait Gangguan Mental Lain

Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu

terdapatnya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang

diakibatkan oleh gangguan mental lain (sering karena gangguan

mood) tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai

gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan bahwa mekanisme patologik

yang mendasari gangguan mental juga mempengaruhi terjadinya

gangguan tidur-bangun. Gangguan ini terdiri dari insomnia yang

terkait aksis I atau II dan hipersomnia yang terkait aksis I atau II.

3. Gangguan Tidur Akibat Kondisi Medik Umum


Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya keluhan

gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh pengruh

fisiologik langsung kondisi medik umum terhadap siklus tidur-

bangun. Hamper setiap keadaan medis yang disertai ras nyeri dan

tidak nyaman dapat menimbulkan insomniabeberapa keadan

disertai insomnia dan bahkan rasa nyeri dan tidak nyaan tidak khas

muncul, keadaan keadaan ini mencakup neoplasme, lesi vaskuler

dan keadaan degeneratifserta traumatic

Sebagian besar pasien dengan paska trauma kepala sering

mengeluh gangguan tidur. Jarak waktu antara trauma kepala dengan

timbulnya keluhan gangguan tidur setelah 2-3 tahun kemudian. Pada

gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan

peningkatan sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa

fase koma (trauma kepala) sangat berperan dalam penentuan

kelainan tidur. Pada penelitian terakhir menunjukkan pasien tampak

selalu mengantuk berlebih sepanjang hari tanpa diikuti oleh fase

onset REM. Penanganan dengan proses program rehabilitasi seperti

sleep hygine.

Sakit kepala cluster terkait tidur adalah sakit kepala unilateral

berat yang sering timbul saat tidur dan ditandai dengan pola

serangan on-off. Hemikrania paroksismal kronik adalah sakit kepala

unilateral sejenis yang terjadi setiap hari dengan onset yang lebih

sering tetapi hanya berlangsung singkat dan tanpa distribusi tidur


yang lebih besar. Kedua tipe sakit kepala vaskuler tersebut

merupakan contoh keadaan yang diperberat oleh tidur dan muncul

sehubungan dengan periode tidur rem; hemikrania paroksismal

sebenarnya adalah tidur rem yang terkunci.

DIAGNOSIS

Kriteria DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder) Gangguan Insomnia Primer

A. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau

mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama

sekurangnya satu bulan.

B. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai)

menyebabkan penderitaan yang bermakana secara klinis atau

gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan

narkolepsi,gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur

irama sirkadian,atau parasomnia.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan

mental lain (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan

umum, delirium).

E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya,obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi

medis umum.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I

1. Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna

dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, rasa

berdebar-debar, sesak napas, lemas, dan nyeri dada menimbulkan

(disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya waktu senggang dan

pekerjaan dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa

2. Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu

tidak terdapat halusinasi, waham dan ilusi sehingga pasien didiagnosa

Sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.

3. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan status internus, tidak ditemukan

adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum dan

menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan

gangguan jiwa yang diderita pasien ini. Sehingga gangguan mental

organik dapat disingkirkan dan dapat didiagnosis sebagai Gangguan

Jiwa Non Psikotik Non Organik

4. Berdasarkan deskripsi di atas, pasien didiagnosis secara umum

sebagai gangguan tidur sebab ditemukan beberapa gejala, seperti

kesulitan memulai dan mempertahankan tidur, keadaan ini dialami

hamper setiap hari, dan sudah berlangsung selama 3 tahun. Sehingga,

sesuai untuk kriteria diagnosis Gangguan Tidur menurut Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorder (DSM IV-TR)


5. Berdasarkan gambaran kasus di atas, pada pasien ini mengalami

gangguan tidur dimana pasien kesulitan memulai dan mempertahankan

tidur, serta kualitas tidur yang buruk. Kesulitan tidur yang dirasakan

pasien bukan disebabkan akibat adanya trauma, ataupun penggunaan

zat. Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder

(DSM IV-TR), pasien dapat dikategorikan sebagai gangguan Insomnia

Primer.

AXIS II

Pasien merupakan orang yang ramah, mudah bergaul, dan memiliki

banyak teman sehingga pasien dapat diarahkan sebagai ciri

kepribadian yang tidak khas.

AXIS III

Berdasarkan deskripsi kasus di atas, ditemukan adanya riwayat

kejang (-), trauma capitis (-), infeksi otak (-), penggunaan zat (-).

AXIS IV

Stressor psikososial yang dialami oleh pasien adalah tekanan masalah

pekerjaan dan kesehatan anak bungsunya

AXIS V

GAF (Global Assessment of Functioning) scele yang sesuai untuk

pasien ini, yaitu 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, dan secara umum masih baik).


DIAGNOSA BANDING

1. Diambil diagnosa banding gangguan tidur akibat gangguan medis

umum karena memenuhi terjadinya hendaya fungsi sosial, pekerjaan

dan onset keluhan mencapai 1 bulan dan disertai adanya kelainan

medis umum yang mendasari atau mempengaruhi kualitas tidur,

2. Diagnosa banding gangguan tidur akibat gangguan jiwa lain

keadaan pasca stroke karena memenuhi terjadinya hendaya fungsi

sosial. Pada pasien ini lebih mendominasi serta telah terpenuhi kriteria

gangguan tidur akibat gangguan jiwa lain seperti gangguan kepribadian

dan gangguan mood, sehingga diagnosis gangguan tidur akibat

keadaan medis umum dapat disingkirkan

3. Diagnosa banding gangguan tidur yang dicetuskan zat campuran,

Pada pasien ini lebih mendominasi serta telah terpenuhi kriteria

gangguan tidur yang dicetus zat seperti menjadi pengguna zat atau

penghentian putus zat.

Berdasarkan aspek biologis, didapatkan

Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani

dan kelelahan mental. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang

dan akan kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk

menyelesaikan persoalan yang dihadapi. Semua makhluk hidup

mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam

siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai
irama sirkadian. Pusat kontrol irama sirkadian terletak pada bagian ventral

anterior hypothalamus. Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan

kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulo

oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat

yang menghilangkan sinkronisasi/desinkronisasi terdapat pada bagian

rostral medulo oblogata disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal

state.

Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:

a. Tipe rapid eye movement (REM)

b. Tipe non rapid eye movement (NREM)

Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium,

lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan

REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru

lahir total tidur 16-20 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian

menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5

jam/hari pada orang dewasa.

Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu:

a. Tidur stadium satu.

Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase

ini didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan

tampak gerakan bola mata kekanan dan kekiri. Fase ini hanya

berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali dibangunkan. Gambaran


EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan

kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah.

b. Tidur stadium dua

Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot

masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama.

Gambaran EEG terdiri dari gelombang theta simetris. Terlihat ada

gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan komplek k.

c. Tidur stadium tiga

Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG

terdapat lebih banyak gelombang delta simetris antara 25%-50%

serta tampak gelombang sleep spindle.

d. Tidur stadium empat

Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan.

Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta sampai 50%

tampak gelombang sleep spindle.

Fase tidur NREM, ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100

menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REMjam pertama

prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih insten dan panjang

saat menjelang pagi atau bangun. Pola tidur REM ditandai adanya gerakan

bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, apabila dibangunkan

hampir semua organ akan dapat menceritakan mimpinya, denyut nadi

bertambah dan pada laki-laki terjadi ereksi penis, tonus otot menunjukkan

relaksasi yang dalam.


Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti

periode neonatal bahwa tidur rem mewakili 50% dari waktu total tidur.

Periode neonatal ini pada EEG-nya masuk ke fase REM tanpa melalui

stadium 1 sampai 4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga persentasi

total tidur REM berkurang sampai 40% hal ini sesuai dengan kematangan

sel-sel otak, kemudian akan masuk keperiode awal tidur yang didahului oleh

fase NREM kemudian fase REM pada dewasa muda dengan distribusi fase

tidur sebagai berikut:

a. NREM 75% yaitu :

( stadium 1: 5%; stadium 2 : 45%; stadium 3 : 12%; stadium 4 : 13%)

b. REM 25 %.

Peranan neurotransmiter

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim aras

(ascending reticulary activity system). Bila aktifitas aras ini meningkat orang

tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas aras menurun, orang tersebut akan

dalam keadaan tidur. Aktifitas aras ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas

neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik,

histaminergik.

a. Sistem serotonergik

Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma

asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan,

maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan


menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila serotonin dari

tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak

bisa tidur/jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak

sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang

otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus

raphe dorsalis dengan tidur rem.

b. Sistem adrenergik

Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin

terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel

neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau

hilangnya rem tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan

aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang

jelas pada tidur rem dan peningkatan keadaan jaga.

c. Sistem kholinergik

Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian

prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur rem.

Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran eeg

seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral

yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang

depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur rem. Pada obat

antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran

kholinergik dari lokus sereleus maka tamapak gangguan pada fase

awal dan penurunan REM.


d. Sistem histaminergik

Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur

e. Sistem hormon

Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh

beberapa hormon seperti acth, gh, tsh, dan lh. Hormon hormon ini

masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary

anterior melalui hipotalamus pathway. Sistem ini secara teratur

mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin,

serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

PENATALAKSANAAN

1. Rencana Terapi

a. Farmakoterapi

 Golongan benzodiazepine, yaitu Alprazolam 2 x 0,25 – 0,5

mg/hari

b. Psikososial

1) Hygine tidur :

a. Tidur dan bangun di waktu yang sama setiap hari

b. Menghidari mengkonsumsi zat bersifat stimulant sebelum

tidur

c. Membuat rutinitas sebelum tidur yang membuat rileks

d. Membuat suasana kamar yang mendukung anda untuk tidur


Teknik deconditioning mungkin berguna, pasien diminta

menggunakan tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan untuk

hal lain, jika mereka tidak tertidur setelah 5 menit berada di atas

tempat tidur, mereka diminta segera bangun dan melakukan hal

lain. Kadang-kadang berganti tempat tidur atau ruangan lain

berguna untuk pasien ini. Ketika ketegangan somatisasi atau

ketegangan otot tampak jelas, kaset relaksasi, meditasi

transcendental, dan mempraktikkannya dapat membuat pasien

merasa lebih tenang.

I. KESIMPULAN

1. Berdasarkan kasus diatas dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami gangguan insomnia primer

2. Pengobatan yang diberikan yaitu obat anti cemas golongan

benzodiazepam yaitu Alprazolam 2 x 0,25 – 0,5 mg/hari


DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, S.D., Hadisukanto, G. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Badan penerbit

FKUI, Jakarta.

2. Maslim. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan

Ringkas dari PPDGJ- III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

3. Maslim. R. 2014. Buku Saku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

(Psychotropic Medication). Ed. IV. FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

4. Sadock, B.J., Sadock, V.A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri

Klinis. Ed. 2. ECG. Jakarta.